Anda di halaman 1dari 15

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

LONG CASE UROLOGI


AGUSTUS 2011

GROSS HEMATURI ec TUMOR BULI-BULI

Oleh:
DAUD
SYAWALUDDIN
LAODE ACHMAD A.M
ZULKIFLI RAZAK
EKO JULIANTO
RISKA ANTON
SARIWANA HS.
WINDA LESTARI
ELLEN KURNIAWATI

C11100153
110203078
110205073
110204125
C11196061
110205134
110205038
110206114
110205107

Pembimbing
Dr. Jafet Pasang
Konsulen:
Prof. dr. Achmad M. Palinrungi , Sp.B, Sp.U
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2011IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Ruangan
Jaminan
RM
MRS

:
:
:
:
:
:
:

Tn. Dg. Rahman


60 tahun
Laki-laki
Lontara II Bedah Urologi / Kamar 11
Jamkesda
474991
29 July 2011

ANAMNESIS ( 8 Agustus 2011 )


Keluhan Utama : kencing bercampur darah
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 1 setengah bulan sebelum masuk rumah sakit secara
tiba-tiba, tidak terus-menerus, tidak disertai nyeri dan tampak urine bercampur darah
sepanjang berkemih. Kencing bercampur darah terjadi selama 2 hari berturut-turut. pada hari
berikutnya kencing pasien kembali jernih dan pasien kembali beraktivitas seperti biasa
selama 3 hari. Tetapi keesokan harinya pasien kembali mengeluhkan berkemih bercampur
darah dan oleh keluarga dibawa ke RS salewangang. pasien dirawat selama 17 hari dan
dipasang kateter, kemudian kateter dilepas dan dipulangkan karena urin sudah jernih. Setelah
2 hari di rumah, kencing kembali bercampur darah dan kemudian di bawa ke rumah sakit
karena tidak bisa berkemih, dan berobat ke RS Salewangang kemudian di rujuk ke RSWS.
Riwayat kencing berdarah setelah aktifitas fisik tidak ada. Riwayat kencing berpasir tidak
ada. Riwayat kencing bercampur nanah tidak ada. Riwayat sering kencing tidak ada. Riwayat
sulit memulai kencing tidak ada. Riwayat kencing keruh tidak ada. Riwayat harus mengedan
untuk kencing tidak ada. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat kencing
tidak puas tidak ada. Riwayat kencing menetes tidak ada. Riwayat kencing bercabang tidak
ada. Riwayat sering kencing di malam hari tidak ada. Riwayat sulit menahan kencing tidak
ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat nyeri tulang tidak ada. Riwayat nyeri pinggang hebat

yang muncul tiba-tiba dan bersifat hilang timbul tidak ada. Riwayat sakit pada tulang
belakang dan tulang panggul tidak ada. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Riwayat
perdarahan lainnya yang sulit berhenti tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat keluhan
yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat meminum kopi ada, 2 cangkir dalam sehari.
Riwayat merokok ada sejak 2 tahun lalu, 2 bungkus perhari. Riwayat penurunan beratbadan.Riwayat pekerjaan sebagai petani sawah. Riwayat keluarga lainnya dengan penyakit
keganasan tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK ( 8 Agustus 2011 )
Status Generalisata
Sakit sedang / gizi cukup / sadar
TB

: 165 cm

BB

IMT: 22,03 kg/m2

: 60 kg

Status Vitalis
TD

: 120/80 mmHg

: 16x/menit

: 80x/menit

: 36,5oC

Status Lokalis
Kepala
-

Rambut

: hitam, berombak, sukar dicabut, sedikit beruban

Mata

: konjungtiva kedua mata anemis, sklera kedua mata tidak ikterik

Hidung

: tidak didapatkan epistaksis

Bibir

: warna pucat, tidak tampak sianosis

Submandibula: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Leher

: warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak benjolan pada regio colli anterior dan
posterior

: tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening

Toraks
I

: bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak napas simetris kiri = kanan, tipe
pernapasan thoracoabdominal

: nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, vokal fremitus kiri=kanan

: sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan

: bunyi paru vesikuler, bunyi tambahan: ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung
I

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba

: pekak, batas jantung atas ICS II kiri, batas jantung bawah ICS V kiri, batas jantung
kanan linea parasternalis kanan, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra

: bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada

Abdomen
I

: datar, ikut gerak napas, tidak tampak adanya benjolan, warna sama dengan
sekitarnya

: tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

: timpani, nyeri ketok tidak ada

: bising usus positif kesan normal

Inguinal dekstra dan sinistra


I

: tidak tampak benjolan, tidak ada hematom

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas
I

: tidak tampak kelainan

Status Urologis
Regio Costovertebralis Kiri
I

: aligment baik, tidak tampak gibbus, tidak tampak jejas dan hematom

: nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, tidak teraba ballotement pada kedua
ginjal

: nyeri ketok tidak ada

Regio Costovertebralis Kanan


I

: aligment baik, tidak tampak gibbus, tidak tampak jejas dan hematom

: nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, tidak teraba ballotement pada kedua
ginjal

: nyeri ketok tidak ada

Regio Suprapubik
I

: warna sama dengan sekitarnya,tidak tampak jejas atau hematoma, tidak tampak
bulging pada buli-buli.

: nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong, tidak teraba massa tumor

Regio genitalia eksterna


Penis
I

: warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, sudah disunat, Orificium Urethra Externum
pada ujung glans penis terletak di anterior, tidak tampak hematom, tidak tampak
massa tumor.

: tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada

Skrotum
I

: warna kulit lebih gelap dibanding sekitarnya, tampak dua buah testis menggantung
masing-masing di kiri dan kanan, tidak tampak hematom, fistel tidak ada

: teraba 2 buah testis di dalam skrotum, ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada,
massa tumor tidak teraba

Perineum
I

: warna lebih gelap dari kulit sekitarnya, tidak tampak hematom, tidak tampak fistel

: tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada

Rectal toucher
Inspeksi anus dan perineum: warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak hematom, tidak
tampak massa tumor
RT:

Spincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong,tidak teraba massa tumor.

teraba penonjolan prostat ke arah lumen rektum sekitar 1-2 cm, simetris kiri=kanan, tidak
nyeri tekan, konsistensi padat kenyal, permukaan licin tidak berbenjol-benjol
Sarung tangan: feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.
RT bimanual: teraba massa pada buli-buli di daerah suprapubik dengan diameter sulit
dievaluasi, konsistensi padat kenyal, tidak dapat digeser (terfixir), kesan tumor.

RESUME
Laki-laki, umur 60 tahun, MRS dengan gross hematuri yang bersifat total hematuri yang
intermitten dan tidak disertai nyeri, sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat disuri, frekuensi, urgensi, nokturi, hesitansi, weak urinary stream, terminal dribling,
kencing tidak puas, kencing bercabang, kencing berpasir, pyuri tidak ada. Riwayat nyeri kolik
tidak ada. Riwayat febris tidak ada. Riwayat nyeri tulang tidak ada. Riwayat penurunan berat
ada. Riwayat perdarahan lainnya yang sulit berhenti tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat minum kopi dan merokok ada.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan Status generalis dalam batas normal. Status vitalis dalam
batas normal. Kepala, leher, dada, abdomen dalam batas normal. Regio costovertebralis, regio
suprapubik, regio genitalia eksterna dalam batas normal. Rectal touch: teraba penonjolan
prostat ke arah lumen rektum sekitar 1-2 cm, simetris kiri=kanan, tidak nyeri tekan,
konsistensi padat kenyal, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, handschoen: feses tidak
ada, darah tidak ada, lendir tidak ada. RT bimanual: teraba massa pada buli-buli di daerah
suprapubik dengan diameter kira-kira 5 cm berbenjol-benjol permukaan tidak rata konsistensi
padat keras, tidak dapat digeser, kesan tumor

DISKUSI
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini, dapat dipikirkan beberapa
kemungkinan penyebab hematuri yang berasal dari pre-renal (misalnya gangguan faktor
pembekuan seperti Hemofilia, Polisitemia, dan Trombositopenia), renal (misalnya Tumor
ginjal), dan post-renal (misalnya Tumor pelvis renalis, batu staghorn, tumor buli-buli, sistitis).

