Anda di halaman 1dari 74

Tim Pendamping Akreditasi

Provinsi Jawa tengah

tujuan
pembelajara
n umum

Setelah proses belajar


mengajar diharapkan linatih
paham terhadap dokumen
akreditasi Puskesmas
2

tujuan
pembelajara
n khusus

Setelah proses belajar mengajar linatih dih


Sistem dokumentasi akreditasi Puskesm
Sistem pengendalian dokumen.
Prosedur di dalam akreditasi Puskesmas
Instruksi Kerja di dalam akreditasi Puske
Kerangka acuan di dalam akreditasi Pusk
3

A.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan


di Puskesmas berikut ini:

Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:


1.Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama,
2.Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3.Pedoman/manual mutu,
4.Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5.Standar Prosedur Operasional (SPO)
6.Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7.Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan


Masyarakat Puskesmas :
1.Kebijakan Kepala Puskesmas,
2.Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan
masyarakat,
3.Panduan
4.Standar Prosedur Operasional (SPO),
5.Rencana Tahunan ( RUK & RPK) untuk masingmasing UKM,
6.Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
Ragil.BPTPK. Gombong.

C. Penyelenggaraan pelayanan
klinis/upaya kesh perorangan

1.Kebijakan tentang pelayanan klinis,


2.Pedoman Pelayanan Klinis,
3.Standar Prosedur Operasional (SPO)
klinis
4.Kerangka Acuan terkait dengan
Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Ragil.BPTPK. Gombong.

JENIS DOKUMEN
1. Peraturan/ Surat Keputusan
2. Manual Mutu
3. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas.
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan.
5. Pedoman/ Panduan
6. Penyusunan kerangka acuan
7. Standar Prosedur Operasional (SPO)
8. Daftar tilik/ check list

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas


Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama
dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2. Rencana strategik/rencana lima tahunan
3. Rencana tahunan
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
8

Doku
men

Semua dokumen yg

harus disiapkan Puskesmas untuk


memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis & macam dokumen mengacu
kpd. standar & Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian
dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi
Ragil.BPTPK. Gombong.

Prinsip Penyusunan
Dokumen
Menulis yg dikerjakan, mengerjakan yg
ditulis, bisa dibuktikan ditindak- lanjuti,
ditelusuri, proses kegiatan yan.ditulis
menjadi Prosedur (SPO), melaksanakan
kegiatan yan. Mengacu pd SPO, hasil
evaluasi (pembuktian)proses kegiatan
yan.sesuai dg SPO.
Mangacu apa yg diminta didlm standar/
instrumen Akred. Puskesmas.
Ragil.BPTPK. Gombong.

10

Dokumen Akreditasi
Dokumen Peraturan Kebijakan,
Pedoman/ Juklak, Prosedur/
SPO/SOP, Juknis, Manual, dokumen
ekternal (referensi, acuan),
Dokumen Kegiatan Program, data
pelaksanaan kegiatan, data
evaluasi, & tindak lanjut kegiatan
serta data- data pendukung
(sertifikat pelatihan, sertifikat ijinijin, dll).
Ragil.BPTPK. Gombong.

11

Kebij
akan
Kebijakan Puskesmas adalah:

Keputusan Puskesmas/ Pimpinan/


Puskesmas pd.tataran strategis/
yang sifat garis besar mengikat
pegawai,
Bentuk doc.bisa SK, Ka.
Puskesmas Ttg. Kebijakan tsb,
sedangkan isi kebijakan sesuai
apa yg ditetapkan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

12

Pembukaan:
Format
Peraturan/
Keputusan
a.
Judul : Keputusan
KepalaSurat
.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1)Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
13
kata bahwa dengan b huruf kecil;
A.

2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan


perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
B. Diktum:
a.Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b.Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c.Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . 14).
Ragil.BPTPK. Gombong.

C. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan

dalam diktum-diktum, misalnya:


KESATU
:
KEDUA
:
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
15

e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis
dalam diktum tetapi dalam Bab-bab dan

Ragil.BPTPK. Gombong.

