Anda di halaman 1dari 13

STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Nama Penguji

: Dr. dr. Cokorda Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ

Nama Residen Pembimbing : dr. Komang Triana


Dokter Muda
I.

: Dico Gunawijaya (1002005091)

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: NPS

Baru/Ulangan

: Baru

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 15 tahun

Agama

: Hindu

Bangsa/Suku Bangsa : Indonesia/Bali


Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Siswi SMK

Alamat

: Jl. Kuruksetra Gg. Perkasa No. 6, Nusa Dua

Nomor RM

: 14044037

Tanggal Wawancara

: 25 Juli 2014

II. ANAMNESIS
1.

KELUHAN UTAMA:
Jarang mau bicara

2.

AUTOANAMNESIS:
Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke poliklinik jiwa RSUP
Sanglah, mengenakan jaket bergaris hitam-putih-ungu, baju kaos putih, celana
panjang hitam, dan sandal jepit coklat. Rambut pasien panjang dan terikat rapi.
Kulit pasien sawo matang dan terlihat bersih; kuku-kuku tidak tampak kotor.
Pasien berperawakan kurus, dengan tinggi badan 158 cm dan berat badan 45 kg.
Pasien diwawancara dalam posisi duduk di atas kursi berhadapan dengan
pemeriksa, yang dilakukan selama 45 menit dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa
Bali. Perlu waktu yang lama untuk menunggu respon pasien terhadap pertanyaan,
namun lebih sering tidak merespon. Terkadang pemeriksa sampai menyentuh

pasien agar mau menjawab. Pemeriksa sempat menyodorkan kertas meminta


pasien untuk menulis, namun pasien menolak. Pasien mau ketika diminta untuk
menggambar; gerakan pasien terlihat sangat lambat. Selama wawancara, pasien
sering melirik ke bawah dan hanya sesekali menatap pemeriksa beberapa detik
setelah dilontarkan pertanyaan, kemudian kembali melihat ke bawah. Tatapan
terlihat kosong dan tidak fokus. Beberapa kali pasien melihat sekitarnya sambil
mengerutkan dahi. Pasien duduk dengan tenang.
Saat ditanyakan nama lengkap, umur, tempat-waktu saat ini, serta siapa yang
menemaninya,

pasien

menjawab

dengan

benar.

Pasien

dapat

mengulang

menyebutkan 3 benda yang sebelumnya diinstruksikan pemeriksa, yakni kuda,


apel, meja. Pasien juga mampu menyebutkan isi sarapannya beberapa jam yang
lalu. Saat diminta berhitung 100 dikurangi 7, pasien menjawab dengan benar
sampai 5 kali pengurangan. Pasien mampu mengeja mundur kata dunia. Saat
ditanya perbedaan dan persamaan jeruk dan bola tenis, pasien mengatakan
persamaannya yaitu bentuknya bulat dan perbedaannya yaitu jeruk bisa dimakan
sedangkan bola tenis tidak. Pasien menjawab dengan benar ibukota provinsi Bali
dan presiden pertama Indonesia. Saat diminta melanjutkan peribahasa bagai air
di..., pasien menjawab daun talas dan mengartikannya dengan hatinya tidak
tetap.
Pasien tidak menjawab ketika ditanyakan perasaannya selama ini. Pemeriksa
menanyakan apakah lebih sering merasa senang, sedih, bingung, atau marah,
kemudian pasien menggelengkan kepala. Ketika ditanyakan apakah sebulan ini
sering takut, pasien mengangguk, namun tidak menjawab alasannya kenapa
merasa takut sambil menoleh ke arah lain dengan tatapan kosong. Beberapa kali
pasien melihat sekitarnya sambil mengerutkan dahi selama wawancara. Pemeriksa
sempat menanyakan apakah ada yang sedang dilihat saat itu, pasien kembali
terdiam.
Hanya sedikit pertanyaan pemeriksa yang mau dijawab; pasien lebih sering
terdiam. Apabila mau menjawab, terlihat respon pasien sangat lambat. Jawaban
pasien berhubungan dengan pertanyaan, walaupun hanya satu-dua kata yang
diucapkan. Volume suara pasien sangat kecil dan lambat saat berbicara, sehingga
pemeriksa

meminta

pasien

mengulang

jawabannya

berkali-kali.

