Anda di halaman 1dari 1

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA

(UKGMD)
POSYANDU
DESA
HARI/TANGGAL
NO

NAMA

: .........................................
: .........................................
: .........................................
UMUR

JK

IBU HAMIL
: ................
BALITA
: ................
MASYARAKAT UMUM : ................

GIGI YANG DIPERIKSA


DIAGNOSA
TINDAKAN

KETERANGAN

Jember, .........................2014
Mengetahui,
Dokter Gigi Puskesmas Gumukmas

drg. Wendie Sinang D.


NIP. 197305222009031001

Anda mungkin juga menyukai