PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS
Pada keadaan Sumber Daya Terbatas
Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi
Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam
FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou
Manado

PENDAHULUAN
HIV adalah masalah infeksi utama di negara
berkembang karena :
Penyebarannya cepat & luas
Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya
Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis
Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas
Morbiditas dan mortalitas tinggi
Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di
negara berkembang dengan sumber daya terbatas

Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang

Diagnosis sering terlambat karena :
Diagnosis klinis dini sulit karena periode
asimptomatik yang lama.
Pasien enggan / takut periksa ke dokter
Sering pasien berobat pada stadium AIDS
dengan infeksi oportunistik yang sulit
didiagnosis karena :
kurang dikenal
manifestasi klinis atipikal
sarana diagnostik kurang

DIAGNOSIS Klinis
Curiga AIDS secara klinis :
Batuk lebih dari 2 3 minggu
Penurunan berat badan menyolok > 10 %
Panas > 1 bulan
Diare > 1 bulan
Perhatikan : kandidiasis oral
Herpes zooster yang luas, kambuhan
Sariawan rekuren dan berat

DIAGNOSIS klinis
Curiga AIDS secara klinis :

Penyakit kulit :

dermatitis seborroik kambuhan,

psoriasis
prurigo noduler,
dermatitis generalisata

TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura

TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit
TB paru + kandida oral
TB MDR , TB-XDR

Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /
keputihan ) pada alat kelamin wanita
Pneumonia berat berulang
Pasien TBC terutama :

DIAGNOSIS
Curiga HIV secara klinis :
Riwayat perilaku seksual
Riwayat penggunaan narkoba
Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll
Riwayat bekerja di daerah endemis dengan
perilaku risiko tinggi
Riwayat transfusi
Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko
misal : tato , perilaku tertentu
Sekarang HIV sudah berkembang pada
bukan kelompok risti misal ibu rumah
tangga

DIAGNOSIS Laboratorium HIV

2. Diagnosis Laboratorium :
Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,
ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )
Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24
Indikasi :
Pasien secara klinis curiga AIDS
Orang dengan risiko tinggi
Pasien infeksi menular seksual
Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )
Pasangan seks atau anak dari pasien
positip HIV

DIAGNOSIS laboratorium
Perhatikan negatif palsu karena periode
jendela

Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan

kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.
Hati-hati positif palsu terutama pada pasien
yang asimptomatik.

Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi

dengan western blot, atau setidaknya harus
dengan strategi 3 test dengan metode
berbeda yang melibatkan ELISA.

Tes serologis strategi III

tes 1 (T1)
positif

negatif

tes 2 ( T2 )
Positif

negatif

laporkan negatif

ulangi T1, T2
T1+T2+

T1+T2-

T1-T2-

Tes 3 (T3)
T1+T2+T3+

Positif

T1+T2-T3+
T1+T2+T3indeterminate

laporkan negatif
T1+T2-T3risiko tinggi
indeterminate

risiko rendah
anggap negatif

DIAGNOSIS
Sebelum tes harus dikonseling dulu dan
harus menandatangani surat persetujuan
(inform consent )
Konseling dapat dilakukan di :
klinik Voluntary Conseing and testing
(VCT ) oleh konselor terlatih
Tempat praktek, puskesmas oleh
petugas kesehatan terlatih secara

provider initiative testing and conseling

( PITC ).
Jaga kerahasiaan status pasien

Penatalaksanaan di negara
berkembang
Pengobatan suportif :
Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu
dukungan nutrisi
Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

Pengobatan simptomatik
Dukungan psikososial : depresi, ansietas
Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )
Pencegahan IO : kotrimoksasol
Pengobatan antiretroviral ( ARV )

Perawatan pasien HIV

Hindari stigmata & diskriminasi pasien
Jaga kerahasiaan status pasien
Jangan takut merawat pasien, risiko tertular
pada petugas kesehatan sangat rendah
Rawat pasien dengan empati, jangan
mendakwa/menghakimi perilaku pasien
Deteksi adanya depresi dan ansietas
Putus asa sering membunuh pasien lebih
cepat dari penyakitnya sendiri

Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik

Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :
Infeksi saluran napas :
Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB
Pneumosistis pneumonia ( PCP )
Pneumonia bakteri berat

