N

o
1.

Diagnosa Keperawatan

NOC

Nyeri akut
NOC :
Definisi :pengalaman sensori dan emosional yang
Pain level
Pain control
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan Comfort level
Kriteria hasil :
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
Association for the study of pain) : awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melapoorkan bahwa nyri berkurang dengan
dan berlangsung <6 bulan.
menggunakan manajemen nyeri
Batasan karakteristik :

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

Perubahan selera makan
frekwensi, dan tanda nyeri)
Perubahan tekanan darah
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Perubahan frekwensi janung
Perubahan frekwensi pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Perilaku distraksi (mis. berjalan mondar mandir
mencari orang lain dan atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis. gelisah,
merengek, menangis)
Masker wajah (mis. mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap
pada 1 fokus meringis)
Sikap melindungi area nyeri

NIC
NIC :
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk
mngetahui pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor prepitasi nyeri
- Plih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
itervensi
- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri

Fokus menyempit (mis. gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (mis. biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)

2.

Penurunan curah jantung

Definisi : ketidak adekuatan darah yang dipompa
oleh jantung utntuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
Batasan Karakteristik :
Perubahan frekuensi/irama jantung

NOC
Cardiac pump effectiveness
Circulation status
Vital sign status
Kriteria hasil :
Tanda vital dalam rentan normal (tekanan

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekwensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari 1
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
- Pilih rute pemiberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.
NIC
Cardiac care
- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
lokasi, durasi)
- Catat adanya distrimia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output

- Aritmia
- Bardikardi, takikardi
- Perubahan EKG
- Palpitasi
Perubahan preload
- Penurunan tekanan vena sentral (central
venous pressure CVP)
- Penurunan tekanan arteri paru
(pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
- Edema, keletihan
- Peningkatan CVP
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugular
- Murmur
- Peningkatan berat badan
Perubahan afterload
- Kulit lembab
- Penurunan nadi perifer
- Penurunan resistansi vascular paru
(pulmonary vascular resistence, ESVR)
- Dispnea
- Penigkatan PVR
- Peningkatan SVR
- Oliguria
- Pengisian kapiler memanjang
- Perubahan warna kulit
- Variasi pada pembacaan tekanan darah
Perubahan kontraktilitas
- Batuk, crackle
- Penurunan indeks jantung

drah, nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktifitas tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan kesadaran

Monitor status cardio vaskuler

Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
- Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perkusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap
pengobatan anti aritmia
- Atur periode latihan dan istrahat untuk
menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dispnea, fatigue,
takipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan

3.

Penurunan fraksi ejeksi

Ortopnea
Dispnea paraksismal nokturnal
Penurunan LVSWI (left ventricular stroke
work index)
- Penurunan stroke volume index (SVI)
- Bunyi S3, bunyi S4
Perilaku/emosi
- Ansietas, gelisah
Faktor yang berhubungan :
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan preload
Perubahan irama
Perubahan volume sekuncup
Ketidakefektifan perpusi jaringan perifer
NOC :
Definisi :penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
Circulation status
Tissue perfusion : cerebral
dapat mengganggu kesehatan.
Batasan karakteristik :
Kriteria hasil :
Tidak ada ortostatik hipertensi
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas,
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
rambut, kelembapan, kuku, sensasi, dan suhu)
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Indek ankle-brakhial <0,90
Perubahan tekanan darah diekstremitas
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
Waktu pengisian kapiler >3 detik Klaudikasi
ditandai dengan :
Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
diturunkan
kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
orientasi

Monitor suara paru

Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradicardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensai perifer)
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada isi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi.

4.

Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang berhubungan :
Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
(mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(mis. diabetes, hiperlipidemia)
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok
Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenansi
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler
Batasan Karakteristik :
pH darah arteri abnormal
pH arteri abnormal
Pernafasan abnormal (mis kecepatan, irama,
kedalaman)
Warna kulit abnormal (mis pucat, kehitaman)
Konfusi

Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter.

NOC
Respiratory status : Gas exchange
Respiratory status : ventilation
Kriteria Hasil
Mendomonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memilihara kebersihan paru-paru dan bebas dari
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
- Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau cuption
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

 Sianosis (pada neonates saja)

Penurunan karbondioksida
Diaforesis
Dyspnea
Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Napas cuping hidung
Gelisah
Somnolen
Takikardia
Gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan :
Perubahan membrane alveolar kapiler
Ventilasi-perfusi

5.

Interoleransi aktivitas
Definisi : ketidakcukupan energy psikiologis atau
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang

dengan mudah, tidak ada pursed lips)

TTV dalam rentang normal

NOC
Energy convervation
Activity tolerance
Self care

Lakukan cuption pda mayo

Berikan bronchodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot,
subraklavikular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takikpenia,
kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot, diafragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan subtion dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
nafas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC
Activity therapy
-

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi

medik dalam merencanakan program terapi

ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :

Kriteria hasil:
Berpatisipasidalam aktivitas fisik tanpa

Respon tekanan darah abnormal terhadap

disertai peningkatan tekanan darah, nadi,dan

aktivitas
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap

aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Dipsnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah

respirasi
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
Tanda-tanda vital normal
Energy npsikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan

alat
Status kardiopulmonari adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi: pertukaran gas dan

Faktor yang berhubungan :

Tirah banting atau imobilisasi

Kelemahan umum
Ketidakseimbangan atau suplei dan

kebutuhan oksigen
Imobilitas

ventilisasi adekuat

yang tepat
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu klien untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang

disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam

Gaya hidup monoton

beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik,emosi,sosial dan
spiritual.

6.

Defisiensi pengetahuan

NOC :

NIC :

Definisi :ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif

yang berkaitan dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik :
Perilaku hiperbola
Ketidakaturan mengikuti perintah
Ketidakakuratan melakukan tes
Perilaku tidak tepat (mis. histeria, bermusuhan,
agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Salah interpretasi informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam belajar
Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan sumber informasi

Knowledge : disease process

Knowledge : health behavior
Kriteria hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.

Teaching : disease Process

- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
dari penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Rujuk pasien pada gurp atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat.