POMR IPD

Ricoh citra dewantara

Summary Of Database

Clue and cue

Tn. Rizqon 55
tahun
Specific chest
pain 6 hari yg
lalu
Nyeri hilang
RPS :
timbul
Nyeri dada kiri menjalar Hilang saat
ke tangan kiri sampai
istirahat
tembus ke belakang
Kadang pusing
Riwayat DM 19
sejak 6 hari yang lalu.
Di buat istirahat nyeri
tahun
hilang.
Nyeri timbul kadang saat
bekerja.
Kadang pusing, cekot2. Tn Rizqon 55
BAB BAK normal
thn
Riwayat DM 19
RPD :
tahun
DM 19 tahun, minum
Ibu DM
obat glibenklamid tidak GDA 247
teratur, hanya saat
merasa lemas.
Tn.Rizqon
55 tahun, pekerjaan
sopir.
Keuhan utama : nyeri
dada

Problem
list
1. Chest
pain

Initial Dx
1.1 Angina
Pectoris
stable
DD:
CAD unstable
STEMI
NSTEMI

Diagnosis
Enzim jantung
(CKMB
troponin)

Lipid profil

Foto Thorax PA

Planning
Terapi
Monitoring
Vital sign
ISDN 5 mg
EKG
sublingual
Aspilet
Konsul SpPD

2. Diabete
s

2.1 DM type 2
2.2 DM type 1

GDP
GD2JPP
HBa1c

Insulin
Diet rendah
kalori

GDA
GDP
GD2JPP

RPK :
Ibunya DM
RP Sos :
Jarang olahraga,
merokok

Edukasi
Menjelaskan pada
pasien dan
keluarga
mengenai
penyakit yang
diderita oleh
pasien
Menjelaskan
terapi dan
pemeriksaan
penunjang yang
akan dilakukan
Menjelaskan pada
pasien mengenai
komplikasi dan
prognosis dari
penyakit yg
diderita
Menyarankan
agar rajin
olahraga dan
menghentikan
merokok
Jika sakit masih
berlanjut segera
konsul ke poli
penyakit dalam
Melakukan diet
rendah kalori
dengan teratur

TTV :
T 120/80 mmHg
N 98x/menit
RR 20x/menit
SPO2 98%
K/L a -/- i -/KGB dbn
Thorak :
Inspeksi : simetris, ret
Palpasi: dbn
Perkusi: paru dbn
Cor : dbn
Aukskultasi : paru rh -/Cor murmur gallop Abdomen : inspeksi
soefl,
Palpasi nyeri
Perkusi dbn
Aukskultasi BU
Ext : akral hangat CRT
<2 edem
EKG : OMI
inferoAnterior
GDA: 247