Anda di halaman 1dari 28

DAFTAR ISI

BAB I .................................................................................................................................. 2
BAB II................................................................................................................................. 3
BAB III ............................................................................................................................... 9
BAB IV ............................................................................................................................... 11
Daftar Pustaka ..................................................................................................................... 30

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Demam Dengue (DD) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue. Penyakit ini adalah penyakit yang menggunakan nyamuk Aedes
aegypty dan Aedes albopictus sebagai vektor dan biasa menginfeksi manusia pada siang hari.
Gejala klinis dari DD beragam, antara lain adalah demam, nyeri sendi dan otot, mual, muntah,
nyeri kepala, nyeri belakang bola mata, ruam, hingga penurunan kesadaran yang diakibatkan
oleh kebocoran plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau
penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome, DSS)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan syok.
Indonesia adalah salah satu daerah endemis DD dan DBD. Dari tahun 1968-2017
dei[eroleh kecenderungan peningkatan insidens DBD. Sejak tahun 2004, Indonesia merupakan
negara dengan laporan kasus infeksi virus Dengue terbanyak. Peningkatan jumlah ini diiringi
dengan penurunan mortalitas DBD dari 3,4% (1985) menjadi 1% (2006).
Diagnosis DD dan DBD dapat dilakukan dengan memperhatikan riwayat tinggal atau
bepergian ke daerah endemis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang seperti rumple
leede, darah perifer lengkap untuk melihat neutropenia, trombositopenia, dan peningkatan
hematokrit hingga pemeriksaan serogoli untuk memeriksa kadar NS1Ag dan IgM anti Dengue.
Penatalaksanaan DD dan DBD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan
memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DSS. Timbulnya DSS harus dikenal dengan cepat
dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan trombosit secara teratur. Apabila terjadi DSS,
penatalaksanaannya diutamakan untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi
kebocoran plasma.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas pasien
Nama

: Tn. Arma Bin Andi

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 31 tahun

Alamat

: Sampora RT 03 RW 01 Kel. Sukapura, Kec Rawamerta, Kab. Karawang,


Jawa Barat

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Status perkawinan : Menikah


Tanggal MRS

: 30 September 2015

Tanggal Keluar

: 5 Oktober 2015

2.2 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 1 Oktober 2015 pukul 08.30
Keluhan utama
Demam sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan
Mual, Muntah, Pegal-pegal, nyeri sendi
Riwayat penyakit sekarang
OS datang ke IGD RSUD Karawang pada tanggal 30 September 2015 pukul 12:32 WIB
dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS yang dirasa mendadak dan hilang timbul.
Demam muncul mendadak pada siang hari saat OS sedang bekerja disertai rasa pegal, lalu
OS berobat ke mantri dan diberi obat dan pada hari ketiga OS lalu OS merasa telah sembuh.
Sehari kemudian, OS mengalami demam disertai mual, muntah 1 kali isi makanan, dan nyeri
sendi.
OS menyangkal adanya nyeri ulu hati, nyeri belakang bola mata, diare, konstipasi, dan
perdarahan spontan seperti mimisan, bintik bintik merah, dan gusi berdarah. BAB OS 1
3

kali sehari, dengan konsistensi padat dan warna tidak seperti kopi atau merah. BAK OS
berwarna kuning. OS mengaku dilakukan pemeriksaan rumple leede di IGD.

Riwayat penyakit dahulu


OS mengakui pernah menderita DBD 5 tahun yang lalu dan dirawat di salah satu RS swasta
di Karawang. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat alergi
disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga OS tidak ada yang menderita DM, hipertensi, asma dan riwayat penyakit
serupa.
Riwayat pengobatan
OS tidak rutin meminum obat atau menjalani perawatan medis apapun.
Riwayat lingkungan
OS mengaku menampun air mandi di bak mandi yang dikuras sekitar sebulan sekali.
Penggunaan abate atau penutup bak disangkal.
2.3 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 M6 V5

Keadaan sakit

: Sakit sedang

Kesan gizi

: TB: 165 cm BB: 58 kg


BMI: BB/(TB)2: 58/(1,68)2: 20,54 kg/m2 (normal)

Tanda vital
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 92x/menit, reguler, kuat, isi cukup, ekual

