RUMAH SAKIT

PUSAT
PERTAMINA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA
2014-2016

DIABETES MELITUS
1. Pengertian
(Definisi)
2. Anamnesis

Suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau kedua-duanya.
Keluhan
a. Polifagia
b. Poliuri
c. Polidipsi
d. Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya
Keluhan tidak khas DM :
a. Lemah
b. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)
c. Gatal
d. Mata kabur
e. Disfungsi ereksi pada pria
f. Pruritus vulvae pada wanita
g. Luka yang sulit sembuh

3. Pemeriksaan
Fisik

Faktor resiko DM tipe 2 :

a. Berat badan lebih dan obese (IMT25 kg/m2)
b. Riwayat penyakit DM di keluarga
c. Hipertensi
d. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke
(kardiovaskuler)
e. Kolesterol HDL <35mg/dl dan / atau Trigliserida
>250mg/dl atau sedang dalam pengobatan
dyslipidemia
f. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gram atau
pernah didiagnosis DM gestational
g. Perempuan dengan riwayat PCOS
h. Riwayat GDPT /TGT
i. Aktivitas jasmani yang kurang
Pemeriksaan Fisik Patognomonis
Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya
Faktor Predisposisi
a. Usia >45 tahun
b. Diet tinggi kalori dan lemak
c. Aktivias fisik yang kurang
d. Hipertensi (TD 140/90 mmHg)
e. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau

glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

Penderita penyakit jantung coroner , tuberculosis ,
hipertiroidime
g. Dyslipidemia
Gejala klasik DM (polyuria , polydipsia, polifagia) +
glukosa plasa sewaktu 200mg/dl. Glukosa plasma
sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. ATAU
Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa
126mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori
tambahan sedikitnya 8 jam ATAU
Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa
terganggu (TTGO) 200mg/dl . TTGO dilakukan dengan
standard WHO , menggunakan beban glukosa anhidrus
75gram yang dilarutkan dalam air. ATAU
HbA1c *
f.

4. Kriteria
Diagnosis

1.

2.
3.

4.

*) Penentuan diagnosis DM berdasarkan HbA1c 6,5% belum

dapat di gunakan secara nasional di Indonesia,mengingat
standarisasi pemeriksaan yang masih belum baik.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal
atau DM , maka dapat digolongkan kedalam kelompok TGT
atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.
Kriteria gangguan toleransi glukosa :
a. GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa
plasma puasa di dapatkan antara 100 125 mg/dl
b. TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO kadar
glukosa plasma 140 199 mg/dl pada 2 jam sesudah
beban glukosa 75 gram
c. HbA1c 5,7 6,4% *
Klasifikasi DM :
a. DM tipe 1
1. DM pada usia muda <40 tahun
2. Insulin dependent akibat destruksi sel :
- Immune-mediated
- Idiopatik
b. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari yang predominan
resistensi insulin dengan defisiensi insulin relative
dominan defek sekresi insulin disertai resistensi
insulin)
c. Tipe lain :
1. Defek genetic pada fungsi sel
2. Defek genetic pada kerja insulin
3. Penyakit eksokrin pancreas
4. Endokrinopati
5. Akibat obat atau zat kimia tertentu, misalnya

vacor , pentamidine , nicotinic acid ,glukokortikoid ,

hormone tiroid , diazoxide , agonis adrenergic
,thiazid, phenytoin , interferon, protease
inhibitors ,clozapine.
6. Infeksi
7. Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM
8. Sindrom genetic lain , yang kadang berhubungan
dengan DM
d. DM gestational
DM Gestational adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (TGT ,GDPT , DM) yang terjadi atau
diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang
berlangsung.
Skrining
Dilakukan sejak kunjungan pertama untuk pemeriksaan
kehamilan.
Faktor resiko DMG meliputi :
a. Riwayat DMG sebelumnya atau TGT atau GDPT
b. Riwayat keluarga dengan diabetes
c. Obesitas berat (>120% berat badan ideal)
d. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan atau
dengan berat badan lahir >4000gr
e. Abortus berulang
f. Riwayat PCOS
g. Riwayat Preeclampsia
h. Glukosuria
i. Infeksi saluran kemih berulang atau kandidiasis
Pada wanita hamil yang memiliki resiko tinggi DMG
perlu dilakukan tes DMG pada minggu ke 24 28
kehamilan
Belum
Bukan
pasti
DM
DM
kadar glukosa darah sewaktu
110 Plasma Vena
<110
199
Darah kapiler
<90
90 - 199
Kadar glukosa darah puasa
110 Plasma Vena
<110
125
Darah kapiler
<90
90 - 109
Komplikasi
a. Akut :
1. Ketoasidosis diabetic
2. Hiperosmolar non ketotik

