: ................ 2014
SASARAN AUDIT
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
PENJELASAN
REKOMENDASI
1. TanggapanAuditee
2. Verifikasi Auditor
MENGETAHUI,
Ka. SPI
.................
AUDITOR
Nama
1. .................
AUDITEE
Paraf
Nama
Paraf
SASARAN AUDIT
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai
1.
Penerimaan Telepon
Assalamualaikum dengan
x di . dibantu
Pelaksanaan PPKP
PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................
sesuai
Sudah dilaksanakan
sesuai
Timbang Terima
Sudah dilaksanakan
sesuai
Pendampingan Sholat
Pelaksanaan
pemberitahuan waktu
sholat sudah dilakukan
Kurang sesuai
Discharge planning
sesuai
PENJELASAN
SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
setiap hari, Ka.IRNA
................. juga
menjadi petugas
PPKP
Orientasi pasien
baru meliputi
fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
tindakan medic,
Pendampingan
sholat hanya
dilakukan pada
pasien yang
maudan minta di
ajari sholat
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak
REKOMENDASI
Pertahankan
Pertahankan
pertahankan
terlaksanan
pelayanan pasien
Tidak sesuai
Audit Keperawatan
Ronde Keperawatan
Pernah dilakukan 2x
Belum sesuai
Supervisi Keperawatan
Belum sesuai
10
Dokumentasi Keperawatan
11
MAKP
Tidak sesuai
12
Penagihan perawatan
13
Bimbingan Mahasiswa
sesuai
14
Pelaksanaan rekomendasi
SPM
sesuai
sesuai
Model Pembagian px
belum jelas TIM atau
PRIMER
Mayoritas
pasien .................
masuk kategori
minimal care, ada
beberapa yang
partial dan total
care
Bimbingan mhsw
sudah berjalan baik
Prosentase
kepuasan pasien
belum dimasukkan
laporan
1. TanggapanAuditee
2. Verifikasi Auditor
MENGETAHUI,
Ka. SPI
AUDITOR
Nama
1. .................
.................
AUDITEE
Paraf
Nama
Ns
Paraf
................. 1-A
: APRIL 2014
SASARAN AUDIT
1.
Penerimaan Telepon
Pelaksanaan PPKP
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
Assalamualaikum dengan
x di ................. bisa
dibantu
PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan
KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai
sesuai
sesuai
PENJELASAN
REKOMENDASI
SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
3x/ hari,
Pertahankan
Orientasi pasien
baru meliputi
pertahankan
Pertahankan
fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
tindakan medic,
Timbang Terima
Sudah dilaksanakan
sesuai
Pendampingan Sholat
Kurang sesuai
Discharge planning
sesuai
Audit Keperawatan
Tidak sesuai
Ronde Keperawatan
Belum sesuai
Supervisi Keperawatan
10
Dokumentasi Keperawatan
Belum sesuai
Dominasi
Pendampingan
sholat dilakukan
dengan
pemberitahuan
sedang pelaksanaan
kembali pada
kesadaran pasien
masing-masing
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak
terlaksanan
1. TanggapanAuditee
keperawatan, P tidak
ada intervensi dan
hanya menulis
program terapi dokter
muncul, P perlu di
isi rencana perawat
dalam mengatasi
masalah
Tidak sesuai
Model Pembagian
tanggung jawab
kepada px belum
jelas
Mayoritas
Pasien parsial dan total
pasien .................
care perlu mendapat
AUDITEE
masuk kategori
pelayanan sesuai kategori
minimal
care,
ada
sehingga bisa
di tagih
Nama
Paraf
beberapa yang
sesuai pelayanan yang
partial dan total
diberikan parsial dan
care
total care
Bimbingan mhsw
Pertahankan
sudah berjalan baik
Sistem pelaporan
pertahankan
berdasar SPM
112. MAKP
Verifikasi Auditor
12
Penagihan perawatan
MENGETAHUI,
Ka. SPI
13
Bimbingan
Mahasiswa
.................
14
Pelaksanaan rekomendasi
SPM
1.bimbingan
.................mentor
Model
dan preceptor
Pembuatan Laporan
IRNA ................. sudah
mengikuti SPM
sesuai
sesuai
masing-masing IRNA
sehingga intervensi
keperawatan bisa
terencana dan terlaksana
dengan baik
Tanggung jawab terhadap
pasien perlu dibagi
dengan MAKP
.................
:
SASARAN AUDIT
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
PENJELASAN
REKOMENDASI
1.
