KONSEP DOKUMENTASI

Dokumentasi keperawatan adalahlaporan baik komunikasi secara lisan, tertulis, maupun

melalui computer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain (Kozier, 2004). Merupakan
informasi tertulias tentang status dan perkembangan kondisi klien serta kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991).
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah bagian darii kegiatan yang dikerjakan
oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan kepada klien. Dokumentasi keperawatan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis klien yang menginformasikan factor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu juga dijadikan sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi yang dapat digunakan untuk mengungkap suatu fakta
actual untuk dipertanggung jawabkan.
Keberadaan dokumentasi akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan dan penyembuhan klien.
A. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dilihat dari berbagai aspek antara lain:
1. Hukum
Bila terjadi masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, seperti antara
klien dan perawat, dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumntasi tersebut
dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatn data klien yang lengkap dan akurat, akan mempermudah perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien
3. Komunikasi
Perawat atau tenaga kesehatan lain dapat melihat catatan yang ada sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan dicatat dengan lengkap, dapat digunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
6. Pendidikan
Isi dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan. Agar dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan, guna pembinaan
lebih lanjut.
B. Tujuan Dokumentasi
1. Sebagai sarana dokumentasi
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Sebagai informasi statistic
4. Sebagai sarana pendidikan
5. Sebagai sumber data penelitian
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
C. Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi
1. Isi Pencatatan
a. Mengandung Nilai Administrative
b. Mengandung Nilai Hukum
c. Mengandung Nilai Riset
d. Mengandung Nilai Edukasi
2. Teknik Pencatatan
a. Menulis nama klien.
b. Mudah dibaca.
c. Akurat, dimulai dengan menulis tanggal.
d. Ringkas, menggunakan singkatan yang biasa digunakan.
e. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
f. Jika terjadi kesalahan, coret satu kali kemudian tulis kata salah diatasnya serta
dengan paraf jelas.dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang dilakukan dan bubuhi dengan tanda tangan.
h. Jika pencatatan bersambung dihalaman baru, tanda tangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal.
i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci.
j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa, dan tercium pada saat pengkajian.
Jangan menafsirkan prilaku klien.

k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajiaan awal, coba untuk
mendapatkan informasi dari anggota keluarga atau teman dekat yang ada. Atau
kalau tidak ada, catat alasannnya.

KONSEP DOKUMENTASI
LTM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

REZA PURWASIH
Npm : P05120213020

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2014/ 2015

KONSEP DOKUMENTASI
LTM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLLYVIA WANDA PUJIASTUTI

Npm : P05120213050

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2014/ 2015