Anda di halaman 1dari 42

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

NO
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

BUTIR KEGIATAN DOKTER PERTAMA


BUTIR KEGIATAN
Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data
Melakukan penyuluhan Medik
Membuat catatan medik pasien rawat inap
Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Menguji kesehatan individu
Menjadi tim penguji kesehatan
Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
Melakukan Visum et Repertum Kompleks Tingkat I
Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
Melakukan tugas jaga panggilan / on call
Melakukan tugas jaga di tempat / RS
Melakukan tugas jaga sepi pasien
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana

BUTIR KEGIATAN
Melaksanak kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
Mengamat penyakit/wabah di lapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

Tiap 10 pasien

0.016

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.030

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.050

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.050

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.100

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.040

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.050

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.050

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.008

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.008

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.008

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.008

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.006

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.009

Dokter Pertama

10

Laporan

0.050

Dokter Pertama

Laporan

0.200

Dokter Pertama

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.010

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.020

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.030

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.030

Dokter Pertama

10

Tiap 10 pasien

0.050

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.005

Dokter Pertama

Tiap jenazah

0.020

Dokter Pertama

Tiap kasus

0.030

Dokter Pertama

Tiap kali

0.006

Dokter Pertama

Tiap 8 jam / 1 shif

0.080

Dokter Pertama

Tiap 8 jam / 1 shif

0.080

Dokter Pertama

Tiap 10 kali

0.020

Dokter Pertama

10

PELAKSANA

FAKTOR
PEMBAGI

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

FAKTOR
PEMBAGI

Tiap kali

0.500

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.250

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.250

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.025

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.500

Dokter Pertama

10

Tiap kali

0.250

Dokter Pertama

10

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Isi
isi
isi
isi
isi

nama pejabat penilai


nip pejabat penilai
pangkat pjbt penilai
jabatan pjbt penilai
nama unit kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

TA
NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2.000

1,250

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

0.045

15

Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana

0.125

25

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

0.075

15

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

0.120

30

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0.040

20

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

0.120

60

Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

0.250

50

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.040

50

10

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0.040

50

11

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.040

50

12

Melakukan pelayanan KB

0.120

150

13

Melakukan pelayanan imunisasi

0.003

14

Melakukan pelayanan gizi

0.108

120

15

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan


data

1.000

20

16

Melakukan penyuluhan Medik

1.000

17

Membuat catatan medik pasien rawat inap

0.600

300

18

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

1.500

1,500

19

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0.030

15

20

Menguji kesehatan individu

0.300

150

21

Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana

22

Melakukan tugas jaga di tempat / RS

2.400

30

23

Melakukan tugas jaga sepi pasien

9.600

120

24

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan


sederhana

0.240

120

25

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,


YPAC, Olahraga)

0.025

26

Mengamat penyakit/wabah di lapangan

0.125

TA
NO
27

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN


Supervisi bidang kesehatan

AK

KUANT/
OUTPUT

0.025

10

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

TA
NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN


JUMLAH

Pejabat Penilai

AK

KUANT/
OUTPUT

19.971

Sei. Ayak, 3 Ja
Pegawai Negeri S

Isi nama pejabat penilai

Nama d

NIP. isi nip pejabat penilai

NIP. NIP

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama dokter
NIP dokter
Pangkat / Golongan dokter
Dokter Pertama
Puskesmas Sei Ayak

TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU

BIAYA

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

100

12

TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU
100

12

BIAYA
-

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

TARGET
KUAL
WAKTU
/MUTU

Sei. Ayak, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama dokter
NIP. NIP dokter

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2.000

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

0.045

Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana

0.125

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

0.075

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

0.120

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0.040

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

0.120

Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

0.250

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.040

10

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0.040

11

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.040

12

Melakukan pelayanan KB

0.120

13

Melakukan pelayanan imunisasi

0.003

14

Melakukan pelayanan gizi

0.108

15

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data

1.000

16

Melakukan penyuluhan Medik

1.000

17

Membuat catatan medik pasien rawat inap

0.600

18

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

1.500

19

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0.030

20

Menguji kesehatan individu

0.300

21

Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana

22

Melakukan tugas jaga di tempat / RS

2.400

23

Melakukan tugas jaga sepi pasien

9.600

24

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana

0.240

25

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,


Olahraga)

0.025

26

Mengamat penyakit/wabah di lapangan

0.125

27

Supervisi bidang kesehatan

0.025

28

29

30

NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1.
2.

TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS

Nilai Capaian

NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

APAIAN SASARAN KERJA


WAI NEGERI SIPIL

TARGET
Kuant/
Output

REALISASI

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

10

1,250

100

12

2.240

1,400

90

12

15

100

12

0.051

17

85

12

25

100

12

0.090

18

90

12

15

100

12

0.105

21

80

12

30

100

12

0.136

34

85

12

20

100

12

0.040

20

85

12

60

100

12

0.130

65

90

12

50

100

12

0.275

55

90

12

50

100

12

0.036

45

90

12

50

100

12

0.036

45

90

12

50

100

12

0.036

45

90

12

150

100

12

0.005

90

12

100

12

0.004

90

12

120

100

12

0.095

105

85

12

20

100

12

1.000

20

85

12

100

12

1.200

80

12

300

100

12

0.024

12

80

12

1,500

100

12

0.120

120

80

12

15

100

12

0.030

15

80

12

150

100

12

0.056

28

80

12

100

12

0.075

25

90

12

30

100

12

2.400

30

90

12

120

100

12

1.920

24

90

12

120

100

12

0.048

24

90

12

100

12

0.200

90

12

100

12

0.175

85

12

10

100

12

0.020

85

12

###

###

###

TARGET
Kuant/
Output

REALISASI

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

10

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

10.546
5
1

Nilai Capaian SKP

,
Pejabat Penilai

Isi nama pejabat penila

TARGET
Kuant/
Output

REALISASI

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

10

NIP. isi nip pejabat penila

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

11

12

278.00

92.67

274.33

91.44

238.00

79.33

296.00

98.67

274.33

91.44

261.00

87.00

274.33

91.44

276.00

92.00

256.00

85.33

256.00

85.33

256.00

85.33

170.00

56.67

286.00

95.33

248.50

82.83

261.00

87.00

276.00

92.00

160.00

53.33

164.00

54.67

256.00

85.33

174.67

58.22

166.00

55.33

266.00

88.67

186.00

62.00

186.00

62.00

966.00

322.00

301.00

100.33

241.00

80.33

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

11

12
-

92.93
2
1

95.93
(Sangat
Baik)
,.20
Pejabat Penilai

Isi nama pejabat penilai

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

11

12

NIP. isi nip pejabat penilai

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


INSTANSI :
1

PUSKESMAS SEI. AYAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 201

YANG DILNILAI
a.

Nama

Nama dokter

b.

NIP.

NIP dokter

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pangkat / Golongan dokter

d.

Jabatan Pekerjaan

Dokter Pertama

e.

Unit Organisasi

Puskesmas Sei Ayak

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Isi nama pejabat penilai

b.

NIP.

isi nip pejabat penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

isi pangkat pjbt penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

isi jabatan pjbt penilai

e.

Unit Organisasi

isi nama unit kerja

ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

Nama

Dominika, S.Sos

b.

NIP.

isi nip atasan pejabat penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pembina, IV/a

d.

Jabatan Pekerjaan

Sekretaris

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau

UNSUR YANG DINILAI


a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

95.93

1. Orientasi Pelayanan

86

2. Integritas

88

3. Komitmen

80

4. Disiplin

80

5. Kerjasama

81

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0
415

8. Nilai Rata-rata

83.00

9. Nilai Perilaku Kerja

83.00

NILAI PRESTASI KERJA


KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........
8

REKOMENDASI

Tanggal, ...........

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Isi nama pejabat penila


10

DITERIMA TANGGAL,

NIP. isi nip pejabat penilai

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ...........