Penerimaan Telepon
sesuai
Assalamualaikum dengan
x di ................. bisa
dibantu
PPKP dilaksanakan
termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan
Pelaksanaan PPKP
Timbang Terima
Sudah dilaksanakan
sesuai
Pendampingan Sholat
Kurang sesuai
Discharge planning
sesuai
Audit Keperawatan
Tidak sesuai
Ronde Keperawatan
Belum sesuai
sesuai
sesuai
SPO penerimaan
telepon telah
dilaksanakan
................. di PPKP
3x/ hari,
Pertahankan
Orientasi pasien
baru meliputi
fasilitas, peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
TImbang terima
lebih focus pada
terapi medic
pertahankan
Dominasi
Pendampingan
sholat dilakukan
dengan
pemberitahuan
sedang pelaksanaan
kembali pada
kesadaran pasien
masing-masing
Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien
saat pulang tidak
terlaksanan
Pertahankan
lmgn
9
keperawatan
Supervisi Keperawatan
Belum sesuai
10
Dokumentasi Keperawatan
11
MAKP
Tidak sesuai
12
Penagihan perawatan
sesuai
13
Bimbingan Mahasiswa
sesuai
14
Pelaksanaan rekomendasi
SPM
sesuai
Supervisi dengan
prinsip
Fair,Feedback,
Follow Up
SOAP pada item:
A perlu di isi
masalah baru yang
muncul, P perlu di
isi rencana perawat
dalam mengatasi
masalah
Model Pembagian
tanggung jawab
kepada px belum
jelas
Mayoritas
pasien .................
masuk kategori
minimal care, ada
beberapa yang
partial dan total
care
Bimbingan mhsw
sudah berjalan baik
Sistem pelaporan
berdasar SPM
1. TanggapanAuditee
2. Verifikasi Auditor
MENGETAHUI,
Ka. SPI
.................
AUDITOR
Nama
AUDITEE
Paraf
Nama
1. .................
Paraf
: Farmasi
:Desember 2013
SASARAN AUDIT
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP
STANDAR
sesuai
1.
-Lemari pendingin
temperature dengan
pengaturan suhu manual
Kurang sesuai
sesuai
PENJELASAN
-2 Apoteker : Kasie
farmasi SIPA untuk
RS, Apoteker (PJ R
obat) SIPA masih
prosespengukuran,
tetapi SK masih
berlaku
-13 Asisten
Apoteker:
9 orang mempunyai
SIKAA yang masih
berlaku dan 4 orang
mempunyai STRTTK
tahap pengurusan
SIKAA
-1 orang D1 farmasi
-1 orang lulusan
SMA
-2 orang kurir
lulusan SMA
1 AA tenaga logistic
1 orang lulusan SMA
tenaga logistik
Stok logistic dan
stok harian masih
disimpan jadi 1
Jelas
REKOMENDASI
Perlu dipertahankan
Sedapat mungkin
dipisahkan stok logistic
dan stok harian yang
disimpan di lemari
pendingin
Perlu dipertahankan
alkes
Ketersediaan formularium
Pintu double
danKunci double
Kurang sesuai
jelas
Sesuai
jelas
Perlu dipertahankan
Sesuai
Perlu dipertahankan
Tidak sesuai
Sesuai
jelas
Tidak sesuai
jelas
Dibawah 30 menit
Sesuai
jelas
Seharusnya ada
formualarium dan
diupdate paling lama 3
tahun
Perlu dipertahankan
Dibawah 60 menit
sesuai
jelas
Perlu dipertahankan
1. TanggapanAuditee
Tidak sesuai,
seharusnya 100%
tidak ada kesalahan
dalam jenis, jumlah,
dosis, orang
Sesuai
2. Verifikasi Auditor
7
Kepuasan pelanggan
MENGETAHUI,
Stock opname
Ka. SPI
AUDITOR
50% dari total item obat
Tidaksesuai
Nama
Paraf
terjadi ketidakcocokan
antara1.stock tertulis
dengan stock dilapangan
Terdapat kejadian
Perlu pembenahan
kesalahan
system pelayanan farmasi
pemberian obat
dalam menyikapi Look
yang
Alike Sound Alike
terdokumentasi di
Perlu dokumentasi dan
tim KPRS sejumlah
evaluasi kesalahan
1.Ceftriaxon
pemberian obat
dibericefotaxim BA
4/9/2013
2. pethidine diberi
Perdhipine AR2
17/10/2013
Standard kepuasan
Perlu dipertahankan
pelayanan farmasi
80%
AUDITEE
jelas
Penggunaan software
Nama
Paraf
inventory obat
perlu
dioptimalkan
2.