Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FA
Tempat/ tanggal lahir : 22 Juli 2013
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : anak
kandung
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu pasien, tanggal 29 Septemer Jam 19.30 WIB
Keluhan Utama
Mencret sejak 1 hari yang lalu SMRS
Keluhan Tambahan
Mual (+), Muntah (+), Panas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak laki-laki usia 2 tahun datang ke IGD RS Family Medical Center, dengan keluhan BAB
cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB lebih dari 5 kali dalam sehari dengan konsistensi
cair, berbusa tanpa disertai lendir, ampas dan darah. Volume BAB cair pasien kira-kira setengah gelas
air mineral kemasan. Nafsu makan dan minum pasien tidak bermasalah tetapi setiap kali makan dan
minum anak langsung mual dan muntah. Muntah berisi makanan yang baru di makan pasien tanpa
disertai darah. Ibu pasien mengaku sudah memberikan obat anti muntah domperidon tetapi tidak ada
perbaikan. BAB cair juga disertai demam. Demam dirasakan menetap tetapi tidak terlalu tinggi
sehingga pasien tidak diberikan obat penurun panas.
Ibu pasien mengaku, anak mengkonsumsi makanan dan minuman seperti biasanya tetapi dua hari yang
lalu, pasien mengkonsumsi jajanan es. Riwayat alergi pada anak disangkal ibu pasien. Pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya, ibu pasien mengaku di lingkuangan sekitar tempat tinggal tidak ada yang
menderita sakit yang sama.
1
: Rumah Bersalin
: Bidan
: Normal
: Normal
: 2.900 gram
: Tidak ada
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG
(+) DPT, 3 kali
(+) Hep. B, 3 kali
(+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.
: ASI sampai umur 6 bulan, setelah itu dilanjutkan dengan susu formula
Makanan padat
Makanan sekarang
: Makanan Keluarga
Nafsu makan
: baik
Variasi
: beragam
Frekuensi
: 3 kali / hari
Jumlah
: cukup
( - ) Meningoencephalitis
( - ) Kejang demam
( - )Tuberkulosis
( - ) Penumonia
( - ) Alergi lainnya
( - )Asma
(- ) Alergic rhinitis
( - ) Gastritis
( - )Diare akut
( - ) Amoebiasis
( - )Disentri
( - ) Kolera
( - ) Difteri
( - )Tifus abdominalis
( - ) DHF
( - ) Polio
( - )Cacar air
( - ) Campak
( - )Batuk rejan
( - ) Tetanus
( - ) ISK
( - )Operasi
( - )Glomerulonephritis
( - ) Sindroma nefrotik
( - )Alergi
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy
Ya
Tidak
Hubungan
-
Silsilah Keluarga :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit
( - ) Sakit kepala
4
Mata
(-) Merah
(-)Nyeri
(-) Sekret
(-)Kuning/ikterus
(-) Trauma
(-)Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( -) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
Hidung
(-)Rhinonorhea
(-)Nyeri
(-)Sekret
(-)Trauma
(-)Tersumbat
(-)Gangguan penciuman
(-)Epistaksis
(-)Benda asing/foreign body
Mulut
(-)Bibir
(-)Gusi
(-)Lidah
(-)Mukosa
Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan
(-)Perubahan suara
Leher
(-)Benjolan
(-)Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru)
(-)Sesak napas (-)Mengi
(-)Batuk
(-)Batuk darah
(-)Nyeri dada
(-)Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(+)Mual
(+)Diare
(-)Nyeri epigastrium
(-)Tinja berdarah
(-)Benjolan
(+)Muntah
(-)Konstipasi
(-)Nyeri kolik
(-)Tinja berwarna dempul
(-)Hematuria
(-)Nyeri
(-)Bengkak
5
Ekstremitas
(-)Bengkak
(-)Nyeri
(-)Deformitas
(-)Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata
Berat badan tertinggi
Berat badan sekarang
: 17 kg
: 18 kg
: turun menjadi 16 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Pasein tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tidak
rewel, tidak haus
Tanda-tanda vital :
T : 37,80 C
RR : 22x/menitHR: 110x/menit
TD:
Tidak diketahui
Anthropometrics :TB : 80 cm (< persentile 5)
BB: 16 Kg (< persentil 5)
BB/U = 0 SD- 2SD (gizi baik)
TB/U= < -3 SD (pendek)
BB/TB = 0-1 (gizi baik)
Lingkar kepala = 50 cm (normal)
Kulit
Kepala
:
: simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
: tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri , vokal fremitus normal
: Suara nafas vesikuler, ada wheezing dan tidak ada ronchi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limpa
Ginjal
5/5
5/5
5/5
Edema :
_
_
Sensori :
Sianosis :
_
-
_
-
Akral tangan: hangat , nadi 110x/menit , capillary refill time <2 detik
Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasi tempat, waktu, orang
: Compos Mentis
:: Dalam batas normal
Refleks
Kanan
1.Refleks Tendon
a. Bisep
Kiri
(+)
(+)
7
b. KPR
c. APR
d. Triceps
2. Reflek primitive
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
3.Refleks patologis:
(-)
(-)
LABORATORIUM
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin
: 12,7 g/dl
Leukosit
: 12.200 sel/uL
Hematokrit
: 34,5 %
Trombosit
: 461.000 uL
Kimia Klinik
Elektrolit:
Natrium
: 139 mmol
Kalium
: 3,5
Clorida
: 103
positif, thoraks dalam, abdomen supel, turgor kembali cepat, akral hangat. Pemeriksaan penunjang di
dapatkan pemeriksaan darah hemoglobin normal, leukosit normal, hematocrit normal, trombositosis.
Pemeriksaan elektrolit natrium, kalium, dan clorida dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut tanpa dehidrasi e.c. kholera
Dasar diagnosis deferensial: mencret lebih dari 5 kali sehari, dengan konsistensi cair dan berbusa
seperti air cucian beras, disertai mual dan muntah, serta demam yang tidak terlalu tinggi, air mata (+),
turgor kulit kembali cepat.
DIAGNOSIS BANDING
1. Intoksikasi Makanan
Dasar diagnosis : BAB cair lebih dari 5 x sehati dengan konsistensi cair disertai mual muntah
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Ranitidin 2 x 10 mg I.V
Ondansentron 3 x 1 mg I.V
L bio 2 x 1 sachet
Zinc tab 1x20 mg
Paracetamol 125 mg/5 ml; 1 x 5 ml (1 sendok takar)
Non medikamentosa:
Terapi rehidrasi untuk pencegahan: Ringer laktat 500 ml 20 TPM/K
Nutrisi: Diet lunak dengan rendah serat sedikit demi sedikit, hentikan bila muntah dan coba beberapa
saat kemudian.
Edukasi :
1. Meminta orangtua untuk menjaga kebersihan makan dan minuman yang di konsumsi, tidak
jajan sembarangan.
2. Meminta ibu untuk rajin memberikan minuman untuk anak. Menghindari untuk mengkonsumsi
minuman berwarna seperti syrup, susu.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
H2TL (Hb,Ht,Trombosit, Leukosit)
9
10