16

Sistematika Rencana Kinerja Lima


Tahunan
Disusun
denganPuskesmas.
sistematika sebagai berikut:
Bab I . Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas


B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
17
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

Perencanaan Tingkat Puskesmas


Perencanaan
adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
(PTP)
Tahunan.
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.

A. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK).


Meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat,
terdiri :
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
B. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Terdiri : Upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana
inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
18
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM Wajib dan UKM Pengembangan


No.

Upaya
Kesehatan

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

Target

Kebutuhan Sumber Daya

Dana

Alat

Tenaga

Indikator
Keberhasilan

Sumber
Pembiayaan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

N Upaya Kesehatan Kegiatan


o

Sasaran

Target

Volume
Kegiatan

Rincian
Pelaksanaan

Lokasi
Pelaksanaan

Tenaga
Pelaksana

19

Jadual/
Waktu

Biaya

Pedoman/Manual Mutu

Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman

20

5. Tanggung jawab manajemen:


a.Komitmen manajemen
b.Fokus pada pelanggan
c.Kebijakan mutu
d.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e.Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f.Wakil manajemen mutu
g.Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b.
Manajemen sumber daya manusia
c.
Infrastruktur
d.
Lingkungan kerja

21

22

23

24

Contoh
Pedoman (Manual) Mutu/Kinerja
Puskesmas

Kebijakan Admen. 2.3.11.

25

Pedoman/ Panduan

Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Cth: Pedoman P2, Pedoman KIA
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Contoh: Panduan Imunisasi, Panduan Pemeriksaan Ibu
Hamil Risti
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
26
benar melalui penerapan SPO.

Format baku sistematika pedoman panduan sebagai berikut :

a.

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

27

b.

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

28

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas


BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai


dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
29

Prosedur
SPO.SOP.
Protap

Ragil.BPTPK. Gombong.

30

Akred.Pakai SPO

Standard
Operating
Procedure
(SOP)

Prosedu
r Tatap
(Protap)
Prosedur
Tindakan

Prosedur
Penatalaks
anaan

Istilah
Lain
Algoritma/
Clinical
Patway
Ragil.BPTPK.
Gombong.

Standard
Procedure
Operasional
(SPO)

Prosedur
Kerja
Juklak/
Juknis.
31

Penge
rtian
Suatu perangkat instruksi/ langkah yg
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses
kerja rutin ttt,
Suatu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berurutan yg benar &
terbaik berdasarkan konsensus Puskesmas
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi yan.
Suatu perangkat instruksi yg memberikan
langkah-langkah berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi
kesalahan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

32

Tujua
n proses kerja rutin
Agar
terlaksana dg efektif,
konsisten/ uniform &
aman dlm rangka
meningkatkan mutu
yan. melalui pemenuhan
standar yg berlaku.
Ragil.BPTPK. Gombong.

33

Manfaa
t
1. Memenuhi Persyaratan standar Yan.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Puskesmas/ akreditasi Puskesmas,


Mendokumentasi alur kegiatan,
Memastikan karyawan Puskesmas
mengetahui pekerjaannya,
Meminimalisasi duplikasi wewenang
& tg-jawab,
Memastikan tdk.adanya daerah abuabu,
Overlapping & underlapping
wewenang tdk ada,
Bukti adanya manajemen mutu.
Ragil.BPTPK. Gombong.

34

Prinsip
SPO.

1. Memuat aturan formal segala indikasi & syarat


yg ada di Puskesmas dipenuhi pd setiap
upaya,&tahapan yg dilalui setiap kegiatan yan,
2. Memberikan arah kegiatan yg langsung/ tdk
langsung berhub dg pasien/[pelanggan
3. Menggunakan bhs. Sehari-hari, Puskesmas
memudahkan pemakaian , mempunyai urutan,
tdk bermakna ganda,
4. Selalu berubah mengikuti perubahan standar
profesi, serta perkembangan IPTEK profesi ybs,
serta kebijakan & serta peraturan formal,
5. Harus selalu didokumentasikan.
Ragil.BPTPK. Gombong.
35

Prinsip
SPO.

