Repblica Bolivariana de Venezuela

Sociedad Venezolana de Mdicos y Mdicas Integrales Comunitarios

Estudio Socioeconmico

FICHA FAMILIAR DEL PROFESIONAL DE SALUD

Apellidos:

Nombres:

Nacionalidad:
Fecha
de
Nacimiento

Estado
civil:

CI:
Edad:

N
Registro sanitrio/
cdigo nomina

Estado de
Ciudad de
residencia:
Residencia:
Direccin de
habitacin:
Telfono de
Telfono contacto
contacto 1:
2:
Email
Posee
usted
alguna
Si ( ) No ( )
Indique cuales?
enfermedad?
Posee usted de
algn
tipo
de Si ( ) No ( )
Indique cual?
discapacidad?
Es
usted Si ( ) No ( ) Indique Nombre, Apellido y N de Cedula:
conyugue de otro
integrante MIC?
DATOS ACADMICO DEL PARTICIPANTE MIC
Ao de egreso de pre-grado
Se encuentra cursando estudios de
Si ( )
No ( )
Ya lo culmin ( )
post-grado actualmente:
De ser positiva su respuesta:
Indique la denominacin del post
grado que cursa curso.
Donde curso
cursa sus estudios:
Indicar
duracin
Ao de
Ao de ingreso al
total del postgrado:
egreso del
postgrado:
postgrado:
DATOS LABORALES
Se encuentra laborando
Si ( )
No ( ) Algunas veces ( )
actualmente?
De ser negativa su respuesta:
Indique brevemente porque no
labora actualmente?

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De ser positiva su respuesta

Indique el nombre de la (o) las
instituciones hospitalarias donde
labora?
Estado geogrfico donde labora
Tipo de dependencia donde
labora:

Profesin del jefe de

familia

Ciudad donde labora:

Pblica ( )

Privada ( )

Mixta ( )

DATOS ECNOMICOS DEL GRUPO FAMILIAR

Fuente de ingreso: Negocio propio ( )
Sueldo y salario ( )
A destajo ( ) Por da ( ) Otros ( ) Indique:__

Es usted el jefe Si ( ) No ( ) Compartido ( ) Especifique:__

de familia?
Posee usted, actualmente crditos con alguna institucin financiera?
No ( ) Si ( ) Por concepto de:__
Sueldo
bsico
Sueldo integral del
mensual
del
participante
participante
SOVEMIC
SOVEMIC
Indicar ingreso mensual total del grupo familiar. (el ingreso total, es la
sumatoria de todos los sueldos y salarios de las personas que aportan y habitan
el hogar)
Indicar un aproximado del gastos familiar mensuales
N de integrantes que
Existen integrantes del grupo familiar con discapacidad?
aportan econmicamente
en el grupo familiar
Si ( ) No ( ) Especifique:__
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR
(describir aquellos que conviven en su misma casa y conforman parte de su ncleo familiar)
Trabaja
Nombre y Apellido

Si

No

Parentesco

Edad

Profesin u
oficio

Ingreso
Mensual

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Tenencia de la
vivienda
Reside en :
Tipo de Vivienda
Tipo de piso:

Tipo de paredes:
Tipo de techo
N de cuartos

DATOS DE LA VIVIENDA
Propia
( )
Alquilada ( )
Comodato ( )
Pagndose ( )
Otro
( )
Especifique cual?_
Condiciones de la Vivienda
Urbanizacin ( ) Barrio ( ) Poblado ( )
Quinta ( ) Casa ( ) Apartamento ( )
Otro
( ) Especifique:_
Cemento ( ) Granito ( ) Cermica

Invadida ( )

Casero ( )
Rancho ( )

( ) Tierra ( ) Otros ( )

Bloques ( ) Madera ( ) Bahareque ( ) Zinc ( ) Otros ( )

Concreto ( ) Asbesto ( ) Zinc ( ) Acerolic ( ) Machimbrado ( )
Madera ( ) Palma ( ) Otros ( )
Especifique:__
N de baos

Posee reas verdes : Si ( ) No ( )

Condiciones de Buenas ( ) Malas ( ) Regulares ( ) Especifique:_

infraestructura:
De ser alquilada. Cul es el monto mensual que cancela?
Un solo ambiente ( ) Sala ( ) Sala/comedor ( ) Comedor ( )
La vivienda
Cocina/ comedor ( ) Cocina ( ) Habitaciones ( ) Otros
( )
posee:
Especifique:__
Agua potable ( ) Aguas servidas ( ) Recoleccin de basura ( ) Luz ( )
La vivienda
Gas por envase ( ) Gas directo
( ) Cable TV ( ) CANTV
( )
cuanta con:
Internet
( )
Otros ( )
Carretera pavimentada ( ) Carretera de tierra ( ) Caminos ( ) Escaleras ( )
Frente a la
Veredas ( ) Ros o quebradas ( ) Otros
( )
vivienda existe:
Especifique:__
Cmo
se Metro ( ) Ferrocarril ( ) Camioneta ( ) Jeep ( ) Taxi ( )
transporta de su Vehiculo propio ( )
Otro ( ) Indique:__
casa al trabajo?
Comparte
Si ( ) No ( ), Especifique: ___
espacios
con
otras familias:
Posee usted,
Si ( ) No ( ), Explique:__
necesidad de
vivienda?
Ha solicitado usted, y disfrutado del beneficio de crdito hipotecario?
Si ( )
No ( ), Especifique:__
Se encuentra registrado en la Gran Misin Vivienda?
Si ( )
No ( ), N de registro:_
Especifique:_
OTROS DATOS
Aparte de SOVEMIC.
Si ( ) No ( ), Especifique:_
Pertenece a algn tipo
de organizacin?
Se encuentra inscrito
Si ( )
No ( )
en el PSUV

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INFORMACIN DE INTERS
El presente documento, es un instrumento diseado por SOVEMIC y de uso interno; concebido
como ficha de registro histrica digital en la mencionada sociedad, para obtener informacin de
inters del profesional de la medicina, as como de su grupo familiar y sobre sus condiciones de
vida, con el objetivo de, posteriormente gestionar de manera colectiva el acceso a los beneficios
sociales que ofrece el Estado Bolivariano de Venezuela.
Se le ha brindado un carcter de obligatoriedad para cada uno de los galenos a beneficiarse
socialmente, en virtud de representar una fuente de informacin indispensable para el anlisis
socioeconmico, para la deteccin de necesidades y fortalezas de la poblacin de mdicos y
mdicas venezolanos. Y a partir de all, disear estrategias que permitan apoyar y procurar una
mejor calidad de vida para los profesionales de la salud.
De igual manera, es importante sealar que la informacin recogida, ser de uso confidencial y
exclusivo para la sociedad. Por lo tanto, se solicita a los participantes, rellenar en formato digital el
presente instrumento, y seguir las instrucciones
publicadas en la pgina web
http://sovemic9.webnode.com.ve/ o de su vocero regional, para su envo.
Gracias por su atencin