Pernapasan

: 18x/menit, reguler, tipe abdominotorakal

Suhu

: 38oC

Tanggal
30/9
1/10
2/10
3/10
4/10
5/10

Tabel follow up tanda vital


Tekanan Darah
Nadi
110/70
100/ 70
100/ 80
110/ 70
110/ 70
100/ 60

88x/m
72x/m
60x/m
80x/m
84x/m
80x/m

RR

Suhu

20x/m
20x/m
20x/m
18x/m
20x/m
20x/m

37,8 oC
37,4 oC
36,6 oC
37,0 oC
36,0 oC
36,3 oC

Status generalis
Kepala

: Normocephali, simetris, warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung

: Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

: Liang telinga lapang (+), dan nyeri tekan (-)

Mulut

: Sianosis (-), bibir pucat (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,


JVP 5+2 cm H2O

Thoraks
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris, warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-),
sianosis (-), tidak tampak retraksi sela iga, gerakan pernapasan simetris kiri
dan kanan, tidak ada bagian hemithoraks yang tertinggal

Palpasi

: Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal, vocal fremitus simetris kiri dan kanan baik di bagian dada

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3
hingga ICS 5 linea sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan
jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial linea midclavikularis kiri dengan
suara redup, batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri

Auskultasi : Paru
Jantung

: Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)


: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk normal, mendatar, simetris, tidak buncit, warna kulit sawo matang,
ikterik (-), pucat (-), tidak terdapat efloresensi yang bermakna, gerak dinding
perut
simetris, tidak ada yang tertinggal

Auskultasi : Bising usus 6x/menit


Perkusi

: Pada ke 4 kuadran didapatkan suara timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Dinding abdomen supel, tidak ada retraksi maupun defense muskular, nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), murphy sign
(-), ballotement (-), undulasi (-)

Ekstremitas
Atas

: Akral teraba hangat, pucat (-), edema (-/-), ptechie (-/-), Uji bendung (+)

Bawah

: Akral teraba hangat, pucat (-), edema (-/-), ptechie (-/-)

2.4 Pemeriksaan penunjang


Follow-up nilai laboratorium
Tang
gal

Eri
(/uL)

Leu
(/uL)

Tro
(/uL)

Ht (%)

MCV

MCH

MCHC

RDW

30/9

Hb
(mg/dl
)
11,4

11,7

32,7

2/10

11,8

33,4

57

20

35

3/10

11,2

5,82
juta
-

33,4

4/10

11,2

116.0
00
65.00
0
54.00
0
82.00
0
135.0
00

33,2

1/10

5.77
0
3.85
0
6.32
0
8.79
0
7.63
0

33,1

58

20

34

16,1

5,67
juta

2.5 Diagnosis kerja

Demam dengue
Anemia

Diagnosis banding

Demam berdarah dengue

Demam Chikungunya

Demam Tifoid

2.6 Rencana pemeriksaan

Tes fungsi hati: SGOT dan SGPT

Masa pembekuan dan perdarahan: PT dan APTT

Serologi: IgM dengue dan NS1Ag

Uji widal

2.7 Penatalaksanaan

Non farmakologis
- Tirah baring
- Hidrasi

Farmakologis
- Inf. Ringer laktat 30 tpm
- Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
- Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg
- Inj. Ondansentron 2 x 8 g
- Nufit tablet 1x1
Follow-up penatalaksanaan
Tanggal
1/10/15

2/10/15

3/10/15

Tatalaksana
Inf. Ringer Laktat 40 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 8 g
Inf. Ringer Laktat 40 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 8 g
Inf. Ringer Laktat 40 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
7

4/10/15

5/10/15

Inj. Ondansentron 3 x 8 g
Inf. Ringer Laktat 40 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 8 g
Inf. Ringer Laktat 30 tpm
Inf. Paracetamol 3 x 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 8 g

