Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: Family Medical Center
Nama
NIM
Dr. Pembimbing/ Penguji

: Flavianus R.L. Wayan


: 112015022
: dr Yvone Martinha, Sp,A

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FA
Tempat/ tanggal lahir : 22 Juli 2013
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : anak

Jenis kelamin : Laki-laki


Umur : 2,2 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Sentul Ds.Leiwutung
RT/RW 03/01 Bogor

kandung
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu pasien, tanggal 29 Septemer Jam 19.30 WIB
Keluhan Utama
Mencret sejak 1 hari yang lalu SMRS
Keluhan Tambahan
Mual (+), Muntah (+), Panas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak laki-laki usia 2 tahun datang ke IGD RS Family Medical Center, dengan keluhan BAB
cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB lebih dari 5 kali dalam sehari dengan konsistensi
cair, berbusa tanpa disertai lendir, ampas dan darah. Volume BAB cair pasien kira-kira setengah gelas
air mineral kemasan. Nafsu makan dan minum pasien tidak bermasalah tetapi setiap kali makan dan
minum anak langsung mual dan muntah. Muntah berisi makanan yang baru di makan pasien tanpa
disertai darah. Ibu pasien mengaku sudah memberikan obat anti muntah domperidon tetapi tidak ada
perbaikan. BAB cair juga disertai demam. Demam dirasakan menetap tetapi tidak terlalu tinggi
sehingga pasien tidak diberikan obat penurun panas.
Ibu pasien mengaku, anak mengkonsumsi makanan dan minuman seperti biasanya tetapi dua hari yang
lalu, pasien mengkonsumsi jajanan es. Riwayat alergi pada anak disangkal ibu pasien. Pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya, ibu pasien mengaku di lingkuangan sekitar tempat tinggal tidak ada yang
menderita sakit yang sama.
1

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Tempat lahir
Ditolong oleh
Persalinan
Usia Kandungan
BB Lahir
Komplikasi

: Rumah Bersalin
: Bidan
: Normal
: Normal
: 2.900 gram
: Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
(+) BCG
(+) DPT, 3 kali
(+) Hep. B, 3 kali
(+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

Panjang Badan Lahir : 49 cm

(+) Polio, 4 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History)


Susu

: ASI sampai umur 6 bulan, setelah itu dilanjutkan dengan susu formula

Makanan padat

: dimulai umur 6 bulan (biskuit bayi, bubur)

Makanan sekarang

: Makanan Keluarga

Nafsu makan

: baik

Variasi

: beragam

Frekuensi

: 3 kali / hari

Jumlah

: cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)


Menurut pengakuan ibu pasien dan pengamatan pemeriksa, pasien sudah mampu berjalan dan berlari
sendiri dengan baik, mampu menaiki anak tangga, mampu mengkombinasikan kata-kata dan menjadi
kalimat, mampu memakai pakaian sendiri serta makan sendiri menggunakan sendok. Tumbuh
kembang anak sesuai dengan usia berdasarkan Denver chart II

Riwayat Penyakit Dahulu


( -) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) Alergi lainnya

( - )Asma

(- ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - )Diare akut

(-) Diare kronis

( - ) Amoebiasis

( - )Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - )Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - )Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( -)Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - )Operasi

( - )Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

( - )Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga


3

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan
-

Silsilah Keluarga :

: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-Personal History):


Pasien memiliki riwayat sosial personal baik. Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang tuanya. Di
rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari juga dapat masuk ke
dalam rumah. Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih dirumah berasal dari PAM. Pasien
tinggal di lingkungan perumahan ,sampah dibuang pada tempatnya dan lokasi perumahan tidak
banyak asap dan tidak berdebu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam (+) Demam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(- ) Trauma

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Sakit kepala
4

Mata
(-) Merah

(-)Nyeri

(-) Sekret

(-)Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret
Hidung
(-)Rhinonorhea
(-)Nyeri
(-)Sekret
(-)Trauma

(-)Tersumbat
(-)Gangguan penciuman
(-)Epistaksis
(-)Benda asing/foreign body

Mulut
(-)Bibir
(-)Gusi

(-)Lidah
(-)Mukosa

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(-)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru)
(-)Sesak napas (-)Mengi
(-)Batuk
(-)Batuk darah
(-)Nyeri dada
(-)Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(+)Mual
(+)Diare
(-)Nyeri epigastrium
(-)Tinja berdarah
(-)Benjolan

(+)Muntah
(-)Konstipasi
(-)Nyeri kolik
(-)Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat Kelamin


(-)Disuria
(-)Enuresi(mengompol)

(-)Hematuria

Saraf dan otot


(-)Riwayat Trauma

(-)Nyeri

(-)Bengkak
5

Ekstremitas
(-)Bengkak
(-)Nyeri

(-)Deformitas
(-)Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata
Berat badan tertinggi
Berat badan sekarang

: 17 kg
: 18 kg
: turun menjadi 16 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Pasein tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tidak
rewel, tidak haus
Tanda-tanda vital :