Pemeriksa

menanyakan kenapa hanya diam saja dan apakah sedang punya masalah yang
ingin diceritakan, pasien tidak menjawab.

Bayangan orang atau benda yang tidak dilihat orang lain diakui pernah ada.
Saat itu, pasien mengangguk pelan ketika ditanyakan, namun tidak menjawab
kapan, dimana, wujudnya, serta apakah bayangan tersebut yang membuatnya
takut. Pasien menggeleng ketika ditanya apakah pernah mendengar suara yang
tidak berwujud. Pengalaman mencium bau tidak sedap yang tidak tahu asalnya,
rasa tidak enak di lidah, serta disentuh oleh sesuatu yang tidak berwujud tidak
bisa dinilai pemeriksa karena pasien kembali terdiam dan menoleh ke bawah.
Sehari-hari pasien mengaku bersama adiknya di rumah, namun tidak
menjawab saat ditanya nama adiknya dan aktifitas apa saja yang dilakukan.
Pasien mengatakan dengan pelan bahwa tadi pagi makan nasi dan telur goreng,
namun tidak menjawab saat ditanya makan berapa kali sehari dan apakah nafsu
makannnya baik. Pasien tidak menjawab saat ditanya mandi berapa kali sehari.
Dikatakan tidur biasanya pukul 24.00 sampai 06.00, dan mengaku tidur larut
karena suka menonton Mahabharata. Pernah terbangun di tengah tidur dan
bangun kurang segar tidak dijawab oleh pasien.
Saat ditanyakan alasan datang ke RS dan apakah merasaberbeda dari
sebelumnya, pasien hanya menggeleng dan kemudian terdiam. Tidak diketahui
alasan pasien menggeleng apakah karena tidak tahu atau tidak mau diajak ke RS.
Saat ditanyakan sekolah dimana dan siapa saja teman-temannya, pasien terdiam
dan menatap pemeriksa selama beberapa detik, kemudian menatap ruangan
sekitarnya sambil mengerutkan dahi. Pasien kembali tidak mau menjawab saat
ditanyakan mengenai teman-teman di lingkungan rumahnya. Pemeriksa sempat
menanyakan apakah pernah merasa tidak nyaman atau ada masalah di keluarga,
sekolah, dan tetangga, tetapi pasien terdiam dan menoleh ke bawah. Pasien tidak
menjawab ketika ditanyakan apakah pernah kejang dan menderita penyakit
lainnya. Pasien hanya menggeleng ketika ditanyakan apakah pernah minum kopi,
merokok, minum alkohol, atau memakai Narkoba.
3.

HETEROANAMNESIS (Ayah Pasien)


Pasien dibawa ke poliklinik psikiatri dengan keluhan utama jarang mau bicara.
Keluhan ini dikatakan sejak sekitar 1 bulan yang lalu, tepatnya kira-kira setelah
acara perpisahan di sekolah. Ketika diajak bicara, pasien tidak menjawab bahkan
tidak menoleh si penanya. Pasien sampai sering disentuh (dicolek) agar mau
bicara, namun tetap terdiam. Hanya sesekali pasien mau menjawab pertanyaan
dengan suara pelan dan singkat, serta perlu waktu lama untuk menunggu pasien

menjawab. Jawaban pasien berhubungan dengan pertanyaan, walaupun terdengar


kurang jelas dan harus diulangi. Berkali-kali orang tua pasien menanyakan kenapa
diam saja, namun pasien tidak menjawab. Sebelum 1 bulan ini, pasien masih bisa
diajak berkomunikasi.
Menurut

