Statusjjjhjhbcnbcn
Statusjjjhjhbcnbcn
LAPORAN KASUS
I. STATUS PENDERITA
Nomor Rekam Medik
: 00.42.28.51
I. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama
: An. NA
Jeniskelamin
: Perempuan
Umur
: 2 bulan 9 hari
Agama
: Islam
Suku
: Lampung
Alamat
Nama Ayah
Umur
: 34 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: D3
Nama Ibu
: Ny. Rosliana
Umur
: 26tahun
Pekerjaan
:Guru
Pendidikan
: S1
b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Keluhan Tambahan :
Batuk
Pilek
: 2800 gr
Panjangbadan
: 49 cm
Cacat
:-
Anakke-
: 1 (satu)
Riwayat Makanan :
0 6bulan
6 9bulan
:-
9 12bulan
:-
>1 tahun
:-
Riwayat Imunisasi :
BCG
DPT
: belum diimunisasi
Campak
: belum diimunisasi
Hepatitis
Polio
Kesan
B. PemeriksaanFisik
a. Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
: 37,0oC
Frekuensi nadi
: 144 x/menit
Frekuensi nafas
: 4200 gr
: 4100 gr
Panjang Badan
: 53 cm
Status Gizi
:BB/U = -2 SD (baik)
PB/U = -2 SD (Normal)
BB/PB = Median (Gizi baik)
(Z-score kurva WHO)
Kesan:
1. BB/U : Gizi baik
2. PB/U : normal
3. BB/PB : gizi baik
b. Status generalis
Kelainan MukosaKulit / Subkutan yang Menyeluruh
Pucat
: Tidak Ada
Sianosis
Ikterus
: Tidak Ada
Oedem
: Tidak Ada
Turgor
: Kembali< 2 detik
Pembesaran KGB
: Tidakterdapat pembesaran
KEPALA
Muka
Rambut
Ubun ubunBesar
: Ubun-ubuncekung (-)
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
LEHER
Leher
Trachea
KGB
THORAKS
Bentuk
: Normothoraks
Retraksi suprasternal
: ada
Retraksi substernal
: ada
Retraksi intercostal
: ada
Retraksi subcostal
: ada
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
PARU
Anterior
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
Posterior
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
GENITALIA EKSTERNA
Perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
Inferior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat
c. Status Neorologis
a) Motorik : koordinasi baik
b) Sensorik: normal
Penilaian
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
Klonus
Atropi
c) Otonom
Miksi
Defekasi
Superior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi
: Normal
: Normal
Inferior ka/ki
Normal/normal
5/5
Normotonus/normotonus
-/Eutropi/eutropi
Salivasi
: Normal
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
-
Darah Lengkap
Parameter
1. Hb
Hasil
11,4 g/dL
Nilai Rujukan
12,0 16,0 g/dL
2. Leukosit
12.700 /L
4.800 10.800 /L
3. Eritrosit
4,0 juta/L
34 %
37 - 47 %
957.000/L
150.000
6. MCV
83 fL
450.000 /L
7. MCH
28 pg
79 99 fL
34 g/dL
27-31 pg
4. Hematokrit
5. Trombosit
8. MCHC
9. Hitung Jenis
33-37 g/dL
Basofil
0%
Eosinofil
2%
01%
Batang
0%
08%
Segmen
61 %
08%
Limfosit
29 %
17 60 %
Monosit
8%
20 70 %
20
1 11 %
10.
LED
0 15 mm/jam
Foto Rontgent
Foto Rontgent Thoraks AP :
-
Kesan : Bronchopneumonia
Besar cor normal
E. Resume
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 40 hari SMRS.
Awalnya pada usia 1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat dengan sesak nafas
lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun setelah dirawat di RS
tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap
keluhan tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga
tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan
tindakan oleh bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien
berobat ke dokter spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu
keluhan tersebut juga masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah
berat sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga
pasien dibawa ke RS Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat
atas indikasi infeksi paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM
karena tidak ada perbaikan setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM
pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang
hilang timbul sejak awal keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam.
Selama ini ibu pasien selalu menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien
sering tersedak saat minum ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah
menjadi biru. Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB
normal tidak ada keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit sedang,
kesadaran kompos mentis. Suhu : 37,0oC, RR : 56 x/ menit, HR : 144 x/menit. Pada
pemeriksaan jantung tidak ditemukan kelainan, paru terdapat retraksi dan suara nafas
tambahan (rhonki basah halus nyaring) dan pada pemeriksaan abdomen tampak cembung,
hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali< 2 detik.
Diagnosis Banding:
1. Bronchopneumonia
2. Bronchiolitis
3. Bronchitis
Diagnosis Kerja:
1. Bronchopneumonia
Penatalaksanaan
Ruangan :
-
IVFD D5 NS gtt 8
Prognosis
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Fungtionam
: ad bonam
Quo ad Sanationam
: ad bonam