T : 37,80 C

RR : 22x/menitHR: 110x/menit

TD:

Tidak diketahui
Anthropometrics :TB : 80 cm (< persentile 5)
BB: 16 Kg (< persentil 5)
BB/U = 0 SD- 2SD (gizi baik)
TB/U= < -3 SD (pendek)
BB/TB = 0-1 (gizi baik)
Lingkar kepala = 50 cm (normal)
Kulit
Kepala

: Teraba hangat, turgor kulit normal, tidak ada ruam


: Normocephali, warna rambut hitam, ubun-ubun tidak cekung, Ubun ubun
besar normal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak
Cekung, air mata (+)
Telinga
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif
Hidung
: Tidak terdapat septum deviasi , tidak terdapat sekret di lubang hidung
Tenggorokan : T1-T1 simetris, tidak hiperemis
Leher
: KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut tidak tampak kelainan, pertumbuhan gigi normal sesuai usia, tidak
terdapat caries dentis, bibir tidak kering
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung:

:
: simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
: tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri , vokal fremitus normal
: Suara nafas vesikuler, ada wheezing dan tidak ada ronchi

Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat


6

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limpa
Ginjal

: datar, tidak terlihat adanya lesi


: tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal
: timpani di seluruh lapang perut.
: bising usus normoperistaltik
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: ballottement negatif

Alat kelamin : Tidak dilakukan


Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Eutrophy
Sendi : Normal
Kekuatan :
5/5

5/5

5/5

5/5

Edema :

_
_

Sensori :

Sianosis :

_
-

_
-

Akral tangan: hangat , nadi 110x/menit , capillary refill time <2 detik
Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasi tempat, waktu, orang

: Compos Mentis
:: Dalam batas normal

Refleks
Kanan
1.Refleks Tendon
a. Bisep

Kiri
(+)

(+)
7

b. KPR
c. APR
d. Triceps
2. Reflek primitive

(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(+)
(-)

3.Refleks patologis:

(-)

(-)

LABORATORIUM
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin

: 12,7 g/dl

Leukosit

: 12.200 sel/uL

Hematokrit

: 34,5 %

Trombosit

: 461.000 uL

Kimia Klinik
Elektrolit:
Natrium

: 139 mmol

Kalium

: 3,5

Clorida

: 103

Pemerisaan Feses : belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Pasien bayi laki-laki usia 2 tahun 2 bulan diantar ibunya ke IGD RS. Family Medical Center
Sentul dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang SMRS. BAB lebih dari 5 kali dalam sehari dengan
konsistensi cair, berbusa tanpa lendir, ampas dan darah. Volume BAB cair anak kurang lebih setengah
gelas air minum kemasan. Makan dan minum anak tidak bermasalah tetapi selalu mual dan muntah
setiap kali makan dan minum. Muntah berisi makanan tanpa disertai darah. Pasien sudah diberi obat
anti muntah domperidon oleh ibunya tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluh demam sejak
pagi tanpa disertai menggigil, menetap dan suhu yang tidak terlalu tinggi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu
tubuh febris pernapasan dalam batas nirmal, nadi dalam batas normal, mata tidak cekung, air mata
8

positif, thoraks dalam, abdomen supel, turgor kembali cepat, akral hangat. Pemeriksaan penunjang di
dapatkan pemeriksaan darah hemoglobin normal, leukosit normal, hematocrit normal, trombositosis.
Pemeriksaan elektrolit natrium, kalium, dan clorida dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut tanpa dehidrasi e.c. kholera
Dasar diagnosis deferensial: mencret lebih dari 5 kali sehari, dengan konsistensi cair dan berbusa
seperti air cucian beras, disertai mual dan muntah, serta demam yang tidak terlalu tinggi, air mata (+),
turgor kulit kembali cepat.
DIAGNOSIS BANDING
1. Intoksikasi Makanan
Dasar diagnosis : BAB cair lebih dari 5 x sehati dengan konsistensi cair disertai mual muntah

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Ranitidin 2 x 10 mg I.V
Ondansentron 3 x 1 mg I.V
L bio 2 x 1 sachet
Zinc tab 1x20 mg
Paracetamol 125 mg/5 ml; 1 x 5 ml (1 sendok takar)
Non medikamentosa:
Terapi rehidrasi untuk pencegahan: Ringer laktat 500 ml 20 TPM/K
Nutrisi: Diet lunak dengan rendah serat sedikit demi sedikit, hentikan bila muntah dan coba beberapa
saat kemudian.
Edukasi :
1. Meminta orangtua untuk menjaga kebersihan makan dan minuman yang di konsumsi, tidak
jajan sembarangan.
2. Meminta ibu untuk rajin memberikan minuman untuk anak. Menghindari untuk mengkonsumsi
minuman berwarna seperti syrup, susu.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
H2TL (Hb,Ht,Trombosit, Leukosit)
9

Pemeriksaan Kultur Tinja


Prognosis :
ad vitam
: dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

10