No.

Rekam Medis

ASESMEN PASIEN
BAGIAN 1 : Data umum
Nama :
Umur :
tahun
Jenis Kelamin : L/P
Tanggal :
Jam :
Nadi :
kali/mnt TD :
mmHg Napas :
kali/mnt
Suhu: C Sao2 :
%
TB:
cm
BB:
Kg
Berdiri
Tidur
Duduk
Kondisi saat masuk : Mandiri
Tempat Tidur Dipapah Lainnya ..
Asal pasien
: Poliklinik IGD
Kamar Operasi Lainnya
Dokter Pemeriksa :
Dokter Keluarga :
Diagnosis masuk
:
DPJP :
Keluhan Utama :
Alergi
: Tidak Ada
Ada
Jenis reaksi :
Barang berharga : (diskripsikan perhiasan, pakaian, dll)
Perhiasan Pakaian
....

Lainnya

BARANG BERHARGA :

Kumpulkan dan simpan

Menolak

Alat Bantu yang digunakan :

Kaca Mata Lensa Kontak Gigi Palsu alat bantu dengar
Lainnya ..
BAGIAN 2 : Riwayat Pasien
Riwayat Pasien : (penyakit utama/operasi/cedera mayor)
Hipertensi
PPOK
Diabetes
Kanker
Masalah anestesi panggilan dokter
Infark miokard Asma
Hepatitis Kejang
Stroke
TB
Ulkus
Gangguan Jiwa
Penyakit Ginjal
Jantung
Penyakit paru lainnya
Lainnya ..
Deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas :
Alcohol/obat : Ya
Tidak
Jenis :
Merokok
: Ya
Tidak
Jenis :
Diagnosis masuk : MCI, pneumonia, CHF
Ya
Vaksinasi
:
Influenza dalam 12 bulan terakhir Ya
Pneumonia dalam 6 bulan terakhir Ya

Jumlah/hari :
Jumlah/hari :
Tidak
Tidak
Tidak

Berhenti
Berhenti

Menolak
Menolak

Riwayat Berharga :
Penyakit Jantung Hipertensi Stroke
Asma Gangguan Jiwa Ginjal Anastesi
Kanker
Kejang
Gangguan Hematologi TB Diabetes Tidak Ada Lainnya
Psikososial/ekonomi :
Bag. Keuangan
Status Menikah : Menikah
Belum Menikah Duda/Janda
Rujuk
Keluarga
: Tinggal Dirumah Tinggal sendiri
Tempat Tinggal : Rumah
Panti Asuhan
Laninnya

Pekerjaan
: Purna Waktu
Paruh Waktu
Lainnya ..
Pensiunan
ANSIETAS
Aktivitas
: Mandiri
Tongkat
Kursi Roda Tirah Baring

Curiga Penganiyaan/Penelantaran :
Ya
Tidak
Status Emosional : Korperatif
Cemas
Depresi Ingin mengakhiri hidup
Keluarga Terdekat :
Hubungan :
Telepon :
Informasi didapat dari :
Pasien
Keluarga
Lainnya : .