cerita

neneknya,

pasien

pernah

sekali

melihat

topeng

yang

menyeramkan di depan pintu rumahnya sekitar 1 minggu yang lalu, saat itu
kajeng kliwon, padahal saat itu tidak ada topeng di sana. Melihat topeng ini baru
diketahui saat pasien awalnya terlihat ketakutan dan sempat ditanyakan kenapa.
Pengalaman mendengar bisikan-bisikan, mencium bau aneh, rasa aneh di lidah,
atau sentuhan yang tidak berwujud tidak pernah ditanyakan keluarganya. Pasien
juga 2 hari lalu tampak ketakutan ketika memasuki ruangan yang gelap, sehingga
perlu diantar oleh keluarganya. Tidak ditanyakan alasannya untuk takut saat itu.
Sejak mulai tidak mau bicara, pasien dikatakan terkadang susah untuk
memulai tidur; beberapa jam setelah berbaring baru pasien tertidur sekitar jam
12 malam, dan biasanya bangun pukul 6. Pasien pernah sesekali sampai tidak
tidur semalaman. Terbangun selama jam tidur tidak diketahui orang tua pasien.
Saat bangun dikatakan terlihat segar-segar saja. Makan dikatakan rutin 3 kali
sehari, namun harus dibujuk sampai disuapi. Mau makannya habis. Mandi juga
dikatakan hanya ketika disuruh. Namun seusai melukat, pasien sudah bisa tidur
dengan tenang serta bisa makan dan mandi sendiri tanpa harus disuruh sejak 1
minggu yang lalu. Seminggu terakhir ini, memang pasien sering menonton
Mahabharata sebelum tidur. Sampai saat ini, pasien sehari-harinya lebih sering
duduk terdiam dan bengong-bengong sendiri. Pandangan pasien tampak jauh
dan terlihat seperti orang sedih. Bicara atau tertawa sendiri dikatakan tidak ada.
Seusai melukat, pasien masih diam dan bengong, namun tidak sesering
sebelumnya. Orang tua pasien sempat menanyakan kenapa susah tidur dan tidak
mau melakukan apapun, tetapi pasien hanya terdiam.
Menjelang jam tidur malam, kurang lebih jam 12, pasien terkadang terlihat
seperti orang kerauhan. Pasien terlihat mengucapkan seperti mantra-mantra
yang tidak dapat dimengerti selama beberapa saat dan terdengar seperti orang
menangis, namun tidak mengeluarkan air mata. Kerauhan ini dimulai sejak 1
bulan yang lalu dan menghilang sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien
melukat. Saat kajeng kliwon 1 minggu yang lalu, pasien dikatakan tiba-tiba
menari dengan sendirinya. Ayah pasien kemudian mengoleskan minyak di dahi
pasien sesuai anjuran balian, setelahnya pasien tampak tenang. Pasien juga