DM

>200
>200

>126
>110

3. Hipoglikemia
b. Kronik :
1. Makroangiopati
2. Pembuluh darah
3. Pembuluh darah
4. Pembuluh darah
c. Mikroangiopati
1. Pembuluh darah
2. Pembuluh darah
d. Neuropati
e. Gabungan
1. Kardiomiopati
2. Rentan infeksi
3. Kaki diabetic
4. Disfungsi ereksi
5. Diagnosis
Banding
6. Pemeriksaan
Penunjang
7. Terapi

jantung
perifer
otak
kapiler retina
kapiler renal

Diabetes Insipidus pada ibu hamil

1. Gula darah puasa
2. Gula darah 2 jam Post Prandial
3. HbA1c
Pengobatan pada DM disesuaikan dengan kelainan dasar
yang terjadi, seperti :
Resistensi insulin pada jaringan lemak , otot, dan hati
Kenaikan produksi glukosa oleh hati
Kekurangan sekresi insulin oleh pancreas

OHO
a. Sulfonilurea
Obat golongan sulfoniurea bekerja dengan cara :
- Menstimulasi penglepasan insulin yang
tersimpan
- Menurunkan ambang sekresi insulin
- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat
rangsangan glukosa.
Obat ini biasa diberikan pada pasien dengan berat
badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang

beratnya sedikit lebih.

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan
insufisiensi renal dan orang tua karena resiko
hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga
glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat
dengan waktu kerja pendek (tolbutamid , glikuidon).
Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan
gangguan fungsi ginjal atau hati ringan.
b. Biguanid
Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak
sampai dibawah normal. Preparat yang ada dan aman
adalah metformin. Metformin terdapat dalam
konsentrasi tinggi didalam usus dan hati, tidak
dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui
ginjal. Karena cepatnya prose tersebut maka
metformin biasa diberikan 2 3 kali sehari kecuali
dalam bentuk extended release. Pengobatan dosis
maksimal dapat menurunkan A1C sebesar 1 2 %.
Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis laktat,
dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3 mg/dL pada
perempuan dan > 1,5 mg/dL pada laki-laki) atau pada
gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus
diberikan dengan hati hati pada orang lanjut
usia.Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (IMT >30)
sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih
(IMT 27 30) dapat dikombinasi dengan obat golongan
sulfonylurea karena mempunyai cara kerja sinergis
sehingga kombinasi ini dapat menurunkan glukosa
darah lebih banyak daripada pengobatan tunggal
masing - masing.

c. Inhibitor glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja
enzim glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga
menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan
hiperglikemia pascaprandial.
d. Insulin sensitizing agent
Thiazolidinediones adalah golongan obat baru yang
mempunyai efek farmakologi meningkatkan
sensitivitas insulin , sehingga bisa mengatasi masalah
resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resisteni
insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.
Cara pemberian OHO , terdiri dari :
a. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan
secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah,
dapat diberikan sampai dosis optimal
b. Sulfonylurea : 15 30 menit sebelum makan
c. Repaglinid , Nateglinid : sesaat sebelum makan
d. Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan
e. Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama makan
suapan pertama
f. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan
g. DPP IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan
atau sebelum makan.
Nama
Dosis
Dosis
Lama
Generik
Maksimal Awal
Kerja
Frekuensi
Sulfonilurea
Klorpropami
d
500
50
6 - 12
1
Glibenklami
d
15 -20
2,5
12-24
1-2
Glipisid
20
5
10-16
1-2
Glikasid
240
80
10-20
1-2
Glikuidon
120
30
10-20
2-3
Glipisid
GITS
20
5
1
Glimepirid
6
1
1
Biguanid
Metformin
2500
500
1-3
Inhibitor glukosidase
Acarbose
300
50
1-3
Insulin
Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah :
DM dengan berat badan menurun cepat / kurus
Ketoasidosis , asidosis laktat , dan koma hyperosmolar

DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik,

operasi berat , dan lain lain)
DM dengan kehamilan / DM gestational yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat
hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada
kontraindikasi dengan obat tersebut.