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien kencing bercampur darah mulai dari
awal hingga akhir proses berkemih, sehingga dapat dikategorikan sebagai hematuri total.
Hematuri ini tanpa disertai gejala-gejala nyeri pinggang, disuri, demam sehingga disebut
silent hematuri. Silent hematuri biasanya disebabkan oleh keganasan pada traktus urinarius,
yang bisa dari ginjal, ureter, ataupun buli-buli. Batu staghorn dapat juga memberikan gejala
silent hematuri. Hematuri pada pasien ini bersifat intermitten sesuai dengan anamnesis bahwa
gejala hematuri muncul kembali setelah 3 hari dan dalam perawatan di RS kadang jernih
kadang berdarah yang dilihat dari urine dalam urine bag, sampai akhirnya di aff kateter
karena urin jernih. Setelah 2 hari dirumah, urin kembali berdarah dan kemudian masuk rumah
sakit karena tidak bisa buang air kecil.
Berdasarkan anamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan
yang sulit berhenti. Dengan demikian penyebab hematuri yang berasal dari Pre renal seperti
Hemofilia, Polisitemia dan Trombositopenia bisa disingkirkan, namun membutuhkan
pemeriksaan Laboratorium lebih lanjut.
Tumor ginjal dapat menyebabkan hematuri yang berasal dari Renal. Tumor ginjal,
dapat memberikan gejala berupa nyeri pinggang dan gejala-gejala obstruksi. Hal tersebut
tidak ditemukan pada pasien ini. Berdasarkan pemeriksaan fisik pada pasien tidak ditemukan
massa tumor dan nyeri tekan pada regio costovertebralis, tidak teraba ballotement ginjal, dan
tidak ada nyeri ketok pada pinggang, sehingga kecurigaan pada tumor ginjal, pelvis renalis
atau tumor ureter dapat disingkirkan. Sekalipun demikian, jika terdapat renal cell carcinoma
berukuran kecil yang berlokasi dekat pelvis renalis dapat menyebabkan hematuri tanpa teraba
ballottement ginjal.
Tumor pada pelvis renalis dan ureter dapat memberikan gejala hematuri yang berasal
dari Post renal. Tumor ini memberikan gejala berupa nyeri pinggang dan gejala-gejala
obstruksi, tetapi tidak ditemukan pada pasien ini. Jika tumor menyebabkan obstruksi maka
dapat teraba ballottement ginjal yang tidak ditemukan pada pasien ini pula.