Nama dokter

Atasan Pejabat Penilai,

NIP. NIP dokter

Dominika, S.Sos

NIP. isi nip atasan pejabat pen

ASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL


BULAN

JANUARI S/D DESEMBER 2014

Nama dokter
NIP dokter
Pangkat / Golongan dokter
Dokter Pertama
Puskesmas Sei Ayak

Isi nama pejabat penilai


isi nip pejabat penilai
isi pangkat pjbt penilai
isi jabatan pjbt penilai
isi nama unit kerja

Dominika, S.Sos
isi nip atasan pejabat penilai
Pembina, IV/a
Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau

STASI KERJA

JUMLAH
60%

57.56

40%

33.20
90.76
(Sangat Baik)

Tanggal, ......................................

Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Isi nama pejabat penilai


NIP. isi nip pejabat penilai

11. Diterima tanggal, ..............


Atasan Pejabat Penilai,

Dominika, S.Sos

NIP. isi nip atasan pejabat penilai

DATA DOKTER
( Isikan data dokter pada tabel di bawah ini )

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA
Nama dokter

awah ini )

NIP
NIP dokter

PANGKAT / GOLONGAN
Pangkat / Golongan dokter

JABATAN
Dokter Pertama

LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER PERTAMA


:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

URAIAN KEGIATAN
Melakukkan pelayanan medik umum
rawat jalan tingkat pertama
Melakukan pelayanan spesialistik
rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus dokter
umum tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik
tingkat
sederhana
Melakukan
tindakan darurat medik /
P3K
tingkatpemulihan
sederhanamental tingkat
Melakukan
sederhana
Melakukan pemulihan fisik tingkat
sederhana
Melakukan pemulihan fisik kompleks
tingkat I
Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

10

Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

11

Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak

12

Melakukan pelayanan KB

13

Melakukan pelayanan imunisasi

14

Melakukan pelayanan gizi

15

Melakukan pengamatan epidemiologi


penyakit ; mengumpulkan data

16

Melakukan penyuluhan Medik

17

Membuat catatan medik pasien rawat


inap

18

Membuat catatan medik pasien rawat


jalan

19

Melayani atau menerima konsultasi


dari dalam

Nama dokter / NIP dokter


Pangkat / Golongan dokter

BULAN

: ...........................

TANGGAL
01

02

03 04

05

06

07

08 09

10

11

12

13 14

15

16

17

18

19 20

21

22

23

24 25

26

27

28

NO

URAIAN KEGIATAN

20

Menguji kesehatan individu

21

Melakukan Visum et Repertum Tingkat


Sederhana

22

Melakukan tugas jaga di tempat / RS

23

Melakukan tugas jaga sepi pasien

24

Melakukan kaderisasi masyarakat


dalam bidang kesehatan sederhana

25

Membantu dalam kegiatan kesehatan


(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)

26

Mengamat penyakit/wabah di
lapangan

27

Supervisi bidang kesehatan

28

29

30

31

32

TANGGAL
01

02

03 04

05

06

07

08 09

10

11

12

13 14

15

16

17

18

19 20

21

22

23

24 25

26

27

28

NO

33

34
35
36

37

38
39
40

41

42
43
44
45
46
47
48

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL
01

02

03 04

05

06

07

08 09

10

11

12

13 14

15

16

17

18

19 20

21

22

23

24 25

26

27

28

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL
01

49

50
51
52
53
54
55
56
57
58

02

03 04

05

06

07

08 09

10

11

12

13 14

15

16

17

18

19 20

21

22

23

24 25

26

27

28

: ...........................

29

30

31

JML

29

30

31

JML

29

30

31

JML

29

30

31

JML

ANGKA KREDIT MINIMAL UNTUK KENAIKAN PANGKAT JABATAN DOKTER

NO

JABATAN

DOKTER PERTAMA

II

DOKTER MUDA

III

IV

DOKTER MADYA

UNSUR
UNSUR
GOLONG
UTAMA (80 PENUNJANG
AN
%)
(20%)
III/b

120

30

III/c

160

40

III/d

240

60

IV/a

320

80

IV/b

440

110

IV/c

560

140

IV/d

680

170

IV/e

734

316

DOKTER UTAMA

BATAN DOKTER

JUMLAH
150
200
300
400
550
700
850
1,050

Anda mungkin juga menyukai