PRAKTEK KERJA LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAHASISWA PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN JURUSAN

KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TA. 2014/2015

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dibawah ini
Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ Ibu, saudara/i
I.

IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden

: ....................................

2. Nama KK

: ....................................

3. Umur

: ............. tahun

4. Agama

: ....................................

5. Suku

: ....................................

6. Alamat

: ....................................

7. Pendidikan KK
:
a. Tidak tamat SD
b. SD
e. Akademi/Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan KK
a. PNS
e. Tidak bekerja

c. SLTP

b. TNI/POLRI
c. Wiraswasta
f. Dan lain-lain, sebutkan......

d. SLTA

d. Pensiunan

9. Nama anggota keluarga berdasarkan kartu keluarga (tidak termasuk KK)

II.

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

.............................................................................

Umur.....................................

DATA STATUS KESEHATAN

10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya
b. Tidak (langsung ke no 13)
11. Bila ada, siapa ?
a.
Bayi
b.
Balita
c.
Ibu hamil
d.
Ibu nifas / ibu menyusui
e.
Lain-lain, sebutkan......
12. Apa penyebabnya ? sebutkan ..........................................................................................
13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek bidan)
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun

14.

Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa ke

pelayanan kesehatan, alasannya apa?
a. Biaya
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
c. Malas
d. Lain lain, sebutkan...................................................................................................
15.
Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
16.

Apakah anggota keluarga ada melakukan aktifitas fisik (olah

raga)?
a. Ya

b. Tidak

a. Ya

Apakah keluarga rutin mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?

b. Tidak

17.
III.

EKONOMI

18.

Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK dan anggota

keluarga yang sudah bekerja):
a. Kurang dari Rp. 750.000,b. Lebih dari Rp. 750.000,-

19.

Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan :

a. Kurang dari Rp 750.000,b. Rp. 750.000,- sampai Rp 1.500.000,c. Lebih dari Rp. 1.500.000,-

20.
a. Ya
21.

Apakah keluarga ada menabung ?

b. Tidak

Jika tidak, apa alasannya:

a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan....

22.
a. Ada

Apakah ada dana khusus untuk berobat ?

b. Tidak

23.
a. ASKES
c. Tabungan pribadi
IV.

Jika ada, dalam bentuk apa ?

b. JAMSOSTEK
d. Lain-lain, sebutkan.........( misal ASKESKIN)

DATA IBU HAMIL

1.

Nama Ibu
: ..........................

2.

Usia ibu saat ini

: ............................

3.

Tinggi badan ibu

: ............................

4.

Berat badan ibu

sebelum hamil..kg

5.

Berat badan ibu saat

ini ............ kg

6.

7.

Pendidikan ibu :
a. SD

b. SLTP

c. SLTA

d. Akademi /Perguruan Tinggi

Pekerjaan
: .............................

8.

Usia kehamilan Ibu

: ............................

saat ini
bulan
9.

Saat ini kehamilan ke

: .........................

berapa
10.

Berapa jumlah anak

ibu yang hidup.................orang

11.

Apakah ibu pernah

mengalami keguguran
a. Pernah
b. Tidak pernah

12.

Jika pernah, berapa

:.........kali

kali ibu mengalami keguguran

13.

Berapa jarak
kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun

14.

Pada kelahiran anak

sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak
b. Praktek Bidan
c. Praktek Dokter
d. RS/Puskesmas/Pelayanan Kesehatan

15.

Apakah ibu pernah

mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a.
Ya
b. Tidak

16.

Jika Ya, apa masalah

yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a.
Tekanan darah tinggi
b.
Sembab dan bengkak pada kaki
c.
Mual dan muntah berlebihan
d.
Anemia
e.
Lain-lain, sebutkan ...........................................................................................
f.
Tidak ada masalah

17.

Apakah ibu pernah

mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a. Ya
b. Tidak

18.

Jika Ya, apa masalah

yang dialami pada persalinan sebelumnya ?
a. Perdarahan
c. Persalinan yang lama
b. Letak sunsang
d. Lain-lain, sebutkan ..................................

