I. Identitas Responden
Nama
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Pendapatan keluarga
:
:
:
:
:
:
:
Menurut anda berapa kali anda seharusnya mengkomsumsi makanan dalam sehari
4.
a. Ya
b. Tidak
IV. Paparan media massa dan informasi
6. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari koran?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari TV?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang pola makan sehat dari radio?
a. Ya
b. Tidak
V. Pengalaman
9. Apakah di sekitar tempat tinggal anda pernah mengikuti penyuluhan tentang pola
makan sehat yang diadakan oleh tenaga kesehatan setempat ataupun kader
pemberdayaan masyarakat desa?
a. Ya
b. Tidak