6. Agar dilakukan evaluasi paling lama 2 tahun,


7. Penggantian Kepala/ pimpinan tidak harus
mengganti SPO,
8. Kumpulan setiap SPO disetiap unit kerja harus
dibuatkan SK., Kepala. Untuk pemberlakuannya,

Jenis:
SPO Profesi: yan medik, Keprw., medik,
lab, rekam medik, dll.
SPO pelayanan,
SPO Administrasi.
Ragil.BPTPK. Gombong.

36

Ciri-ciri prosedur yang baik


Tidak menggunakan kalimat
majemuk
Mengenal dengan jelas siapa
yang melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
Menggunakan bahasa yang
dikenal oleh pemakai
Merupakan flow-charting dari
proses kegiatan

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:


1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses
yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip
dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis,
tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit,
38

Isi dari SPO minimal adalah sebagai


berikut:
Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk

Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar dibuatnya


SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh untuk SPO
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.

Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa


berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,

Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang


menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SPO yang ditentukan
oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi menggunakan

satu format yang seragam.

39

Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi


maupun
penerapan SPO.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO
itu sendiri.
40

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam


langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance r ate (CR) = Ya
Ya+Tidak

x 100 %

Evaluasi isi SPO.


Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas
Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
41
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.

Ex.
SPO.

SPO pelayanan profesi: mengatur tata cara


penanganan terhadap pasien:
SPO untuk aspek keilmuan: proses kerja untuk
diagnosis dan terapi (contoh: biopsi, dsb)
SPO untuk aspek manajerial: proses kerja
menunjang keilmuan dan pelayanan pasien non
keilmuan (contoh: prosedur konsul)
SPO administrasi: mengatur tata kerja kegiatan
dalam organisasi termasuk hubungan antar unit
kerja (contoh: prosedur mutasi pegawai
Ragil.BPTPK. Gombong.

42

Syarat Menyusun SPO


1. Identifikasi kebut apakah kegiatan yg dilakukan saat
ini sudah ada SPOnya blm, bila sudah apakah masih
efektif/ tdk, bila blm susun,
2. Harus ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan tsb/
unit kerja tsb. Tim/ panitia yg ditunjuk Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi/ mengkoreksi SPO
tsb. Krn komitmen thd SPO hanya diperoleh dg adanya
keterlibatan dlm penyusunan,

3.Merupakan bagan alir dr suatu kegiatan,


pelaksana/ unit kerja mencatat proses itu ,
membuat alurnya, tim/ panitia diminta
memberikan tanggapan,
4. Jelas, ringkas & mudah dilaksanakan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

43

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan


Pelanggan Upaya KIA.KB.
SPO
Puskesmas
Malowopati

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Unit Terkait
Dokumen Terkait

No. Kode
: B/ VI/ KIA/ SPO/ 2/ 13/ 013.
Terbitan
:01
No. Revisi
:0
Tgl. Mulai Berlaku :1 Februari 2013.
Halaman
: 1- 2

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Malowopati


Dr. Mangunceki

Ditetapkan Oleh
Kepala
Puskesmas
Malowopati
Dr. Mangunceki
NIP: 19840715

Rekaman Historis
No

Halaman

Yang dirubah

Ragil.BPTPK. Gombong.

Perubahan

Diberlakukan Tgl.

44

DESKRIPSI KONSEP DESAIN


LAMBANG PUSKESMAS
45

Pengendalian Dokumen
Tidak ada ketentuan baku, prinsip konsisten.:
2.3.11...Admen

Contoh: B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B:


Kode pelayanan program, IV:
Bab IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional,6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut
SPO),

Logo :yang dipakai adalah logo


Pemerintah Daerah, Klinik nama
organisasi/ nama Klinik

Kotak Heading : masing-masing


kotak Puskesmas/ Klinik , judul SPO,
No. dokumen, No.revisi, Halaman,
SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas/ Klinik
Ragil.BPTPK. Gombong.