19.

Apakah kehamilan
saat ini direncanakan ?
a. Ya

20.

b. Tidak

Apa keluhan ibu pada

kehamilan sekarang ?
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Perdarahan
c. Tidak ada nafsu makan
d. Sering pusing
e. Lain-lain, sebutkan.........................................................................................

21.

Selama kehamilan
saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a.
Darah Tinggi
d. Anemia
b.
Kencing manis
e. Lain-lain, sebutkan....................................
c.
Asma

22.

Berapa kali ibu

memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertamakali
c. 3 bulan ketiga...kali

b. 3 bulan kedua...kali
d. Tidak sama sekali

23.

Dimana ibu
memeriksakan kehamilan ?
a. Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Puskesmas, posyandu, Rumah Sakit, Dokter Praktek,
Bidan)
b. Dukun
c. Dan lain-lain, sebutkan........

24.

Jika tidak
memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan.......................

25.

Apakah ibu sudah

mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink ?
a. Sudah

b. Belum

26.

Apakah ibu pernah

memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb
b. Tidak

27.

Apakah ibu ada

meminum pil penambah darah selama hamil?
a.
Ya, diminum rutin 1x sehari
b.
Ya, kadang-kadang
c.
Ya, tidak diminum
d.
Tidak mendapatkan pil penambah darah

28. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?

a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur dan lauk
d. Nasi, sayur, buah dan susu

29. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?

b. Ya, berapa kali
c. Tidak, alasan.........................................
30.

Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?

a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis, Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun
c. Lain-lain, sebutkan..............................

V. DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI

1.

Nama

: ..................................

2.

Umur ibu

: ........... tahun

3.

Pendidikan ibu

: a. SD

c. SLTA
4.

b. SLTP

d. Akademi / Perguruan Tinggi

a. Ya

Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?

b. Tidak

a.

Sejak kapan Ibu mulai memberikan ASI kepada bayi ?

Segera setelah bayi lahir
c. Setelah ASI banyak

5.
keluar
b.
6.

Apakah ASI yang pertama kali keluar (ASI jolong) langsung ibu berikan
pada bayi ?
a. Ya

7.

8.
.

Tidak ingat

b. Tidak

Jika Tidak, apa alasannya :

a. Karena berwarna kuning
b. ASI tersebut sudah basi
c. Sudah kebiasaan.
Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam?

a.
3-5 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
9.
a. Umur 4 bulan
10.

Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?

b. 6 bulan
c. 1 tahun
d. 2 tahun

Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?

a. Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan .

11.

Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayi ibu ?

a. Ya

12.
a. Ya
13.

b. Setiap kali bayi menangis

b. Tidak
Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
b. Tidak

Jika Ya, apa sebabnya ?

a. ASI sedikit
d . Adanya penyakit pada payudara
b. Puting susu terbenam
e . Lain-lain, sebutkan ........................
c. Puting susu lecet

14.

Apa yang Ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ?

a. Mengurut payudara
b. Meminum obat tradisional, seperti daun katu, jantung pisang
c. Tidak mengkonsumsi apa-apa
d. Dan lain-lain, sebutkan.....

15.

Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi Ibu ?

a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan
c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional
d. Lain-lain, sebutkan,.........

16.
a. Ya

17.
a.
b.
c.
d.
e.

Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?

b. Tidak

Jika Ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara ibu ?

Dengan menggunakan air hangat
Dengan menggunakan baby oil
Dengan menggunakan air biasa
Dilap dengan kain basah
Lain-lain, sebutkan ...................................................................................................

18.

Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan benar ?

a. Sambil berbaring
b. Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu
sambil memandang bayi.
c. Sesuka hati

19.

Setelah selesai bayi disusui, apa yang ibu lakukan pada bayi?
a. Ditidurkan
b. Disendawakan
c. Ditimang-timang
d. Lain-lain, sebutkan...................................................................................................

20.

Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar ?

a. Menepuk punggung bayi
b. Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk punggung bayi
c. Membiarkan bayi sendawa sendiri
d. Lain lain, sebutkan...............................................................................................