pernah mengamuk ketika akan diantar melukat. Pasien meronta-ronta dan


terlihat gelisah sampai perlu diamankan oleh keluarganya. Pasien menjadi tenang
setelah dioleskan minyak yang sama. Perilaku mencederakan diri tidak ada.
Kurang lebih 3 minggu yang lalu, pasien diperiksakan ke dokter saraf karena
keluhan tidak mau bicara ini. Saat itu diberikan Stelazine tablet 1 mg 2 kali sehari
dan Trihexyphenidyl tablet 2 mg 2 kali sehari, dikatakan untuk penenang. Obat
tersebut diminum rutin, namun dirasakan tidak ada perubahan pada pasien,
kemudian disarankan datang ke psikiater. Selain dibawa ke dokter, pasien juga
pernah dibawa ke balian, dikatakan telah diguna-gunai. Pasien sudah 5 kali
melukat atas anjuran balian, dikatakan sudah terlihat membaik setelah
melukat. Pasien juga diberikan minyak yang dioleskan ke dahinya apabila pasien
mengamuk atau bertingkah aneh. Minyak ini sempat dipakai 2 kali saat pasien
menari sendiri dan mengamuk, dikatakan pasien mau terlihat tenang setelahnya.
Dikatakan sejak kecil pasien jarang sakit, paling hanya batuk atau pilek sebentar.
Imunisasi dilakukan di Puskesmas dan sudah lengkap. Riwayat kejang atau
penyakit fisik lainnya tidak ada. Kebiasaan merokok, minum-minuman beralkohol,
kopi, dan pemakaian obat-obatan terlarang tidak ada.
Sekarang pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek, dan adik perempuannya di
sebuah rumah kos dengan menyewa 2 kamar. Pasien tidur sekamar dengan
neneknya. Orang tua pasien sudah menikah selama 16 tahun. Hubungan
pernikahan dikatakan baik-baik saja. Pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Ayah pasien berusia 43 tahun dan merupakan lulusan SMP; saat ini
bekerja sebagai tukang kebun di salah satu perusahaan di Nusa Dua. Pekerjaan
ayahnya dijadwalkan setiap hari pukul 06.00-10.00 WITA dan 13.00-16.00 WITA.
Ibu pasien berusia 41 tahun dan merupakan lulusan SD; saat ini bekerja sebagai
pramuniaga di tempat yang sama. Pekerjaan ibunya dijadwalkan setiap hari pukul
06.00-13.00

WITA.

Pendapatan

yang

dihasilkan

dikatakan

kurang

untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari maupun untuk biaya sekolah. Nenek pasien saat
ini tidak bekerja dan hanya diam di rumah. Adik pasien berusia 9 tahun dan saat
ini duduk di kelas 4 SD. Hubungan dengan orang tua dikatakan tidak ada
masalah; pasien sama-sama dekat dengan ayah dan ibunya. Ketika pasien
melakukan kesalahan, biasanya hanya dinasehati dan jarang sampai dimarahi
apalagi dengan kekerasan fisik. Ayah pasien dikatakan sifatnya lebih keras
dibanding ibunya. Kurang lebih 1 tahun yang lalu ayahnya sempat memarahi
pasien dan menamparnya akibat tidak tahan dengan sifat pasien yang tidak mau

bergaul di sekolah. Hubungan dengan neneknya dikatakan memang dekat


semenjak kecil. Pasien lebih sering bercerita kepada neneknya karena memang
sejak kecil diasuh neneknya selama orang tuanya bekerja, namun neneknya
meyakini bahwa tidak semua masalah mau diceritakan oleh pasien kepadanya.
Hubungan dengan adiknya sangat akrab, biasanya adiknya yang mengajak
kakaknya untuk bermain atau melakukan kegiatan lainnya. Walaupun selisih umur
mereka jauh, dikatakan tidak pernah bertengkar serius dan tidak terllihat rasa
saling cemburu. Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik-baik saja.
Biasanya ada saja anggota keluarga lainnya yang berkunjung setiap minggu untuk
silaturahmi. Pasien bisanya diajak bercengkrama saat itu. Seluruh anggota kelurga
meyakini