47

Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO


adalah, selanjutnya berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.

Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara


spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk

Ragil.BPTPK. Gombong.

48

Kebijakan : berisi kebijakan Kepala


Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan
terkait.

Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai


acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
Ragil.BPTPK. Gombong.

49

Langkah- langkah/ Prosedur : bagian


ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.Langkah untuk petugas.

Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait


dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.terlibat dlm SPO.
SPO,

SPO
Instrumen,
Prosedur,
Pelayanan
Mekanisme
Ragil.BPTPK. Gombong. / Tindakan

Example

50

Contoh SPO
Pengumpulan
Informasi Harapan

Ragil.BPTPK. Gombong.

51

Diagram Alir (Flow Chart):


- Membantu mencari masalah & sebab masalah,
- Mencari variasi-variasi dalam Proses,
- Mencari penyimpangan2 yang ada dalam proses.
Ada dua macam flow chart :
1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart

Mikro flow chart :


Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro,
Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =
- Akhir kegiatan =

Makro flow chart :


Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan.
Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :

- Simbol Keputusan =
Ya

?
Tidak

- Simbol Penghubung =

- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =

Contoh Diagram Makro :

Pasien
Datang

Pasien
Didaftar

Pasien
Diperiksa

Pasien
Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang

Contoh Diagram Alur Mikro :


Pasien
Datang

12

Mempersilah kan
Pasien
Mendaftar

Pasien
dipersilahkan
ke Lab.

Mempersilahkan
Pasien
Menunggu

Pasien diberi
pengantar

Ya

Pasien
Diperiksa

Perlu
Lab ?

Tidak
Pasien
Disuntik

Ya

Perlu
Suntik ?

Tidak
Pasien
pulang

Pasien
dipersilahkan
ke Apotik

Pasien
Diberi R/

Evaluasi
SPO.
Evaluasi bisa dg ceklist
Tujuan: membudayakan internal audit,
Evaluasi dilaksanakan:
Berkala, maksimal 2 th sekali,
Sesuai kebut. misal karena ada kesulitan dlm
melaksanakan SPO tsb,
Tetapkan pelaksana evaluasi bisa tim
akreditasi,
Buat SPO, cara evaluasi,
Kembangkan format/ check list untuk evaluasi,
Hasil evaluasi revisi/ pembaharuan.
Ragil.BPTPK. Gombong.

59

Revisi
SPO.
Revisi
adalah: kegiatan/ usaha untuk
memperbaiki SPO, yg perlu diperbaiki isinya
baik sebag.maupun seluruh isi,
Revisi perlu dilakukan bila:
Prosedur kerja/ urutan kerja, tdk sesuai lagi
dg keadaan yg ada,
Adanya perkembangan ilmu & Teknologi,
Adanya perubahan organisasi/ kebijakan
baru.
Peninjauan ulang setiap 2 tahun.
Penggantian Ka Puskesmas. Tidak perlu
diganti .
Ragil.BPTPK. Gombong.

60

Daftar tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor prosedur,
bukan untuk menggantikan prosedur itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun
daftar tilik
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
Buat daftar kerja yang harus dilakukan
Susun urutan kerja yang harus dilakukan
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu
Lakukan uji-coba
Lakukan perbaikan daftar tilik
Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik (Check List)


No.

Urutan kegiatan

Ya

Tidak

TB

Contoh
Cek.LIst.

64

KERANGKA ACUAN
Tujuan Umum & Khusus: Merupakan tujuan
program. Tujuan Umum: adalah grs. Besar ,
khususrinciannya,
Kegiatan pokok & rincian kegiatan: langkahlangkah kegiatan dilaksanakan shg.
Tercapainya tujuan prog. Karena itu antara
tujuan & kegiatan harus berkaitan &
sejalan,
Cara melaksanakankegiatan: metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok & rincian
kegiatan:Ex: membentuk tim, melakukan
rapat, dll.
Ragil.BPTPK. Gombong.

65

Penulisa
n KA .