VI.DATA KELUARGA BERENCANA

.

1.

Apakah Ibu menggunakan alat KB ?

a. Ya
b. Tidak

2.

Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa ?

a. Suntik
d. Spiral (IUD)
b. Pil
e. Kondom
c. Implant
f. Dan lain-lain, sebutkan......

3.

Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ?

Dilarang suami
Tidak cocok dengan alat KB
Ingin mendapatkan anak lagi
Lain-lain, sebutkan..............

a.
b.
c.
d.
4.

Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?......................(bulan/tahun)

5.

Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ?

Untuk menjarangkan kehamilan
Membatasi jumlah anak
Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
Lain lain, sebutkan.....................................

a.
b.
c.
d.
6.

Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?

a. Haid tidak teratur
d. Pusing
b. Keputihan
e. Perdarahan
c. Perubahan berat badan
f. Lain-lain, sebutkan...........................................

7.
a.
b.
c.
d.
e.

Dimana ibu memperoleh layanan KB ?

Rumah sakit
Puskesmas
Praktek dokter
Praktek bidan
Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................

8. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?

b. Ya
b. Tidak, alasan.

9. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik
d. Pil
b. Spiral (IUD)
e. Lain-lain, sebutkan
VIII. DATA BAYI (0-12 BULAN)
1. Nama bayi
: ........................
2. Usia bayi
: ........................ bulan
3. Berat Badan saat ini
: ........................ kg
4. Panjang badan saat ini
: ........................ cm
5. BB lahir
: ....................... kg
6. PB lahir
: ....................... cm
7. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif (ASI saja sampai usia bayi 6 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang
c. Ibu bekerja
e. Ibu sakit
b. Bayi tidak mau disusui
d. Menjaga kecantikan payudara
9. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI) ?
a. Ya
b. Tidak
10.

Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan/makanan pendamping

ASI ?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
11.
Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a.
Susu formula
b.
Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll)
c.
Nasi biasa
d.
Nasi tim
e.
Lain-lain, sebutkan....................................
12.
Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?
.

a. Dengan botol
b. Dengan gelas
13.
Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus
b. Direndam air panas
c. Dicuci saja
14.
Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak
15.
Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna ?
a. Merah
b. Kuning
c. Hijau
16.
Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya ?
a. Ya
b. Tidak
17.
Jika ya, dimana ibu menimbang berat badannya ?
a.
Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Praktek Dokter, Puskesmas/Pustu, Praktek Bidan)
b.
Lain-lain, sebutkan..............
18.
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan sesuai dengan usia anak ibu ?
Umur BCG

Hepatitis B
1
2
3

Status imunisasi
DPT
2
3
1

Polio
2

Campak

19.

Bila Tidak mendapat imunisasi, apa alasannya ?

a. Takut sakit
b. Sedang sakit
c. Tidak sempat
d. Lain-lain, sebutkan.............
20.
Apakah bayi Ibu pernah sakit ?
a. Ya, sebutkan.....................
b. Tidak
21.
Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Praktek Dokter, Puskesmas/Pustu, Praktek Bidan)
Pengobatan alternatif
Dukun
22.
Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ................................

IX. DATA BALITA (1 - 5 TAHUN)

1.

Nama Balita

: ............................

2.

Usia Balita

3.

Berat badan saat ini

4.

Tinggi Badan saat ini :.....................cm

5.

Berat badan saat lahir : ........ ...........kg

6.

Panjang Badan saat lahir

7.

Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu melahirkan?

: ................... tahun
: ....................kg

: ..................... cm

a.

Bidan

c. Dukun

b.

Praktek dokter

d. lain-lain, sebutkan ........

8.

Apakah balita Ibu mendapat ASI ekslusif (ASI saja sampai usia 6 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan........................................................................................................

9.

Apakah balita ibu punya KMS ?

a. Ya
b. Tidak, alasan........................................................................................................

10.

Berdasarkan KMS berat badan balita ibu berada di garis apa?

a. Kuning
b. Hijau
c. Bawah Garis Merah

11.
a.
b.
.

Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?