kondisi

pasien

berhubungan

lebih

banyak

dengan

spiritual

dan

mendukung penuh untuk kesembuhannya. Tidak ada anggota keluarga lainnya


yang mengalami keluhan sama dengan pasien.
Sejak SD sampai kelas 1 SMP, prestasi akademiknya sangat baik. Pasien rajin
belajar sehingga selalu mendapat 10 besar di kelasnya dan beberapa kali juara
umum. Saat kelas 1 SMP, pasien memiliki beberapa teman dekat yang diajak
belajar dan bermain sejak masih SD. SMP-nya melakukan perombakan kelas
setiap tahun; tidak ada satupun dari teman-teman dekatnya tersebut yang
sekelas dengan pasien sampai kelas 3 SMP. Pasien dikatakan tidak pernah
berhubungan lagi dengan teman-teman dekatnya tersebut setelahnya. Selama di
kelas 2 dan 3 SMP, pasien tidak memiliki teman dekat, malah pasien dijauhi dan
diejek. Gurunya menyatakan bahwa pasien lebih banyak diam dan terlihat tidak
mau bergaul dengan teman sekelasnya. Prestasinya mulai anjlok sejak saat ini;
peringkatnya turun drastis ke rangking 20-an, padahal pasien terlihat belajar
seperti biasa di rumah. Pasien dikatakan pernah sesekali bercerita kepada adiknya
tentang teman laki-laki yang disukainya, namun pasien malu mengungkapkan
kepada teman laki-lakinya tersebut. Masalah dengan gurunya dikatakan tidak ada.
Pasien baru saja menamatkan sekolahnya di SMPN 4 Kuta Selatan. Saat ini,
pasien sudah diterima di SMK Pariwisata. Pasien sendiri yang memutuskan untuk
masuk SMK karena ia menyukai pelajaran Bahasa Inggris. Tidak ada teman-teman
dekatnya yang juga melanjutkan di SMK yang sama. Selama masa sebelum MOS,
pasien terlihat tidak semangat melaluinya. Pasien sering melupakan tugastugasnya hingga dibantu oleh pamannya untuk menyelesaikannya. Tugas-tugas
MOS-nya dikatakan memang banyak dan sulit. Pasien juga menolak untuk sekolah
setelah sempat dibujuk ayahnya, kemudian pasien menjawab Takut dengan

teman-teman. Ayah pasien menceritakan kondisi pasien kepada pihak SMK,


kemudian diberikan waktu absen sampai kondisinya pulih kembali. Selain sekolah,
pasien juga mengikuti sanggar tari sejak kelas 1 SD karena memang hobi menari.
Pasien sempat berhenti selama 2 tahun, dari kelas 6 SD sampai 1 SMP, dan
kemudian melanjutkannya lagi saat kelas 2 SMP di sanggar yang berbeda. Sudah
beberapa kali pasien mengikuti pentas tari dan juga memperoleh juara kontes
tari. Selain itu, pasien juga mendapat bayaran untuk tampil mewakili sanggarnya
untuk acara hotel, biasanya 32 ribu per 4 jam. Selama di sanggar keduanya,
pasien sempat mengatakan tidak nyaman di sana kepada ibunya. Pernah sekali
pasien pulang dari sanggarnya dalam keadaan menangis. Saat ditanyakan
kenapa, pasien menyebutkan gurunya memarahinya karena datang terlambat dan
juga tidak ada yang mau menjadi temannya di sana. Pasien saat ini tidak lagi
mengikuti sanggar tersebut.
Ada beberapa teman yang diajak pasien di lingkungan rumah kos yang saat
ini ditinggalinya. Pasien sering bermain dengan beberapa anak kecil di sana.
Teman pasien yang lebih tua, yang sekarang sudah kuliah, sering membantunya
apabila ada tugas rumah yang susah dikerjakan. Ada pula adik kelas pasien yang
sering diajak bermain, namun adik kelasnya ini jarang bisa bertemu dengan
pasien saat di sekolah. Dikatakan pasien jarang berhubungan dengan lingkungan
di luar rumah kosnya. Hubungan dengan teman-temannya di rumah kos dikatakan
baik.
Dari riwayat kehamilan ibu didapatkan bahwa ibu mengandung pasien saat
berusia 25 tahun. Namun, kehamilan tidak direncanakan karena masih di luar
nikah. Selama mengandung, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit fisik dan
tidak

pernah

meminum

obat

maupun

jamu.