Tumor buli-buli sering memberikan trias simptom seperti hematuria tanpa disertai
nyeri (painless), bersifat kambuhan (intermitten) dan terjadi pada seluruh proses miksi (total
hematuri). Ini sesuai dengan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pasien memiliki faktor
resiko untuk menderita karsinoma buli-buli, yakni usia tua (60 tahun), riwayat sering minum
kopi (kurang lebih 2 cangkir per hari) dan riwayat merokok ( kurang lebih 2 bungkus per
hari). Suatu keganasan dapat bermetastasis ke organ lain (misalnya tulang, hepar), sehingga
memberikan gejala pada sistem lainnya. Pada pasien sendiri tidak terdapat keluhan nyeri
vertebra atau nyeri tulang pelvis, yang dapat timbul bila keganasan buli-buli sudah
bermetastasis ke tulang. Pasien juga tidak memiliki riwayat penurunan berat badan.
Kecurigaan akan adanya keganasan stadium lanjut atau metastasis tidak didukung
hasil pemeriksaan fisik dimana tidak ditemukan nyeri ketok tulang, tidak terdapat
pembesaran hepar ataupun kelenjar limfe. Pada pasien ini, dapat dipikirkan adanya tumor
pada buli-buli meskipun tidak mengurangi kemungkinan adanya tumor di daerah traktus
urogenitalia bagian atas.
Batu staghorn dapat menyebabkan gejala silent hematuri seperti yang terdapat pada
pasien ini. Hematuri biasanya timbul sesudah aktivitas fisik atau olahraga. Namun pada
pasien ini, hematuri berlangsung tanpa adanya pengaruh aktivitas fisik dan olahraga,
sehingga adanya batu staghorn dapat disingkirkan. Batu pada vesika urinari akan memberikan
gejala obstruksi, dan dapat disertai tanda-tanda infeksi. Pasien juga dapat mengeluhkan
kencing yang berpasir. Namun pada pasien ini tidak ditemukan gejala yang mendukung,
dimana pasien tidak mengalami nyeri kolik, tidak ada gejala obstruktif (tidak ada hesitansi,
kencing menetes, pancaran lemah, rasa tidak puas setelah berkemih) maupun gejala iritatif
(tidak ada frekuensi, urgensi, disuri, dan nokturia), dan tidak ada riwayat kencing berpasir.
Dan pada pemeriksaan RT bimanual tidak teraba adanya batu pada buli-buli.
Faktor penyebab infeksi pada traktus urogenitalia juga dapat disingkirkan karena tidak
ada riwayat demam dan pyuri. Sekalipun sistitis dapat terjadi tanpa gejala demam, namun

pada pasien tidak ditemukan gejala iritatif (frekuensi, urgensi, disuri) yang biasa ditemukan
pada sistitis.

Untuk membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab


lain maka dilakukan pemeriksaan penunjang, antara lain :

Sitologi urin; untuk melihat adanya sel-sel atipik (malignansi) di dalam urin.
1. USG Abdomen; USG dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli,
USG juga dapat membantu untuk menentukan adanya pembesaran (hipertrofi)
prostat serta ukurannya. Selain itu juga dapat membantu menemukan kemungkinan
kelainan lain misalnya adanya batu ginjal/buli-buli (acoustic shadow), tumor ginjal,
obstruksi di bagian distal ginjal (pelviocalyectasis) atau adanya tanda-tanda
metastasis jauh (misalnya nodul pada hepar).
2. BNO; pemeriksaan ini dilakukan sebagai rangkaian dalam pemeriksaan IVP dan
dapat mendeteksi jika terdapat batu radiopak.
3. IVP; pada buli-buli dapat ditemukan gambaran filling defect dengan tepi irreguler,
walaupun bila negatif tidak dapat menyingkirkan adanya karsinoma buli-buli. Pada
batu yang lusent juga dapat terlihat gambaran feeling defect tetapi pada
pemeriksaan fisis ditemukan massa yang padat keras dan tidak dapat digeser
sehingga batu dapat disingkirkan.
Pemeriksaan IVP juga dapat menilai anatomi dan fungsi ekskresi dan sekresi kedua
ginjal, serta adanya hidroureter atau hidronefrosis yang merupakan salah satu tanda
obstruksi atau adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Pemeriksaan IVP
hanya dapat dilakukan pada pasien yang fungsi ginjalnya masih baik yang dapat
diketahui dengan melakukan pemeriksaan ureum kreatinin sebelumnya
4. CT-Urografi. Dapat membantu menemukan

adanya massa pada buli-buli dan

menilai kedalaman invasinya pada buli-buli, serta ekstensi ke organ sekitarnya dan
menyingkirkan kemungkinan lain dalam abdomen.
5. Cystoscopy biopsi; dapat dijadikan sebagai diagnosis pasti karsinoma buli-buli,
dengan melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi dan mengetahui tingkat
kedalaman infiltrasi tumor.

