D/D ________________________________________________________________, con DNI:

(Nombre y apellidos del interesado)

________________, C/. _______________________________________, n: ____________ de

la localidad de ____________________, Cod. Postal ____________ provincia de ___________,
telfono __________________

AUTORIZO A:

D/D ________________________________________________________________, con DNI:

(Nombre y apellidos del autorizado)

________________, C/. ___________________________________________, n: ________ de

la localidad de _____________________, Cod. Postal _________provincia de ______________,

telfono __________________

A retirar del Instituto de Educacin Secundaria de L'Eliana (Valencia), la siguiente

documentacin a mi nombre:
Certificacin Acadmica Oficial
Certificacin de matrcula
Libro de Escolaridad de ___________________________________________
Ttulo de _______________________________________________________
Cheque bancario de las ayudas a FCT del curso acadmico _______________
_______________________________________________________________
______________________, a ________ de _____________________ de _______.
(Localidad)

(Da)

(Firma del autorizante)

Firmado:________________________
(Nombre y apellidos de quien firma)

(Ms)

(Ao)
(Firma del autorizado)

Firmado:________________________
(Nombre y apellidos de quien firma)

ESTA AUTORIZACIN IR ACOMPAADA DE UNA FOTOCOPIA DEL DNI DEL

AUTORIZANTE, Y EL AUTORIZADO EXHIBIR SU DNI ORIGINAL PARA
RETIRAR LA DOCUMENTACIN QUE CORRESPONDE.

SR/SRA ____________________________________________________________, amb DNI:

(Nom i cognoms de l'interessat)

________________, C/. _______________________________________, nm.: ____________

de la localitat de/d ________________, Cod. Postal _______ provncia de/d_____________,
telfon __________________

AUTORITZE A:

SR/SRA ____________________________________________________________, amb DNI:

(Nom i cognoms de l'autoritzat)

________________, C/. ___________________________________________, nm.: ________

de la localitat de/d _________________, Cod. Postal ______ provncia de/d ______________,
telfon __________________

A retirar de l'Institut d'Educaci Secundria de l'Eliana (Valncia), la segent documentaci al

meu nom:
Certificaci Acadmica Oficial
Certificaci de matrcula
Llibre d'Escolaritat de ___________________________________________
Ttol de _______________________________________________________
Xec bancari de les ajudes a FCT del curs acadmic _______________
_______________________________________________________________
______________________, a ________ de _____________________ de _______.
(Localitat)

(Dia)
(Firma de l'autoritzant)

Firmat:________________________
(Nom i cognoms de qui firma)

(Mes)

(Any)
(Firma de l'autoritzat)

Firmat:________________________
(Nom i cognoms de qui firma)

ESTA AUTORITZACI ANIR ACOMPANYADA D'UNA FOTOCPIA DEL DNI DE

L'AUTORITZANT, I L'AUTORITZAT EXHIBIR EL SEU DNI ORIGINAL PER A
RETIRAR LA DOCUMENTACI QUE CORRESPON.