Ibu

pasien

sempat

sekali

memeriksakan di dokter spesialis kandungan, dikatakan normal. Ibu pasien juga


meminum susu nutrisi selama beberapa bulan. Tidak ada stres emosional berat
yang dilaporkan saat mengandung. Kelahiran berlangsung normal dengan bantuan
bidan; saat itu usia kehamilan 9 bulan dengan berat badan lahir 2.900 gram.
Pasien menangis spontan saat lahir dan mampu mencari puting susu ibunya
setelah lahir. Kelainan warna kulit atau cacat fisik tidak ada. Tidak ada perdarahan
yang lama sebelum, saat, dan setelah melahirkan. ASI dan susu formula diberikan
bersamaa dari lahir sampai usia 1,5 tahun. Setelah usia 1,5 tahun, pasien mulai
dikenalkan

nasi

tim,

pemberian

ASI

dihentikan

sedangkan

susu

formula

dilanjutkan sampai usia 5 tahun. Selama menyusui, ibu pasien mengaku tidak

pernah menderita penyakit fisik dan tidak pernah meminum obat, jamu, maupun
susu nutrisi. Adanya stres emosional yang berat saat menyusui juga disangkal.
Riwayat tumbuh kembang dikatakan normal. Pasien mulai bisa duduk sejak umur
5 bulan. Merangkak dikatakan mampu sejak umur 6 bulan, kemudian sedikit demi
sedikit pasien dibantu belajar berjalan dan sudah mampu sendiri pada umur 1
tahun.

Perkembangan

fisik

pasien

lainnya

dikatakan

normal

sesuai

anak

sebayanya dan tidak ada keterlambatan bicara. Penelantaran anak tidak ada.
Pasien sudah bisa BAB sendiri umur 3 tahun, namun masih ditemani saat ke toilet.
Keinginan untuk BAB dikatakan tidak pernah dicegah dan pasien tidak pernah
mengacak-ngacak kotorannya. Semasa TK, pasien dikatakan lebih dekat dengan
ayahnya, namun tidak sampai menolak bersama ibunya.
Pasien dikatakan adalah orang yang pendiam. Pasien jarang untuk mau
menceritakan masalahnya, hanya mau cerita apabila ditanyakan. Pasien juga
jarang meminta sesuatu untuk keperluannya; orang tuanya biasanya menyadari
terlebih dahulu kemudian menanyakannya. Ayahnya mengatakan bahwa pasien
orangnya perasa; setelah dinasehati, pasien selalu terdiam, tampak murung dan
terkadang menangis, meminta maaf sambil menyalahkan diri sendiri. Pasien tidak
pernah sampai mengamuk dan membanting barang. Selain pendiam, pasien juga
dikatakan pemalu. Pasien lebih memilih diam di rumah ketika tidak ada jadwal
sekolah atau sanggar, kecuali saat diajak untuk keluar rumah oleh keluarga
maupun temannya. Ketika ada keluarga atau tamu berkunjung, pasien biasanya
bersembunyi di dalam kamar dan tidak mau keluar jika tidak diminta. Dikatakan
bahwa pasien pernah mengaku akibat takut merepotkan orang lain. Selama 1
tahun terakhir ini, kira-kira saat kenaikan kelas 2 ke kelas 3 SMP, pasien lebih
pendiam dibandingkan sebelumnya, namun masih bisa diajak berbicara. Saat
melakukan sesuatu, seperti mengerjakan tugas, pasien dikatakan kurang agresif
dibandingkan temannya. Ketika teman lainnya sudah mulai mengerjakan tugas,
pasien masih belum memulainya. Pengerjaan tugas juga dikatakan lama, namun
tugas bisa selesai dan hasilnya bagus. Biasanya, tugas dikerjakan sendiri dan
hanya meminta bantuan ketika dirasa tugasnya sangat susah. Pasien merupakan
orang yang tidak pernah melanggar aturan dan tidak keras kepala.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna :
Status present:

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Status general :
Kepala

: Normocefali

Mata

: Anemis -/-, ikterik -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT

: Kesan tenang

Leher

: Pembesaran kalenjar (-)

Thorak

: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)


Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | Pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

Abdomen

: Distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Hangat + | +, edema - | -

