1.

Riwayat Keperawatan
Fokus : kemampuan klien memenuhi
kebutuhan O2, fungsi Cardiac & Respirasi.
Funsi Cardiac.
Nyeri, dipsnea, fatique, sirkulasi perifer,
faktor resiko gangguan fungsi jantung,
Riwayat Masa Lalu.
Fungsi Respiratori.
Batuk, sesak nafas, whezing, nyeri,
pencetus/lingkungan, infeksi saluran nafas,
resiko, Obat-obatan.
Riwayat Masa Lalu.

2. Pemeriksaan Fisik.
Pengkajian tingkat pemenuhan O2
jaringan, sistem Jantung & Paru-paru.
Teknik : Inspeksi, palpasi, auskultasi &
perkusi
Inspeksi :

KU & Tingkat kesadaran.

Warna kulit & mukosa.
Kedekuatan sistem sirkulasi.
Pola nafas.
Pergerakan dinding dada.

Inspeksi
Mata.

Konjungtiva pucat (Anemia)

Konjungtiva Cianosis (Hypoxemia)
Konjungtiva pethecheae (emboli lemak / endokarditis
bacterial)

Kulit.

Cianosis perifer akibat Vasolontriksi & penurunan aliran

darah.
Cianosis Umum akibat Hypoksemia.
Penurunan turgor akibat dehidrasi.
Edema akibat Decom(gagal jantung).
Edema perifer akibat penyakit Ginjal.

 Jari & Kuku.

Cianosis akibat penurunan COP / Hypoxia.
Clubing karena hipoxemia kronik.

Mulut & Bibir.

Mukosa sianosis

penurunan O2 (hipoxia)

Vena Leher.
Distensi/bendungan

gagal jantung kanan

Hidung.
Cuping hidung

Dipsnea.

Dada.
Rretraksi (peningkatan kerja nafas, Dipsnea,
Obstruksi jalan nafas)

Injuri dinding dada.

Dada tidak simetris
Pembesaran diameter dada (Emfisema /
COPD).
Paradoxial Breathing (fail Chest)
Akibat trauma dinding dada.
Inspirasi (dada konsentrasi)
Expirasi (dada expansi)
Pola nafas
Eupneahenti nafas
Tachypneafrekuensi nafas yg cepat
Bradypneafrekuensi < 16 x/ menit
Kusmaul nafas dalam
Cheynestokespernafasan periodik
(antara eupnea dan hipereupnea)

Palpasi.
Palpasi dada memberi data :

pergerakan thorax.
Getaran, tactil fremitus (vibrasi pd dada)
Masa / benjolan.

Palpasi extremitas (sirkulasi perifer)

Kualitas nadi perifer(radialis,brachialis)

Suhu kulit.
Capilary Refill Timepd kuku

Perkusi.
Deteksi cairan Abnormal,
udara dalam
paruResonan(dug..dug
) dull/redup, timpani
(dang..dang).
Mengetahui ukuran dan
bentuk jantung secara
kasar.

Auskultasi.
Cardiovascular.
Bunyi S1 (lub)& S2(dub)
(normal).
S3 (Gagal Jantung).
S4 (Hypertensi).

Identifikasi
Murmur(bunyi
tambahan).
Lokasi.
Penyebaran.
intensitas.
Kualias.

Untuk mendengarkan
Bunyi pergerakan / aliran
udara paru.
Kondisi & Rongga Pleura.

Kategori suara.
Intensitas.
Nada.
Durasi (waktu inspirasi &
expirasi)

3. Pemeriksaan Diagnostik.
a.
b.
c.

d.

e.

ECG untuk menentukan keadaan konduksi jantung.

Menentukan kontraksi miocardium (Echocardiography,
kateterisasi jantung, angiografi).
Mengukur ventilasi & Oksigenasi.
Spirometri px fungsi paru dg meniup
AGD.
Oksimetri
Pemeriksaan darah lengkap.
Melihat struktur sistem Respirasi.
X-Ray Thorax.
Broncoscopy.
CT Scan Paru
Menentukan sel Abnormal / infeksi.
Kultur pus tenggorok.
Spesimen Sputum.
Cytologi (Cel Cancer)

 Acuan NANDA.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dg :
Kegagalan batuk, Penurunan tingkat kesadaran,
Akumulasi sekret.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dg :

Penurunan expansi paru, Penumpukan sekret pada
paru, Tidak adekutnya intake O2

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:

Imobilisasi, kerusakan neuromuskuler, obstruksi
jalan nafas.

4. Resti Infeksi b/d penumpukan sekret.

5. Intoleransi aktifitas b/d
Kelemahan, suplai O2 tidak seimbang.

TUJUAN :
Klien / pasien dapat :
1. Meningkatkan toleransi aktifitas.
2. Mempertahankan & meningkatkan expansi
paru.
3. Mengeluarkan sekret pada sal nafas & paru.
4. Mempertahankan kebersihan jalan nafas.
5. Mempertahankan / meningkatkan O2
jaringan.
6. Menunjukkan perbaikan funsi jantung dan
paru.
Gunakan Kriteria SMART.

1.

Meningkatkan toleransi aktifitas.

2.

Meningkatkan & mempertahankan

expansi paru-paru.

3.

Mempertahankan perilaku sehat.

Rekondisi cardiopulmonary.
Latihan otot pernafasan.
Atur posisi.
Latihan nafas dalam.
Meniup botol.
Chest tube.

Mobilisasi sekret paru.

Hydrasi.
Nebulization.
Humidifikasi.
Chest physiotheraphy.

4.

Mempertahankan / meningkatkan jalan nafas.

5.

Latihan Batuk efektif.

Suction.
Artifisial airway.

Mempertahankan & meningkatkan oksigenasi.

Intervensi 1, 2, 3, 4 +
Terapi Oksigen

EVALUASI

Mengacu pada tujuan & rencana yang sudah ditetapkan.