Iya
Tidak, alasan.........................................................................................................

12.

Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ?

a. Posyandu
b. Puskesmas/Pustu
c. dan lain-lain, sebutkan................................

13.

Berapa kali balita ibu makan dalam sehari ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

d. > 3 kali

14.

Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan balita ibu dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan
b. 1 piring makan
c. > 1 piring makan

15.

Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari pada balita ibu ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk + buah
b. Nasi + sayur + lauk pauk
c. Nasi + sayur
d. Nasi + lauk pauk
e. Lain-lain, sebutkan................................................................................................

16.

Apakah ibu memberikan susu tambahan (susu formula) pada balita ibu ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya.................................................................................................

17.

Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

a. Ya, sebutkan.....................(vitamin A, yodium)
b. Tidak, alasannya..................................................................................................

18.

Apakah balita ibu masih mendapatkan ASI ?

a. Ya
b. Tidak, alasannya..................................................................................................

19.
a.
b.

Berapa kali Balita menggosok gigi dalam sehari ?

1 kali
c. 2 kali
Lebih dari 2 kali
d. Tidak pernah

20.

Bila balita Ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana ?

a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek Swasta)
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun

21.

Apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini (tumbuh kembang) ? Sebutkan (misal
berjalan, bicara, toileting, menggambar/mewarnai,
dll) ...........................................................................................................................

22.

Menurut ibu, bagaimana aktivitas balita ibu sehari-hari?

a.

Sangat aktif

b.

Cukup aktif

c.

Tidak aktif atau pendiam

23.

Bagaimana kondisi gizi balita ibu ?

a.

Rambut mudah rontok/ mudah dicabut, warna pirang

b.

Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak
bersemangat.

c.

Anak kurus, perut membuncit, muka sembab.

d.

Tidak ada yang benar

24.

Apakah balita ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini?
a.

Jika Ya, sebutkan...................................

(misal, batuk pilek, demam, mencret, campak, cacingan, dll)

b.

Tidak pernah

X. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Nama anak

: ................................

2. Usia

: ........ tahun

3. Tinggi Badan

: ........ cm

4. Berat badan

: ....... . kg

5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
6. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan anak usia sekolah dalam sekali makan ?
a. 1 piring makan

b. > 1 piring makan

c. < 1 piring makan

7. Jenis makanan apa yang biasa diberi pada anak usia sekolah sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk + buah
b. Nasi + sayur + lauk pauk
c. Nasi + sayur
d. Nasi + lauk pauk
e. Lain-lain, sebutkan..................................................................................................
8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan pada anak ibu yang usia sekolah?
a. Ya, sebutkan.............. (misal vitamin A,B,C, atau penambah nafsu makan, dll)
b. Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali
c. Lebih dari 2 kali
b. 2 kali
d. Tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali ................
b. Tidak, alasannya....................................................................................................
12. Apakah anak usia sekolah ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a. Ya, Sebutkan ................
b. Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak usia sekolah ibu diluar waktu sekolah ?
a. Formal: Mengaji, les tambahan, belajar kelompok
b. Non Formal: Menonton TV, bermain, dll

14. Apakah anak usia sekolah ibu suka jajan diluar rumah ?
a. Ya, sebutkan...................
b. Tidak
15. Apakah anak usia sekolah ibu minum susu?
a. Rutin
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah, alasannya.........................................................................................
16. Apakah anak usia sekolah ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir?
a. Jika Ya, sebutkan.................(misal demam, batuk pilek, mencret, dll)
b. Tidak
XI. DATA REMAJA ( 13 21 TAHUN )
1. Nama

: .................................

2. Usia

: ................ tahun

3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?

a.
Sekolah/kuliah
b.
Bekerja
c.
Sekolah sambil bekerja
d.
Tidak ada kegiatan

5.

Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?

a.
Formal: Organisasi, Kursus, Wirid remaja
b.
Non formal: Kumpul dengan teman, nonton TV, Olah raga, dll

6.

Bila anda mendapatkan suatu masalah berat, apa yang anda lakukan?

a.
b.
c.
d.

Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat)

Diam
Marah
Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat
penenang
e.
Lain lain, sebutkan.................................................................................
7.

Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?

a.
Coba- coba
b.
Mengatasi masalah
c.
Ingin dianggap orang hebat
d.
Pengaruh lingkungan atau teman
e.
Lain lain sebutkan.......................................................................................

8.

Tahukah anda, efek samping dari Narkoba ?

a.
Ya, Sebutkan..............................................
b.
Tidak tahu

9. Apakah anda merokok ?

a. Ya, banyaknya....................
Sejak umur tahun
b. Tidak
10. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua?
a. Harmonis/akrab
c. Biasa-biasa saja
b. Tidak harmonis
d. Lain-lain, sebutkan
11. Apa yang dilakukan orang tua anda jika ada permasalahan di rumah?
a.Memarahi remaja
c. Mendiamkan masalah
b. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan
12. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
Remaja Mesjid
Perkumpulan Pemuda
Perkumpulan Olahraga
b. Tidak ada

13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?

a. Ya
b. Tidak
14. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi tersebut?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW V
ini ?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika Ya, dari mana memperoleh informasi tersebut? (Pilih salah satu)
a.
Orang tua
c. Teman
b.
Guru
d. Media masa
18. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a.
Biasa
c. Malu
b.
Tabu
d. Tertarik
19. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
a.
Tahu, Sebutkan
b.
Tidak tahu
XII. DATA LANJUT USIA ( 55 TAHUN)
1. Nama
2. Usia
.

: ..................................
: ........ tahun

3. Tinggi Badan
: ......... cm
4. Berat badan
: ........... Kg
5. Agama
: .................
6. Suku
: .................
7. Status Perkawinan
: .................
8. Tinggal Serumah Dengan : ......................
9. Alamat
: .......................................................................
10. Pendidikan
:
a. SD tidak tamat
c. Tamat SLTP
b. Tamat SD
d. Tamat SLTA
e. SLTA
f. Akademi /Perguruan Tinggi
11. Pekerjaan
:
a. PNS / TNI / POLRI
b. Wiraswasta
c. Pensiunan
d. Buruh
e. Bertani
f. Tidak bekerja
12. Penyakit apa yang pernah diderita Bapak / Ibu dahulu ?
Tidak ada
Darah tinggi
Kencing manis/ sakit gula
Rematik
Sesak nafas
Lain-lain, sebutkan ...................
13. Sejak kapan penyakit itu diderita ?
a. 1 bln 1 th
b. > 1 th 3 th
c. > 3 th 5 th
d. > 5 th
14. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a.
Berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit/praktek dokter
b.
Berobat alternatif
c.
Dibiarkan saja
15. Penyakit apakah yang Bapak/Ibu alami sekarang ? (jika ada salah satu penyakit di bawah ini
jawab pertanyaan sampai no 18)
a. Demam
b. Sesak nafas
c. Darah tinggi
d. Rematik
e. Tidak ada
f. Lain-lain, sebutkan...................................

16. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ?

a.
Minum obat tradisional
b.
Berobat ke Puskesmas/Rumah sakit/praktek bidan
c.
Berobat kedukun
d.
Dibiarkan saja karena nanti akan sembuh sendiri
17. Apakah Bapak/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.................................
18. Jika ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan
b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan
d. 1 kali setahun
19. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga
d. Lain-lain, sebutkan .........
20. Kegiatan sosial apa saja yang Bapak/Ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
c. Pengajian/wirid
b. Pengurus Masjid
d. Lain-lain, sebutkan...........
21. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui tentang Posyandu lansia ?
a. Ya, sebutkan.............................................
b. Tidak
22. Dari mana Bapak/Ibu tahu tentang Posyandu lansia ?
a. Tetangga
b. Petugas kesehatan
c. Media massa
d. Lain-lain, sebutkan.....................
23. Apakah Bapak/Ibu setuju dengan keberadaan Posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
.

24. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu inginkan pada Posyandu lansia ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
Senam lansia
Konsultasi kesehatan
Lain-lain, sebutkan.........................................
XIII. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

Dinding rumah terbuat dari :

a.

Tembok (permanen)
b. Setengah tembok (semi permanen)
c.

kayu

d. Lain-lain, sebutkan ................................

2.

Lantai rumah terbuat dari :

a. Papan

b. Ubin dan keramik

c. Tanah

d. Semen

3.

Luas rumah : ........................m2

4.

Apakah cahaya matahari dapat langsung

masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya

b. Tidak

5. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin:

Kamar tidur
: a. ya
b. tidak
Ruang tamu
: a. ya
b. tidak
Dapur
: a. ya
b. tidak
Kamar mandi
: a. ya
b. tidak
6. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya

b. Tidak

7. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?

a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Air sungai
f. Sumur bor
8. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a.
< 10 meter
b. > 10 meter

9. Bagaimana keadaan air minumnya ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Berbau
c. Berwarna
b. Berasa
d. Tidak berbau, berasa dan berwarna
10. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
11.

Berapa kali tempat penampungan air / bak mandi dibersihkan?

a. 1 x seminggu
b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu
d. Lain-lain, sebutkan

12. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?

a. WC duduk/jongkok
b. Leher angsa
c. Cemplung
d. Lain-lain, sebutkan.............
13. Tinja dialirkan kemana .............
a. Kesungai
c. Ke kolam
e. Septik tank
d. Lain-lain, sebutkan.................................
14.
a.
b.
c.
d.

Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC ............

1 kali sehari
1 kali seminggu
2 kali seminggu
Tidak pernah dibersihkan

15. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?

.

Dibakar
Dibuang ke tanah kosong
Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
Dibuang ke kebun
Dibuang ke sungai
Dibuang ke kolam
Dibuang ke lubang sampah
16.

Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?

a. Terbuka
b. Tertutup

17. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di.......
a. Ditimbun
c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan
d. Dibiarkan saja
18.

Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?

a. Ada
b. Tidak

19.

Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:

a. Kurang dari 3 kali
b. Lebih dari 3 kali

20.

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu .............

a. Got / Riol
c. Tidak ada
e. Ke kebun
b. Sungai
d. Kolam

21.

Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?

a. Terbuka mengalir
b. Tertutup mengalir
c. Tidak ada got

22.

Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?

a. 1 kali seminggu
d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan
e. Lain-lain, sebutkan..
c. Bila tersumbat

23.

Apakah ada pekarangan rumah?

a. Ya

24.

25.

d. Terbuka tergenang
e. Tertutup tergenang
f. Tidak berfungsi

b. Tidak

Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?

a. Ditanami tanaman obat-obatan.
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja.

Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ?

a. Ya, Sebutkan................
b. Tidak

26. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?

a. Ya
27.

b. Tidak

Jika Ya, berapa kali dibersihkan ?

a. 1 kali sehari
b. 1 kali seminggu
c. Bila terlihat kotor
d. Tidak pernah dibersihkan

28.

Apakah Bapak/ibuk memiliki hewan ternak ?

a. Ya

29.

b. Tidak

Apakah hewan ternak tersebut memiliki kandang ?

a. Ya

30.

b. Tidak

Jika ya, berapa kali dibersihkan ?

a. 1 kali sehari
c. Bila terlihat kotor
b. 1 kali seminggu
d. Tidak pernah dibersihkan

31.

Dimana kotoran ternak dibuang?

a.

Ke kolam/ sungai

c. Dijadikan pupuk

b. Ditimbun
d. Dibiarkan saja

32. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ibu ............
a. 1 3 meter
.

b. 5 10 meter

c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah

d. Lain-lain, sebutkan .......... meter

33. Apakah di rumah Bapak/Ibu memiliki kolam ?

a. Ada
b. Tidak
34.
a. Ya

Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?

b. Tidak

35. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RW ini?
a. Perlu
b. Tidak perlu
36. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatantersebut ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia

Bengkulu, .2015

Mengetahui
Ketua RT..
Kelurahan.

Kepala Keluarga,

()

()