Ekstremitas

: Hangat + | +, edema - | -

Status Neurologi :
GCS

: E4V5M6

Kaku kuduk

: (-)

Tenaga

: 555

555

555

555

Tonus
Tropik
Reflek fisiologis
Reflek patologis

:
:

: ++

++

++

++

Gerakan involunter : (-)


Status Psikiatri :

Kesan umum : penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, pandangan
kosong, tampak curiga

Sensorium dan Kognisi


o

Kesadaran

: jernih

Orientasi

: baik (waktu, tempat, orang)

Daya ingat
- Segera

: baik

- Jangka pendek : baik


- Jangka panjang : baik

Perhatian

: kurang

Berpikir abstrak

: baik

Berhitung

: baik

Intelegensi

: sesuai tingkat pendidikan

Mood

: aleksitimia

Afek

: curiga

Kesesuaian

: inappropriate

Proses pikir
o Bentuk pikir

: non logis non realis

o Arus pikir

: miskin bicara, perlambatan

Isi pikir

: waham dan ide belum dapat dievaluasi

Persepsi

: halusinasi visual ada riwayat, ilusi belum dapat dievaluasi

Dorongan Insting

: Insomnia tipe early ada (riwayat)


Hipobulia ada (riwayat)
Raptus ada (riwayat)

Psikomotor
Tilikan

: menurun saat pemeriksaan


: belum dapat dievaluasi

IV.RESUME
Pasien berinisial NPS, Perempuan, 15 tahun, Suku Bali, Agama Hindu, Siswi SMK,
Belum Menikah, datang diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan jarang mau
bicara sejak 1 bulan yang lalu. Selama wawancara, pasien sering menoleh ke bawah
dengan tatapan kosong. Pasien jarang menjawab dan jarang melakukan kontak mata
saat ditanya. Sesekali menoleh ke tempat lain sambil mengerutkan dahi. Dikatakan
sedang takut selama ini, namun tidak beralasan. Respon terhadap pertanyaan lambat
serta jawabannya singkat dan pelan. Pernah sekali melihat topeng seram yang tidak
dilihat orang lain 1 minggu yang lalu dan merasa ketakutan. Pasien pernah seperti

kerauhan menjelang tidur sejak 1 bulan yang lalu dan berhenti 1 minggu yang lalu.
Pernah menari dengan sendirinya sekali dan mengamuk sekali. Sejak 1 bulan terakhir,
sering duduk terdiam dan bengong seperti orang sedih. Pasien susah memulai tidur
serta harus dibujuk untuk makan dan mandi. Tiga minggu yang lalu, datang ke dokter
saraf karena keluhan yang sama dan diberi Stelazine 2 x 1 mg dan Trihexyphenidyl 2 x
2 mg, namun tidak ada perubahan. Pasien pernah melukat 5 kali dan diberi minyak
oles oleh balian, dikatakan gejala membaik. Riwayat kejang atau penyakit fisik lainnya
tidak ada. Kebiasaan merokok, minum alkohol, kopi, dan pemakaian Narkoba tidak ada.
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa.

Prestasi

akademiknya baik, namun menurun sejak pisah kelas dengan teman dekatnya saat naik
kelas 2 SMP. Pasien tidak berhubungan dengan teman dekatnya lagi dan dijauhi oleh
teman barunya di sekolah maupun di sanggar. Tugas MOS SMK tidak dikerjakan dan
menolak untuk sekolah karena takut dengan temannya. Pasien pribadi yang pendiam
dan jarang menceritakan masalahnya. Pasien juga pemalu dan memilih diam di rumah
karena mengaku takut merepotkan. Kehamilan pasien tidak direncanakan dan pasien
lahir dengan berat badan rendah. Masa menyusui tidak ada masalah. Riwayat tumbuh
kembang normal dan imunisasi lengkap.
Vital sign, status interna, serta status neurologi dalam batas normal. Dari status
psikiatri didapatkan kesan umum penampilan tidak wajar, kontak verbal-visual kurang,
pandangan kosong, tampak curiga. Kesadaran jernih, namun perhatian kurang. Kognisi
baik. Mood/afek aleksitimia/inappropiate. Bentuk pikir non logis non realis, arus pikir
miskin bicara dan perlambatan, isi pikir belum dapat dievaluasi. Halusinasi visual ada
riwayat dan ilusi belum dapat dievaluasi. Pasien memiliki riwayat insomnia tipe early,
hipobulia, dan raptus. Psikomotor menurun saat pemeriksaan. Tilikan belum dapat
dievaluasi.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)
2. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya (F23.8)

