(UKGMD)
POSYANDU
DESA
HARI/TANGGAL
NO
NAMA
: .........................................
: .........................................
: .........................................
UMUR
JK
IBU HAMIL
: ................
BALITA
: ................
MASYARAKAT UMUM : ................
KETERANGAN
Jember, .........................2014
Mengetahui,
Dokter Gigi Puskesmas Gumukmas