Anda di halaman 1dari 8

BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta


dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu
No. ID dan Nama Wahana
RSUD Patut Patuh Patju
Topik
Asfiksia Berat
Tanggal (kasus)
20 September 2015
Nama Pasien
By. Ny. M P
No. RM
Tanggal Presentasi
Pendamping
dr. Anita
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien perempuan 23 th dengan keluhan keluar bercak-bercak perdarahan
Deskripsi
dari kemaluan. Saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan 10-11 minggu
Tujuan
Menentukankan penatalaksanaan CKD
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Bahasan
Kasus
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : By. Ny. M P
No. Registrasi :
Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39
minggu),curiga janin besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR
Score 2-6-9, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+), BB :
3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus (+)
2. Riwayat Pengobatan :
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

4. Riwayat Keluarga :
5. Riwayat Pekerjaan :
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
7. Riwayat Imunisasi :
8. Lain-lain : Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui diagnosis asfiksia berat
2. Mengatasi kegawat daruratan asfiksia berat
3. Penatalaksanaan selanjutnya pada bayi post asfiksia berat
Daftar Pustaka
1

1. Abdoerrachman, dkk. 1985. Ilmu Kesehatan Anak : Asfiksia Neonatorum. Jilid 3. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal.
1072-1081.
2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH. 2010. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak.
RSMH, Palembang, Indonesia, hal. 1.
3. Dewi, Novita, dkk. Faktor Resiko Asfiksia Neonatorum pada Bayi Cukup Bulan. Berkala
Ilmu Kedokteran, Vol. 37, No. 3, 2005, hal. 143-149.
4. Health Technology Assesment Indonesia Depkes RI. 2008. Pencegahan dan Penatalaksanaan
Asfiksia Neonatorum Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
5. IDAI. 2004. Asfiksia Neonatorum. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; hal. 272- 276.
6. Indahwati, Elvi. 2010. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Asfiksia Neonatorum di
Instalasi Rawat Inap Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang periode 1 Januari - 31 Desember 2008. Skripsi, Jurusan Kedokteran Unsri (tidak
dipublikasikan).
7. Wiknjosastro, dkk. 2005. Ilmu Kebidanan : Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 771 - 784.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu), curiga janin
besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 2-6-9 dilakukan
pembersihan jalan nafas + rangsang taktil, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-),
mekonium (+), tali pusat baik (+) BB : 3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus
(+), pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap:
lemah, tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48 x/menit,
suhu badan 36,4 oC.

2. Objektif :

PemeriksaanFisik:
KU : AS : 2-6-9
VS :
Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan kurang
RR

:48 x/mnt

Suhu: 36,50C
BB : 3800 gram
LK : 33 cm
LD : 35 cm
PB : 51 cm
Menangis lemah
Gerakan kurang aktif
Kepala : mesocephal , caput succedaneum (+)
Mata : CA -/- , SI -/-, pupil isokor
THT : merintih (+) NCH +/+
Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (+) subcostal
Cor : Bunyi jantung I & II reguler
Pulmo : SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/Abdomen : Datar, lemas, BU (+)
Ekstremitas : jari jari tangandan kaki lengkap, rajah tangan dan kaki terbentuk sempurna

3. Assesment (penalaran klinis) :

BBLC, lahir spontan, lahir dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu) dengan janin besar dan
kala I lama. Lahir tidak langsung menangis, nafas megap megap, ,
ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+),
pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap: lemah,
tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48
x/menit, suhu badan 36,4 oC.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU : AS : 2-6-9, Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan
4

kurang, RR

:48 x/mnt, Suhu: 36,50C, BB : 3800 gram bayi tampak

merintih (+) dengan NCH +/+ retraksi pada dinding dada (+)
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik di dapatkan
Diagnosis klinis : BBLC CB SMK Spontan Aspiksia Berat dengan Sepsis
4. Plan :

Terapi di PONEK:
AS : 2-6-9

BBL tidak menagis, kulit kebiruan, tonus otot lemah, HR : 90x/m

Bersihkan jalan nafas, rangsang taktil

Bayi merintih, nafas megap megap, badan kemerahan ekstrimitas


masih sianosis, HR : 110
Tho : C : BJ I & II reg, P : RH (+/+)

Bersihkan jalan nafas


O2, Lpm

Menangis , nafas baik, tubuh dan ekstrimitas kemerahan, gerak


kurang aktif, HR : 156 x/m, Suara paru : bersih

Thermoregulasi
Inj. Neo K 1 mg
IFVD RL 10 cc/kgbb 1 jam pertama, selanjutnya sesuai kebutuhan
cairan
Inj. Cefotaxime 2 x 75 mg
Imunisasi heb. B

Follw up pasien di NICU


Hari ke-1
Objektif

Assesment dan Plan

20 September 2015, post observasi 6 jam


Kel= menangis, gerak aktif

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post


asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-I

KU/ Kesadaran : Composmentis


VS :

RR : 34 kali/ menit
IVFD D 9% sesuai kebutuhan cairan

N : 135kali/ menit

Injeksi cefotaxim 2x 75mg

T : 37,0

Latihan menetek

BB : 3800 gram

Lab : GDS : 63
AL : 21.000
HB

: 14,1 g/dl

AT

: 135. 0000

21 September 2015

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post


asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-2

Kel= menangis, gerak aktif


KU/ Kesadaran : Composmentis
VS :

P :IVFD D7% sesuai kebutuhan cairan

RR : 34 kali/ menit

Injeksi cefotaxime 2x75mg

N : 135kali/ menit
T : 37,0
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK
muntah/gumoh (-)

(+)

minum

22 September 2015
Kel= menangis kuat, gerak aktif

(+),

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post


asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-3
7

KU/ Kesadaran : Composmentis


VS :

RR : 34 kali/ menit
N : 135kali/ menit

P : minum bagus, infus aff


Injeksi Cefotaxime 2x75mg

T : 37,0
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+),
muntah/gumoh (-)

23 September 2015
Kel= menangis kuat, gerak aktif

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post


asfiksia berat

KU/ Kesadaran : Composmentis


VS :

RR : 34 kali/ menit

P : BLPL

N : 135kali/ menit
T : 37,0
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+),
muntah/gumoh (-)