2.8 Prognosis

Ad vitam

: Ad Bonam

Ad functionam

: Ad Bonam

Ad sanasionam

: Ad Bonam

BAB III
ANALISIS KASUS
Keluhan utama OS adalah demam sejak 5 hari SMRS. Demam yang dirasakan mendadak
dan hilang timbul, yaitu hilang saat diberi obat. Demam yang mendadak tanpa disertai gejala
prodormal merupakan demam khas yang disebabkan oleh virus dengue. Demam disertai dengan
keluhan tambahan berupa mual muntah, nyeri ulu hati, nyeri otot, dan nyeri sendi. Hal ini dapat
terjadi pada penderita DBD disebabkan oleh akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus yang
berkembang di dalam peredaran darah dan ditangkap oleh makrofag, dimana akan terjadi viremia
(sebelum timbul gejala). Makrofag akan menjadi antigen presenting cell (APC) dan mengaktifasi
sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan
mengaktifasi sel T sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus dan
mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Proses tersebut akan menyebabkan terlepasnya
mediator inflamasi yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot,
malaise dan gejala lainnya
Manifestasi klinis OS menunjukkan adanya kemungkinan dengue tanpa tanda-tanda
bahaya. Tanda-tanda Dengue tanpa bahaya yaitu, tinggal atau bepergian ke area endemis
ditambah dengan dua atau lebih gejala berikut; nyeri kepala, malaise, mialgia, arthralgia, nyeri
retro-orbital, anoreksia, nausea, muntah, diare, manifestasi perdarahan (ptekie atau uji
bendung/rumple leede positif), ruam, dan pemeriksaan laboratorium paling tidak menunjukkan
leukopenia, trombositopenia, peningkatan hematokrit 5-10%, dan tes antigen dengan NS1Ag
atau tes antibodi dengue positif. Diagnosis pasti Dengue hanya didapatkan dengan isolasi kultur
virus dan Polymerase Chain Reaction (PCR).
Dari gejala OS, diduga OS belum menderita DBD dikarenakan tidak ditemukannya
tanda-tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, ascites, dan peningkatan hematokrit lebih dari
20%. Selain itu OS juga menyangkal adanya perdarahan spontan seperti gusi berdarah, mimisan,
dan bintik-bintik merah. Tanda-tanda perdarahan dapat terjadi dikarenakan pengaktifan mediator
inflamasi tersebut juga akan menyebabkan destruksi dan pemendekkan masa hidup trombosit
sehingga menyebabkan timbulnya trombositopenia. Setelah fase demam tinggi, akan terjadi
penurunan suhu tubuh yang disertai peningkatan permeabilitas kapiler akibat dari disfungsi sel
endotel yang disebabkan oleh pengaktifan mediator inflamasi sehingga akan terjadi kebocoran
9

plasma dan hemokonsentrasi yang ditandai dengan kenaikan hematokrit. Pada saat ini juga dapat
terjadi fase syok, jika tidak mendapat terapi secara adekuat. Pada kasus ini, walaupun terdapat
trombositopenia tetapi tidak terjadi perdarahan spontan dan masif serta dan tidak terjadi
peningkatan hematokrit sehingga tidak terjadi kebocoran plasma yang dapat menyebabkan
terjadinya syok.
Pada riwayat penyakit dahulu OS, didapatkan bahwa OS pernah menderita DBD 5 tahun
yang lalu. Hal ini perlu diperhatikan oleh karena terjadinya infeksi virus dengue dengan serotipe
yang berbeda dapat menyebabkan reaksi amnestik antibodi yang ditandai dengan aktivasi
makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus
bereplikasi di makrofag dan menyebabkan hiperviremia dan dapat menyebabkan syok dengue.
Pada OS, tidak ditemukan adanya sindrom syok dengue hingga OS pulang, oleh karena itu,
diduga OS terinfeksi oleh serotipe virus dengue yang sama.

BAB IV
10

TINJAUAN PUSTAKA

4.1.

Definisi
Demam dengue/DD dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengye
(dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.
4.2.

Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengn berat molekul 4x106.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demma berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan
di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara
serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis, dan West nile
virus.1 Penyembuhan infeksi pada seseorang menyebabkan imunitas seumur hidup terhadap
serotipe virus yang menginfeksi. Akan tetapi, reaksi silang terhadap serotipe lain setelah
penyembuhan hanyalah sebagian atau sementara. Infeksi selanjutnya oleh serotipe lain dapat
meningkatkan resiko untuk terjadinya dengue berat.2 dalam laboratorium virus dengue dapat
bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata.
4.3.

Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat, dan Karibia.

Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden
DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah
meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A.
aegypti and A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi
11

lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi
air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue
yaitu: 1). Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2). Penjamu: terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi, dan paparan terhadap nyamuk, usia, dan jenis
kelamin; 3). Lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
4.4.

Patogenesis
Patogenesis

diperdebatkan.

terjadinya

Berdasarkan

demam
data

berdarah

yang

ada,

dengue
terdapat

hingga
bukti

saat
yang

ini

masih

kuat

bahwa

mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan


sindrom renjatan dengue.
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah : a).
respons

humoral

berupa

pembentukkan

antibodi

yang

berperan

dalam

proses

netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi
antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus
pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement
(ADE); b). limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi
IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus
dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain itu aktivasi komplemen
oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.
Halstead

pada

tahun

1973

mengajukan

hipotesis

secondary

heterologous

infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus
dengue dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi
sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.1
Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan
masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu :

12

Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan
masuk dalam monosit

Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum
tulang (terjadi viremia).

Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem
humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan
tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor
koagulasi.

Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari:


-

Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)

Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody,
antibodi non netralisasi).3
Kurane

dan

Ennis

pada

tahun

1994

merangkum

pendapat

Halstead

dan

peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag
yang

memfagositosis

kompleks

virus-antibodi

non

netralisasi

sehingga

virus

bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi Thelper

dan

T-sitotoksik

sehnigga

diproduksi

limfokin

dan

interferon

gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai


mediator inflamasi seperti TNF-alfa, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan
histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran
plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virusantibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. 1 Teori ini pula yang mendasari
bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in
vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam
monosit akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap
hidup dan berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi
sehingga penyakit cenderung lebih berat.3

13

Gambar 1. Hipotesis secondary heterologous infection.


Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1). supresi
sumsum tulang, dan 2). destruksi dan pemendekkan masa hidup trombosit. Gambaran
sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular
dan

supresi

proses

megakariosit.

hematopoiesis

Setelah

termasuk

keadaan

ini

megakariopoiesis.

tercapai

akan

terjadi

Kadar trombopoietin

peningkatan
dalam

darah

pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan
terhadinya

stimulasi

trombositoopenia.

trombopoiesis

Destruksi

seagai

trombosit

mekanisme

terjadi

kompensasi

melalui

terhadap

pengikatan

keadaan

fragmen

C3g,

terdapatnya antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan
sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalu mekanisme gangguan
pelepasan

ADP,

peningkatan

kadar

b-tromboglobulin

dan

PF4

yang

merupakan

petanda degranulasi trombosit.


Koagulopati
menyebabkan

terjadi

disfungsi

sebagai
endotel.

akibat

interaksi

Berbagai

virus

penelitian

dengan

endotel

meninjukkan

yang

terjadinya

koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor

14

pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun tidak
melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).1

Gambar 2. Patofisiologi DHF secara sederhana


4.5.

Gambaran klinis
Gambaran klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa

demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue, dan syok dengue. Gambaran
klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan.
a) Fase febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2 7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit,
nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri
tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula
ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula
terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
b) Fase kritis
Terjadi pada hari 3 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan
permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24
48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopenia progresif disertai penurunan hitung
trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
15

c) Fase pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 48 72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik,
nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

Gambar

4.

Perjalanan infeksi demam berdarah dengue.4


4.6.

Diagnosis

A. Kriteria diagnosis berdasar panduan WHO


Kecurigaan seseorang terinfeksi DEN virus dapat ditegakkan dengan mengikuti kategorikategori World Health Organization pada tahun 2009, yaitu:
a. Demam dengue
Demam dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

Nyeri kepala
Nyeri retro-orbital
Mialgia
Artralgia
Ruam kulit
Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
Leukopenia
16

Trombositopenia (<150.000)
Peningkatan hematokrit (5-10%)
Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

b. Demam berdarah dengue


Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis demam berdarah dengue (DBD) ditegakkan
bila semua hal ini terpenuhi:

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut:


-

Uji bendung positif


Ptekie, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa (tersering perdarahan gusi atau epistaksis), atau perdarahan dari

tempat lain.
Hematemesis atau melena

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:


-

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya.


Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

c. Sindrom syok dengue


Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai
umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
B.

Pemeriksaan Rumple Leede (uji bendung)


Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah dengan cara mengenakan

pembendungan kepada vena-vena, sehingga darah menekan kepada dinding kapiler. Dinding
kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat akan rusak oleh pembendungan itu, darah dari dalam
kapiler itu keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga nampak sebagai bercak
merah kecil pada permukaan kulit (petechiae).