Jadual:
Perencanaan waktu melaksanakan
Prog.ram
langkah-langah kegitan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya: Evaluasi dr jadual kegiatan,
setiap bbrp . Bln.jadual dievaluasi,
Pencatatan, pelaporan & Evaluasi
kegiatan: Catatan kegiatan, bag.
Melakukan pencatatan kegiatan prog.tsb.
Pelaporan: Bag membuat &Kapan dibuat,
Evaluasi pelaksanaan
prog.secaramenyeluruh.
66

Penyusunan
kerangka
acuan
Kerangka acuan disusun
untuk program atau
kegiatanprogram/kegiatan.
yang akan dilakukan oeh Puskesmas,
misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program
Imunisasi, dsb
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tata Bina Hubungan Kerja LP & LS (Pembagian Peran P/U/UKM)
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
67
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

Keterangan :

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan


Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), maka yg ditulis dlm KA: kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Isinya : cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan


Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan


Kabupaten/ Kota masing- masing.
68

Evaluasi
Evaluasi: Kegiatan yg berupa audit internal
dan/ management review,
Audit internal: kegiatan untuk menilai apakah
staf Puskesmas telah memberikan yan.sesuai
standat, pedoman & prosedur yg berlaku yg
dibuktikan dg.adanyadokumen-dkumen audit,
Management review: kegiatan mgn dlm
mengevaluasi hasil temuan audit internal,
mengevaluasi standart-standart/ pedoman/SPO
yg berlaku & mengevaluasi pelaksanaan prog.
Yg dpt dibuktikan dg adanya risalah
rapat/dokumen evaluasi lainnya.
Ragil.BPTPK. Gombong.

69

Rekomendasi
Format Baku: Tdk. Ada,
Bentuk doc. Rekomendasi & Tindak
lanjut sesuai hasil evaluasi,
Ex: Hasil evaluasi SPO., belum
dilaksanakan dg. Baik karena banyak
petugas yg tdk.tahu , SPO
Puskesmasebut rekomendasi: agar
dilakukan sosialisasi SPO, Tindak Lanjut:
dilakukan sosialisasi SPO (doc.nya
undangan, presensi, jadual, dll).
Ragil.BPTPK. Gombong.

70

Notulen.
Format Baku: Tdk. Ada,
Bentuk doc. isinya langkahlangkah yang dilakukan/
rekaman didalam kegiatan
pertemuan/ rapat yang
dibahas lebih dari satu
orang,
sesuai rekaman pertemuan
Ragil.BPTPK. Gombong.

71

Contoh Format
Notulen.

Ragil.BPTPK. Gombong.

72

KISI-KISI
1. Kepedulian/ Empati oleh petugas Puskesmas
2. Komisioner Akreditasi yg berhak menilai
Akreditasi (t ada KKN)
3. Bila dalam EP (Elemen Penilaian) tertulis
kata SPO atau PROSEDUR atau
MEKANISME.........maka maksudnya adalah
SPO (Standard Prosedur Operasional),
4. Bila ditemukan unsur-unsur PELAYANAN
atau TINDAKAN...... harus dibuat SPO,
5. Bila terdapat tulisan SK atau PENETAPAN
atau KETETAPAN.......maka harus dibuat SK
semua,
Ragil.BPTPK. Gombong.

73

Lanjutan..
4. Penilaian utama dalam akreditasi puskesmas
adalah PEMBENTUKAN SISTEM (Internal dan
eksternal),
5. Dalam penyusunan suatu dokumen (seperti SPO,
KA, dll), maka unsur2 dalam proses
pembentukannya (seperti Presensi, Undangan,
Notulen, dll)...TIDAK PERLU DITANYAKAN. Tetapi
untuk DOKUMEN TELUSUR WAJIB
DITANYAKAN,
6. Dalam penilaian, minimal telusur dokumennya
dari 4 bulan yang lalu,
7. Minilokakarya Puskesmas dengan Lintas Sektoral
HARUS DILAKSANAKAN (WAJIB)...............3
bulan sekali.
Ragil.BPTPK. Gombong.

74