Aksis II

: Ciri Kepribadian Campuran Tertutup dan Cemas (Menghindar)

Aksis III

: Tidak Ada Diagnosis

Aksis IV

: Masalah Berkaitan dengan Lingkungan Sosial (Teman Sekolah)

Aksis V

: GAF 40-31

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Psikometri
Tes Warteg
Tes House-Man-Tree
Tes Mengarang

VIII.

USULAN TERAPI

Rawat jalan
Farmakologi:
Risperidone 2 x 1 mg IO
Non Farmakologi:
Psikoedukasi keluarga dengan informasi mengenai gangguan yang dialami pasien,
perjalanannya, terapi yang diberikan (termasuk efek obat dan efek samping obat),
lama pengobatan, pengawasan minum obat, informasi harga obat, dan waktu kapan
perlunya dibawa ke rumah sakit. Tidak hanya tergantung pada obat, dukungan
keluarga juga memiliki peran penting untuk kesembuhan pasien.

IX. PROGNOSIS

Diagnosa

: Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya baik

Onset

: Remaja

buruk

Ciri kepribadian

: Campuran Tertutup dan Cemas

buruk

Faktor genetik

: Tidak ada

baik

Pendidikan

: Tamat SMP

baik

Dukungan orang sekitar : Ada

baik

Faktor pencetus

: Jelas

baik

Penyakit organik

: Tidak ada

baik

Status pernikahan

: Belum Menikah

buruk

Sosial ekonomi

: Kurang

buruk

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien
adalah dubious ad bonam (mengarah ke baik).
X.

ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Genetika/Organobiologik

Masa kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada kelainan. Tidak ada anggota
keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa. Riwayat penyakit fisik lainnya
tidak ada.
2. Pola Asuh
a. Fase Oral (0-1 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sejak lahir sampai umur 1,5 tahun.
b. Fase Anal (1-3 tahun)
Pasien diberikan kesempatan yang cukup untuk melakukan buang air besar
dan buang air kecil, dan pasien diarahkan untuk melakukannya di tempat
yang benar.
c. Fase Falik (3-6 tahun)
Hubungan pasien lebih dekat dengan ayahnya dibanding ibunya.
d. Fase Laten (6-11 tahun)
Pasien sama-sama dekat dengan kedua orang tuanya. Pasien merupakan
siswa yang berprestasi di sekolahnya.
e. Fase Genital (11-12 tahun)
Pasien belum memiliki pacar pada usia ini, namun pasien sudah tertarik pada
teman laki-lakinya.
3. Ciri Kepribadian Premorbid dan Mekanisme Pembelaan Ego
Ciri kepribadian pasien adalah campuran tertutup dan cemas. Pasien tidak mau
tidak mau menceritakan masalahnya kepada orang lain serta bersifat pemalu
akibat takut merepotkan orang lain. Mekanisme pembelaan ego yang digunakan
pasien adalah represi, yang mana pasien cenderung memendam masalah yang
dihadapinya.
4. Stres Psikososial
Saat ini, dikatakan masalah yang mungkin mengakibatkan gangguan ini terjadi
adalah masalah berpisah dengan teman-teman dekatnya serta dijauhi oleh
teman-teman di kelas barunya dan sanggarnya.

Anda mungkin juga menyukai