Infeksi mulut & saluran cerna :

Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus
Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit

Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )

Toksoplasma ensefalitis
Kriptokokkus meningitis

Mata : sitomegalovirus retinitis

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran

napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS
Respiratory
Rate>30/minute
T>39 Celsius
Pulse>120/min
Unable to walk
unaided

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas

pada pasien HIV positif rawat jalan

Pengobatan antiretroviral (ARV )

ARV replikasi virus penularan

imunitas seluler
risiko infeksi oportunistik
mortalitas
morbiditas

hidup lebih lama

kualitas hidup membaik

Memulai ARV
Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan
terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus
sudah dapat diatasi
Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :
Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat
Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan
Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang
Penilaian awal laboratorium :
CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )
Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi
hepar/ginjal

Jangan memulai ARV jika:

Pasien tidak memiliki motivasi
Pengobatan tidak dapat terus
menerus seumur hidup
Tidak dapat memonitor
Gangguan fungsi ginjal / hati berat
Penyakit oportunistik / infeksi
oportunistik terminal / tak dapat
disembuhkan, misal : limfoma
maligna

INDIKASI MULAI ARV

WHO 2009
Untuk negara berkembang

Amerika serikat
DHHS 2008

Stadium IV ( AIDS )
Mulai ARV
Tanpa memandang CD4

- Riwayat diagnosis AIDS

- HIV-associated nefropathy
/HIVAN

Stadium III
Mulai ARV
TB paru, pneumonia berulang

Asimptomatik, CD4 < 350

Stadium I dan II
Terapi hanya bila CD4 < 350

Ibu hamil

Koinfeksi Hepatitis B bila

indikasi terapi antivirus

Indikasi mulai ARV

Pada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat
dipertimbangkan pemberian ARV bila :
Penurunan CD4 > 100 / tahun
CD4 < 17 %
Viral load > 100.000 kopi/ml
Keinginan pasien dengan adherance
kuat
Ibu hamil

DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov

Indikasi mulai ARV

Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS

Ya

tidak

Mulai ARV

periksa CD4

CD4 < 350

Mulai ARV

350 500
periksa viral load

VL<100.000
ARV tunda kecuali

CD4 100/th.,
koinfeksi HBV/HCV

VL >100.000
ARV disarankan

CD4>500
ARV ditunda
awasi ketat CD4
bila VL>100.000

Pedoman Terapi ARV

Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat
Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut:
HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy)
Kombinasi ARV lini pertama pasien nave ( belum
pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:
2 NRTI + 1 NNRTI
Di Indonesia :
- lini pertama
: AZT + 3TC + EFV atau NVP
- alternatif
: d4T + 3TC + EFV atau NVP
AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)
Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko
cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

1. Resistensi ARV
Penyebab utama :
kepatuhan / adherence rendah
Faktor risiko :
usia muda,
narkoba aktif
masalah psikososial-finansial terutama depresi
kurang motivasi & dukungan,
kurang pengawasan dari petugas medis / lay
support

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

Efek samping obat terutama alergi obat
ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin
mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r
Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin
anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol
Interaksi obat lain dengan ARV :
rifampisin dengan NVP
antijamur : ketokonazole, itrakonazol
antidepresan : trisiklik, SSRI
benzodiazepin : diazepam, alprazolam

Masalah pengobatan ARV

Efek samping obat
sering : anemia + leukopenia akibat AZT
ruam kulit ringan berat karena NVP , ABC
hepatotoksik : sering NVP,
bila koinfeksi HBV / HCV
bersama dengan anti-TB
bersama obat antijamur
Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT
neuropati : d4T, ddI

Hambatan pengobatan ARV di negara

berkembang

Kekurangan tenaga medis &

infrastruktur medis
Keterbatasan fasilitas
monitoring efektifitas terapi
Biaya pengobatan menentukan
pilihan regimen
Ko-infeksi TB-HIV

Rangkuman
Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis
Penyebab kematian pasien HIV adalah IO
terutama TBC.
Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST
dengan program DOTS-TB
Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut
(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.
Usahakan deteksi pada stadium dini.
Pengobatan ARV kompleks, banyak efek
samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care
Support and Treatment (CST) HIV/AIDS

TERIMA KASIH