17

Pemeriksaan dilakukan dengan memasang sfigmomanometer pada lengan atas yang telah
diberi tanda berupa lingkaran berdiameter 5cm kira-kira 4 cm distal dari vena mediana cubiti.
Pompalah sfigmomanometer sampai tekanan berada ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik.
Pertahankan tekanan tersebut selama 10 menit, setelah itu lepaskan ikatan dan tunggulah sampai
tanda-tanda stasis darah lenyap lagi. Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan
yang dibendung tadi mendapat lagi warna kulit lengan yang tidak dibendung. Uji bendung
dikatakan positif jika terdapat lebih dari 10 ptechie di lingkaran penanda.5
C. Kriteria Laboratoris
Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan untuk menapis pasien demam berdarah
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan
hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfoit plasma
biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi
antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain
Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya
antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM, maupun IgG lebih banyak
digunakan. Parameter laboratoris yang diperiksa anatara lain:
o Leukosit
Dapat normal atau menurun, dominasi oleh netrofil. Mulai hari ketiga dapat ditemui
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru
(LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Ditemukan lekositosis > 10.000 mungkin karena infeksi sekunder. Mengingatkan
bahaya yang ditimbulkan adanya infeksi Dengue maka berbagai tehnologi
dikembangkan untuk dapat mendeteksi infeksi virus dengue secara dini dengan
sensitivitas dan Spesivisitas yang lebih baik, mengingat bahaya komplikasi yang akan
ditimbulkan.
o Trombosit
Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml) (karena terjadinya agregasi Trombosit,
pembekuan darah akibat kerusakan endotel juga akibat tertekannya fungsi
megakariosit (sel yang kelak pecah dan menjadi trombosit) serta destruksi trombosit
yang matur (dewasa/matang). Biasanya terjadi pada hari ke 3-8.
18

o Hematokrit
Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%), tanda meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler) (Permeabilitas adalah kemampuan suatu membran dalam hal ini
dinding pembuluh darah- untuk melewatkan bahan-bahan tertentu). Untuk menilai
tingkat kekentalan darah, menunjukkan darah semakin mengental akibat plasma darah
merembes ke luar dari sistem sirkulasi.Umumnya terjadi pada hari ke 3 demam.
o Hemostasis
Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang
dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
o Protein/albumin
Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
o SGOT/SGPT
Enzym-enzym hati pada kasus infeksi sekunder dengue (DHF) cenderung
menunjukkan adanya kenaikan seperti SGOT (AST) dan SGPT (ALT). Kenaikan
kadar ini kadang juga dapat dipakai untuk membedakan apakah infeksinya termasuk
DF atau DHF. Hal ini disebabkan oleh adanya kerusakan sel-sel karena terjadinya
perdarahan kecil dalam hati. Dalam perkembangan diagnostik sampai saat ini di
samping dengan menilai gejala-gejalanya, juga pemeriksaan laboratorium akan sangat
membantu untuk menegakkan diagnostik penyakit DHF. Yang lebih penting lagi
adalah bagaimana bisa menegakkan diagnosis sedini mungkin, sehingga pengobatan
secara adekwat dapat segera diberikan.
o Elektrolit
Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
o Golongan darah dan cross match
Bila akan diberikan tranfusi darah atau komponen darah
o Dengue Blot IgG dan IgM
IgM dapat terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat mulai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari. IgG baru akan mulai terdeteksi pada hari ke-14 saat terjadi infeksi
primer, namun IgG akan terdeteksi pada hari ke-2 jika terjadi infeksi sekunder.
o Uji HI

19

Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji
ini digunakan untuk kepentingan surveilans
o NS1Ag
Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan.
Sensitivitas antigen ini berkisar antara 63-93,4% dengan spesifisitas 100%, sama
tingginya dengan spesifisitas gold standard kultur virus. Hasil negatif antigen NS1
tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.
D.

Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama ada hemitoraks kanan tetapi bila terjadi

perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubius kanan. Ascites dan efusi pleura dapat pula
dideteksi dengan pemeriksaan USG.
4.7.

Diagnosis banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan

demam tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis.


4.8.

Derajat penyakit infeksi virus dengue


Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:
1.

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan

2.

adalah uji torniquet.


Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi

3.

menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin
4.

dan lembab, tampak gelisah


Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur6

Gambar 4. Derajat infeksi virus dengue


Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui
klasifikasi derajat penyakit:
20

DD/DBD
DD

Derajat

Gejala
Demam disertai 2 atau
lebih tanda: sakit kepala,
nyeri

retro-orbital,

II

III

Dengue

ditemukan Positif
kebocoran

(<100.000/l),

bukti

ada

kebocoran plasma
Gejala di atas ditambah Trombositopenia
perdarahan spontan

DBD

Serologi

plasma
Gejala di atas ditambah Trombositopenia
uji bendung positif

DBD

tidak
bukti

mialgia, artralgia
DBD

Laboratorium
Leukopenia
Trombositopenia,

(<100.000/l),

bukti

ada

kebocoran plasma
Gejala di atas ditambah Trombositopenia
kegagalan sirkulasi (kulit (<100.000/l),

bukti

ada

dingin dan lembab serta kebocoran plasma


DBD

IV

gelisah)
Syok
berat

disertai Trombositopenia

dengan tekanan darah (<100.000/l),


dan nadi tidak terukur
4.9.

