PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN

1.

Surat permohonan (Materai 6000);

2.

Foto Copy Akta pendirian Badan Hukum (PT melampirkan SK pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi Apabila Berbadan
Hukum) atau KTP (Untuk kepentingan perorangan);

3.

Foto Copy Sertifikat Tanah dan IMB/Kontrak/Sewa dan IMB peruntukan usaha;

4.

Foto Copy Surat Persetujuan tetangga (sedangkan untuk tipe klinik kecantikan tipe utama
diperlukan izin gangguan/HO dari pemerintah kab/kota);

5.

Foto Copy Perjanjian pemusnahan/ pengolahan limbah medik dengan tempat yang
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat;

6.

Penanggung jawab teknis medis dengan melampirkan :

Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis;

Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis;

Fotocopy KTP setempat;

Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi konsil kedokteran

Indonesia);

Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP);

Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik yang

diselenggarakan Institusi Pendidikan Nasional/Internasional atau Organisasi Profesi
(OP) terkait yang diakui pemerintah sesuai pedoman P2KB;

7.

Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang di tanda tangani oleh
pemilik dan penanggung jawab teknis medis;

8.

Daftar tarif dan jenis pelayanan;

9.

Foto copy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);

10. Daftar Peralatan;

11. Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukurannya;
12. Daftar kosmetik , obat- obatan dan implant yang digunakan;
13. SOP yang ditanda tangani oleh penanggung jawab teknis medis;
14. Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan tipe utama);
15. Blanko rekam medis dan inform consent;
16. Daftar ketenagaan;

17. Untuk Klinik Kecantikan Tipe Utama agar Melampirkan :

a). Dokter / Dokter Gigi :
Fotokopi surat tanda registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konssil Kedokteran Indonesia);
Fotokopi SIP;

Fotokopi sertikat Pendidikan dan Pelatihan Estetik medik, yang masih berlaku (5
tahun terakhir);

b) Dokter Specialis / Dokter Gigi Spesialis :

Fotokopi surat tanda registrasi ( STR ) Dokter (Legalisasi Konssil Kedokteran

Indonesia);

c). Perawat:

Fotokopi surat izin perawat;

Fotokopi SIK Perawat;

d). Beautican/Aesthetican/Cosmetologist :

Fotokopi surat izin kerja sebagai Junior Beautican atau Senior Beautican atau
esthetician/Cosmetologist;

e).Apoteker :

Fotokopi KTP setempat;

Fotokopi STRA;

Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi;

Surat Pernyataan Apoteker hanya melayani resep asal dalam klinik dan tidak
melayani resep asal luar klinik serta tidak melayani obat obat golongan narkotika;

f). Asisten Apoteker:

Fotokopi surat tanda registrasi (STR) Tenaga Teknik Kefarmasian;

Fotokopi Surat Ijin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian;

18. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000);

19. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).