6. Pemeriksaan Darah rutin, PT, APTT, CT dan BT untuk mengetahui adanya


gangguan faktor pembekuan yang dapat menyebabkan hematuri Pre renal.

WORKING DIAGNOSE
Gross hematuri e.c susp tumor buli-buli
Untuk pasien ini maka diperlukan tindakan TUR-BT. Sebelum melakukan tindakan ini maka
diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menilai keadaan penderita dalam penanganan lebih
lanjut,toleransi penderita terhadap tindakan, comorbid, serta timing operasi. Pemeriksaan
yang dilakukan adalah :
-

Darah Rutin
Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menilai adanya toleransi dalam melakukan
operasi yaitu jumlah leukosit lebih dari 10x103 , HB <10gr/dl, trombosit <150x103,
adanya pemanjangan dari faktor-faktor pembekuan darah seperti CT, BT,PT,APTT

dapat meningkatkan resiko perdarahan intra dan post operasi.


Tes kimia darah
Dilakukan untuk menilai fungsi ginjal, fungsi hati, GDS, Eektrolit darah. Ureum dan

kreatinin juga diperiksa untuk melihat fungsi filtrasi ginjal.


Foto thorax dan tes paru-paru
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai kelayakan operasi dengan menilai kelainan

pada thorax serta melihat adanya reaksi atau obstruksi pada paru.
Urinalisa
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah ada proses infeksi, apabila terdapat
leukosit dalam urine maka infeksi harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum
menjalani tindakan selanjutnya.

EKG
Pada penderita ini dengan usia tua (60 tahun) sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan
tes faal paru, EKG atau echocardiography

PENATALAKSANAAN
Jika melalui pemeriksaan penunjang tersebut dapat mendukung diagnosis tumor atau
carsinoma buli-buli, maka tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini adalah TUR BT.
Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini, terlebih dahulu harus ditentukan stadium
tumor dan menunggu hasil histopatologi. Pada keganasan yang masih bersifat superficial
dilakukan tindakan TUR buli atau fulgurasi dan kemoterapi intravesika. Tindakan kemoterapi
atau instilasi intravesika dilakukan dengan syarat jaringan tumor harus bersih pada saat
tindakan TUR, dan belum menginfiltrasi lapisan otot. Apabila hasil PA memberikan
gambaran belum menginfiltrasi lapisan otot, maka kemoterapi intravesica dilanjutkan sampai
8 minggu dan setelah itu dilakukan tindakan cystoscopy ulang.
Jika sudah memasuki stadium invasive dapat dilakukan sistektomi parsial, sistektomi
total, atau sistektomi radikal tergantung letak dan luas tumor, serta turut mempertimbangkan
usia pasien dan kualitas hidupnya. Jika dilakukan sistektomi total atau radikal, maka
selanjutnya dilakukan diversi urin. Setelah itu dapat dilanjutkan dengan radioterapi atau
adjuvan kemoterapi.
Rencana pasca bedah selanjutnya sangat menentukan hasil terapi. Sistoskopi untuk
mengontrol kekambuhan biasanya diadakan setiap 3 bulan selama satu tahun dan kemudian
setiap enam bulan.

PROGNOSIS
Prognosis dari tumor buli-buli bergantung pada tingkat perluasan dan derajat keganasan.
Pada karsinoma buli-buli superfisial yang tidak ditangani maka tumor ini lama kelamaan
dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak perivesika yang kemudian

menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Sedangkan pada tumor stadium lanjut yang telah
bermetastasis lebih dari 50% pasien akan meninggal dalam jangka waktu satu tahun.
DIAGNOSIS
Tumor buli-buli
PEMERIKSAAN ANJURAN
-USG ABDOMEN
-BNO IVP
-DARAH RUTIN
- KIMIA DARAH
-FOTO THORAX
-URINALISA