bukti

ada

kebocoran plasma

Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam berdarah dengue, prinsip utama

adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat
diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan
tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien
harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu
dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah
dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi
penyakit tropik dan infeksi dan divisi hematologi dan onkologi medik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa
berdasarkan kriteria:

Penatalaksaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi
21

Praktis dalam penatalaksaannya


Memperttimbangkan cost effectiveness

1) Protokol 1. Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok


Protokol 1 ini digunakan sebagai penunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada
penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai
petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit
Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan Hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit bila:
-

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam
berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila
keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.
Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.

Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dianjurkan
untuk dirawat.
Gambar 5. Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa tanpa renjatan di Unit Gawat
Darurat
2) Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa maka di ruang
gawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:
1500 + {20 x (BB dalam KG 20)}
Contoh volume rumatan untuk BB 55 kg: 1500 + {20 x (55 20)} = 2200 ml.
Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:
22

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap
seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam.

Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan
protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

Gambar 6. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat


3) Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%
Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak
5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan
kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian
cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hemtokrit turun, frekuensi
nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan
tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam.
Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat
dihentikan 24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7
ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi
meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus
menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan
pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurang
23

menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan
infuse dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi
memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protocol
tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan
dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

Gambar 7. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%


4) Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada dewasa
Penatalaksanaan perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa
adalah:Perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon
hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan
saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan
jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan
kecepatan

pemberian

cairan

tetap

seperti

keadaan

DBD

tanpa

syok

lainnya.
24

Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering
mungkin dengan kewaspadaan. Pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosis serta hemostasis harus
segeradilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.
Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratories didapatkan
tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Transfusi komponen darah
diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor
pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari
10 g/dl. Tranfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan
masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.

Gambar 8. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada penderita DBD dewasa

5) Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa


Bila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Dengue (SSD) maka hal pertama
yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu
penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian
sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa
renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan
pertolongan/pengobatan,

penatalaksanaan

yang

tidak

tepat

termasuk

kurangnya
25

kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang


tidak adekuat.
Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain
resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan pemeriksaan
yang

harus

dilakukan

adalah

pemeriksaan

darah

perifer

lengkap

(DPL),

hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan
kreatinin.
Pada

fase

awal,

cairan

kristaloid

diguyur

sebanyak

10-20

ml/kgBB

dan

dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan
darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi
kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan
kulit tidak pucat serta dieresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7
ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil
pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan tandatanda vital dan hematokrit tetap stabil serta dieresis cukup maka pemberian cairan per
infus

harus

dihentikan

(karena

jika

reabsorpsi

cairan

plasma

yang

mengalami

ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus
diberikan maka keadaan hipervolemi, edema parau atau gagal jantung dapat terjadi).
Pengawasan

dini

kemungkinan

terjadinya

renjatan

berulang

harus

dilakukan

terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses
patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20%
saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena
untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan
tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung
dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik,
serta

jumlah

dieresis.

Diuresis

diusahakan

ml/kgBB/jam.

Pemantauan

kadar

hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan


perjalanan penyakit.
Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka
pemberian

cairan

kristaloid

dpaat

ditingkatkan

menjadi

20-30

ml/kgBB,

dan
26

kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka
perhatikan nilai hematokrit. BIla nilai hematokrit meningkat berarti pembesaran
plasma masih berlangsung maka pemberian cairan kristaloid merupakan pilihan,
tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding)
maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai
kebutuhan Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifatsifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan
cepat 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum
teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena
sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB
(maksimal 1-1,5 /hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH20. Bila
keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap
gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila
tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum
teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.

27

Gambar 9. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa1

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue.


In: Setiawi S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku

2.

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing, 2014.p. 539-49.
Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global
distribution and burden of dengue. Nature;496:504-507

3. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue.

In : Akib AAP,

Tumbelaka AR, Matondang CS, editors. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran


Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit
Alergi dan Infeksi. Jakarta. Balai Penerbit FKUI,2011.p. 41-55
4. World Health Organization. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, pengobatan,
pencegahan, dan pengendalian. In: Ester M, Asih Y, editors. Jakarta: EGC,1999.p.15,175.

32,36-8.

28