Jenis Kerja
Kerja Pendek
Kerja Sedang
Kerja Panjang
Campuran kerja pendek
dan sedang / panjang

8. Edukasi
(Hospital Health
Promotion)

Preparat
Actrapid Human 40 /
Humulin
Actrapid Human 100
Monotard Human 100
Insulatard
NPH
PZI (tidak dianjurkan
karena resiko
hipoglikemia)
Mixtard

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah ,

lalu dinaikkan perlahan seuai dengan hasil glukosa darah
pasien. Jika pasien sudah diberikan sulfonylurea atau
metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa
darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan
kombinasi sulfonylurea dan insulin.
Edukasi meliputi pemahaman tentang :
a. Penyakit DM
b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan
DM
c. Penyulit DM
d. Intervensi farmakologis
e. Hipoglikemia
f. Masalah khusus yang dihadapi
g. Cara mengembangkan sistem pendukung dan
mengajarkan ketrampilan
h. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
i. Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur
setiap 2minggu / 1 bulan
Perencanaan makan
Standar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi :
a. Karbohidrat 45 65%
Rekomendasi pemberian karbohidrat :
1. Kandungan total kalori pada makanan yang
mengandung karbohidrat lebih ditentukan oleh

jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat

itu sendiri.
2. Dari total kebutuhan kalori per hari , 60 70 %
diantaranya berasal dari sumber karbohidrat
3. Jika ditambah MUFA (monounsaturated fatty acids)
sebagai sumber energy, maka jumlah KH maksimal
70% dari total kebutuhan kalori per hari.
4. Jumlah serat 25 50 gram per hari
5. Jumlah sucrose sebagai sumber energy tidak perlu
dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total
kalori per hari
6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non
kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan
sukralosa
7. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebih
dari 10 gram/hari
8. Fruktosa tidak bole lebih dari 60 gram/ hari
9. Makanan yang banyak mengandung fruktosa
tidakperlu dibatasi
b. Protein 15 20%
Rekomendasi pemberian protein :
1. Kebutuhan protein 15 20 % dari total kebutuhan
energy per hari
2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol,
asupan protein tidak akan mempengaruhi
konsentrasi glukosa darah
3. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol,
pemberian protein sekitar 0,8 -1,0 mg/kg berat
badan / hari
4. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein
diturunkan sampai0,85 gram/kg berat badan /hari
dan tidak kurang dari 40 gram
5. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka
sumber protein nabati lebih dianjurkan dari protein
hewani.
Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.
c. Lemak 20 25%
Lemak mempunyai kandungan energy sebesar 9
kilokalori per gramnya.
Rekomendasi pemberian lemak :
1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak
jenuh, jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan
kalori per hari.
2. Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl , asupan
lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7% dari
total kalori perhari
3. Konsumsi kolesterol maksimal 300mg/hari , jika
kadar kolesterol LDL 100mg/dl , maka maksimal

kolesterol yang dapat di konsumsi 200 mg/hari

4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans
5. Konsumsi ikan seminggu 2 3 kali untuk mencukupi
kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
6. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal
10 % dari asupan kalori per hari
9. Lama rawat
10. Prognosis
11. Kepustakaan

Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam

:
:
:

dubia ad bonam/ malam

dubia ad bonam / malam
dubia ad bonam/ malam

Kriteria pengendalian diabetes mellitus

Glukosa darah
plasma vena
puasa
2 jam
HbA1c
Kolesterol Total
Kolesterol LDL
tanpa PJK
dengan PJK
Kolesterol HDL

Baik

Sedang

Buruk

80 - 109
110 - 159
4-6
<200

110 - 139
160 - 199
6-8
200 - 239

>140
>200
>8
>240

<130
<100
>45

130 - 159
100 - 129
35 - 45

160
130
<35

Trigliserida
tanpa PJK
dengan PJK
BMI /IMT

<200
<150

<200 - 249
<150 - 199

perempuan

18,5 - 23,9

23 - 25

laki-laki

20 - 24,9

Tekanan Darah

<140 /90

25 - 27
140 160/90 - 95

>250
>200
>25 atau
<18,5
>27 atau
<20
>160/95