Tension Type Headache

Pembimbing :
Dr. Noviandi Herlambang, M.Si ,
Med, Sp. S

Stefanus Jonathan
11-2014-165

Identitas Pasien
Nama

: Tn. AS
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Kristen
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Plangitan RT.02 RW.01, Pati
No CM
: 420xxx

Autoanamnesis, tanggal 10
September 2015 jam 12.00 WIB.
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 4 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan
keluhan sakit kepala hilang timbul . Nyeri terasa seperti
kepala diikat kencang. OS mengaku sakit kepala sudah
dialami sejak tahun 2012 namun nyeri dirasakan semakin
berat sejak 4 bulan SMRS. OS mengaku keluhan timbul
dan cemas saat ingin berangkat ke tempat pekerjaannya
dan memuncak saat sampai ke tempat pekerjaannya. OS
mengaku pernah pusing hampir mau pingsan karena ada
masalah di tempat pekerjaannya. OS merasa keadaannya
sangat mengganggu aktifitas sehari-harinya.

Awalnya OS bekerja sejak tahun 2001

Awalnya OS bekerja sejak tahun 2001

sebagai juru bayar dan pemegang uang kas.

sebagai juru bayar dan pemegang uang kas.
OS mengaku pekerjaannya berat karena
OS mengaku pekerjaannya berat karena
sering lembur, dan tekanannya berat karena
sering lembur, dan tekanannya berat karena
memegang uang kas perusahaan. Pada bulan
memegang uang kas perusahaan. Pada bulan
Juni 2015 OS mengaku telah naik jabatan
Juni 2015 OS mengaku telah naik jabatan
menjadi kepala seksi dan umum sehingga
menjadi kepala seksi dan umum sehingga
membuat OS semakin cemas karena
membuat OS semakin cemas karena
tanggung jawab yang diterima menjadi lebih
tanggung jawab yang diterima menjadi lebih
berat. OS merokok. Riwayat trauma kepala
berat. OS merokok. Riwayat trauma kepala
disangkal. Riwayat menggunakan obatdisangkal. Riwayat menggunakan obatobatan dan alkohol disangkal. Masalah dalam
obatan dan alkohol disangkal. Masalah dalam
keluarga disangkal.
keluarga disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit kepala yang sama
sejak 2012
Riwayat truma disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Hanya pasien sendiri yang mengalami penyakit
seperti ini di dalam keluarga.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat kencing manis
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat Stroke

Riwayat sosial dan

ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Tidak ada
gangguan kepribadian

OBJEKTIF
STATUS PRESENS
Kesadaran
:Compos Mentis
GCS
:E4 M6 V5
TD
: 90/70 mmHg
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 163 kg
Nadi
: 80x/menit
Pernafasan
: 18x/menit
Suhu
: 36,50C
Kepala
: Normocephali, distribusi
rambut merata
Mata
: Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-

Leher : Tidak terdapat

pembesaran KGB
dan
tiroid
Paru : Suara nafas vesikuler,
ronkhi -/-,
wheezing -/Jantung : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop
(-)
Perut : Datar, supel, BU (+)
normal,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), akral
hangat

STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir

: Wajar

Perasaan hati : Wajar

Tingkah laku
Ingatan

: Wajar

:Baik

Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat

pendidikan

STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk

: Normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Leher
Sikap
: Simetris
Tonus otot : Kaku
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)

N. I (Olfactorius)
Kanan
Kiri
Subjektif
Baik
Baik
Dengan bahan
Tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
Visus 6/6
Visus6/6
Lapangan penglihatan Normal
Normal
Melihat warna
Normal
Normal
Fundus okuli
Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)Kanan
Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Kedudukan bulbus
Tengah
Tengah
Strabismus
Tidak ada
Tidak ada
Nistagmus
Tidak ada
Tidak ada
Exophtalmus
Tidak ada
Tidak ada
Pupil: Besar
3mm
3mm (isokor)
Bentuk
Bulat
Bulat
Membuka kelopak mata
Membuka penuh
Membuka penuh
Refleks terhadap sinar
(+)
(+)
Refleks Konversi
(+)
(+)
Refleks konsensual
(+)
(+)
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada

 N.IV (Trokhlearis) Kanan

Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada
N.V (Trigeminus) Kanan
Kiri
Membuka mulut
Normal
Normal
Menggigit
Normal
Normal
Pergerakan rahang Dapat menggerakan rahang ke
kanan dan ke kiri, serta dapat menahan tekanan

Sensibilitas
V1

Baik
V2
Baik
V3
Baik
Reflek kornea

Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan

N.VI (Abdusen)
Kanan
Kiri
Pergerakan bola mata
Normal
Normal
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada

 N.Facialis (N.VII)

Mengerutkan dahi
Menutup mata

Kanan

Kiri

Simetris
Dapat dilakukan
Memperlihatkan gigi
Simetris
Bersiul
Dapat dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak
dilakukan

N.VIII(Vestibulokokhlearis)
Kanan
Gesekan jari
Terdengar
Suara berbisik
Terdengar
Weber
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
Swabach
Tidak dilakukan
N.IX(Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah

Kiri
Terdengar
Terdengar

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.X(Vagus)
Kanan
Kiri
Arcus pharynx
Normal, simetris
Uvula
Tidak deviasi, lurus
ditengah
Menelan
Baik, tidak tersedak
Fonasi
Baik, suara jelas tidak
sengau

 N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu

Kanan
Kiri
Dapat mengangkat bahu &

simetris
Memalingkan kepala
Dapat menoleh ke kiri dan ke
kanan
dengan tahanan
N.XII (Hipoglossus)
Kanan
Kiri
Menjulurkan lidah
Tidak deviasi
Tremor lidah
(-)
(-)
Kekuatan lidah
Dapat memberi tahanan yang sama
pada dinding pipi kiri dan kanan
Artikulasi
Normal

Badan dan anggota gerak

Badan
Motorik
Respirasi: Simetris dalam keadaan statis
dinamis
Bentuk columna vertebralis: Simetris, lurus
pada garis median
Pergerakan kolumna vertebralis: Normal
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
Normal
Normal
Nyeri
Normal
Normal
Suhu
Normal
Normal

Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
Normal
Normal
Kekuatan
5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus
Normotonus Normotonus
Trofi
Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas Kanan
Kiri
Taktil
Normal
Normal
Nyeri
Normal
Normal
Lokalis Normal
Normal
Refleks
Biceps ++
++
Triceps ++
++

Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock

++
++
-

++
++
-

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan
: Normal, keseimbangan baik
Tes Romberg
: Normal, keseimbangan baik

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Miokloni

: Tidak ada
Khorea : Tidak ada

Alat vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

Resume
Subjektif
Pasien datang ke poliklinik saraf RS
Mardi Rahayu dengan keluhan sakit
kepala hilang timbul . Nyeri terasa
seperti kepala diikat kencang. OS
mengaku sakit kepala sudah dialami
sejak tahun 2012 namun nyeri dirasakan
semakin berat sejak 4 bulan SMRS. OS
mengaku keluhan timbul dan cemas
saat ingin berangkat ke tempat

Objektif
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,50C
TB
BB

: 163 cm
: 49 kg

Status Neurologis
Kekuatan motorik anggota gerak

5555 5555
5555 5555
Sensorik anggota gerak
+
+
+
+
Leher
Sikap

: Simetris
Tonus otot : Kaku
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)

Cephalgia
(Tension
Type
Headache
)

Diagn
osis
klinik
Diagnostik

Diagnos
is topik

Miofascial dan
mioperikranial

Diagnos
is
etiologi

Psikis

RENCANA AWAL
Masalah
Pasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi
Rahayu dengan keluhan sakit kepala
hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.
Assesment
Tension Type Headache

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Parasetamol 500 mg 2x1
Amitriptyline 50 mg 1x1
Non medikamentosa

Kontrol diet
Psikoterapi
Fisioterapi

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakitnya.
Mengatur makan dan tidur
yang cukup
Berolahraga
Hindari faktor-faktor pencetus

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Thank you