FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

WARNA KUNING = WAJIB DIISI

Tgl Lahir

PISAT
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

Jenis
Kelamin

Status Kawin

1=P, 2=S,
3=I, 4=A,
5=T

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=P
2=L

1=Belum Kawin,
2=Kawin,
3=Cerai
Hidup, 4=Cerai Mati
0 = Tidak Tau

Status
Alamat Tempat Tinggal

10

RT

11

RW

12

Kode
Pos

Kode
Kecamatan
(diisi petugas)

13

14

Kode Desa
Nama Kecamatan
(diisi petugas)

15

16

Nama Desa

17

Kode
Faskes Tk.I Nama Faskes
(diisi
Tk.I
petugas)
18

19

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama Faskes
Dokter Gigi

Nomor
Telepon
Peserta

Email

20

21

22

23

NPP

24

1=Tetap,
Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun
25

26

Kelas
Rawat

Kewarga
Negaraan
Gaji Pokok +
1=Kelas I, TMT Peserta Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) 1=WNI,
2=Kelas II,
2=WNA
3=Kelas III
27

28

29

30

Asuransi Lainnya

No. Polis

Nama
Asuransi

31

32

No.
NPWP

No
Passport

33

34