Anda di halaman 1dari 20

OSTEOMIELITIS PADA RAHANG

I.

PENDAHULUAN
Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi akut atau kronis pada tulang dan

struktur pembentuknya karena masuknya organisme pyogenik. Osteomielitis biasanya


mulai dari kavitas medula melibatkan tulang konselus kemudian meluas dan menyebar
ke korteks tulang dan akhirnya ke periosteum (Peterson;1998, King; 2002).
Osteomielitis timbul bila daya tahan tubuh turun dan virulensi bakteri yang
tinggi disertai tidak adanya atau kurangnya drainase. Penyebab paling sering timbulnya
osteomielitis pada rahang adalah adanya infeksi odontogenik. Berbagai faktor lokal
seperti infeksi gigi, fraktur alveolar atau rahang, radiasi dan lain-lain serta keadaan
sistemik yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun dan gangguan-gangguan yang
menyebabkan menurunnya daya vaskularitas, ikut berperan terhadap timbulnya
osteomielitis pada rahang. Sedangkan bakteri penyebab mirip dengan flora rongga
mulut penyebab infeksi odontogenik(Topazian;1994, Nevill; 1995, Pedlar J;2001 ).
Saat ini osteomielitis pada rahang sudah banyak berkurang sejak telah
ditemukannya bebagai macam antibiotik yang poten, peningkatan gizi, tingkat
kesehatan dan pendidikan tentang kesehatan yang membaik. sedangkan insidensi
osteomielitis pada rahang lebih banyak menyerang mandibula dibandingkan maksila
(Topazian;1994).
Mandibula lebih sering terkena dibanding dengan maksila. Hal ini disebabkan
karena suplai darah ke maksila lebih kaya dan berasal dari beberapa arteri yang
berbentuk suatu sistem jaringan. Sedangkan mandibula hanya memperoleh suplai darah
dari a. alveolaris inferior. Selain itu mandibula memiliki lapisan korteks yang lebih tebal

menyebabkan kurangnya aliran darah ke periosteal, sehingga bakteri akan mudah


berkembang didalam dan menyebabkan iskemi pada tulang konselus dan akhirnya
menyebabkan keadaan nekrotik pada tulangnya. Pada mandibula, osteomielitis biasanya
bersifat difus karena ketebalan korteks tulang sehingga infeksi menyebar sepanjang
lapisan spongios. Sedangkan pada maksila pembengkakan lebih bersifat local (Pedlar
J;2001, Miles;1991).

II.

KLASSIFIKASI
Pembagian jenis osteomielitis pada rahang telah banyak dibuat oleh para ahli.

Klasifikasi dibuat berdasarkan antara lain dari perjalanan penyakit, keberadaan pus, usia
penderita, daerah yang terkena dan lain-lain. Menurut Topazian (1994) osteomielitis
pada rahang dibagi berdasarkan ada tidaknya pus serta perjalanan penyakitnya, sebagai
berikut :
A. Osteomielitis supuratif :
a.

Osteomielitis supuratif akut

b.

Osteomielitis supuratif kronis : primer dan sekunder

c.

Osteomielitis pada anak-anak

B.

Osteomielitis non supuratif :


a. Osteomielitis Sclerosis kronis : difus dan lokal
b. Osteomielitis Garre
c. Osteomielitis Aktinomikosis
d. Osteomielitis Radiasi

III.

ETIOLOGI
Osteomielitis timbul bila daya tahan tubuh turun dan virulensi bakteri yang

tinggi disertai tidak adanya atau kurangnya drainase. Penyebab paling sering timbulnya
osteomielitis pada rahang adalah adanya infeksi odontogenik dan semua keadaan yang
cendrung menyebabkan terbukanya ruang sumsum tulang (fraktur atau pengambilan
gigi secara bedah). Berbagai faktor lokal seperti infeksi gigi, fraktur alveolar atau
rahang, radiasi dan lain-lain serta keadaan sistemik yang menyebabkan daya tahan

tubuh menurun dan gangguan-gangguan yang menyebabkan menurunnya daya


vaskularitas pada rahang

seperti DM, malnutrisi, perokok, peminum, keganasan,

kemoterapi serta beberapa penyakit pada tulang seperti osteopetrosis, dysosteoklerosis,


penyakit paget, cemento-osseus-dysplasia yang menyebabkan penurunan vaskularitas
pada tulang, ikut berperan terhadap timbulnya osteomielitis pada rahang (Topazian,
1994 ; Neville, 1995 ; Pedlar J.; 2001)
Penelitian terakhir mengenai mikrobiologi osteomielitis pada rahang ditemukan
bahwa bakteri utama yang terlibat mirip dengan flora normal rongga mulut penyebab
infeksi odontogenik seperti staphilokokus, streptokokus, kokus anaerob seperti
peptostreptokokus spp dan batang gram negative seperti genus fusobakterium dan
prevotella. Dahulu penelitian mikrobiologi osteomielitis rahang yang banyak ditemukan
hanya staphilokokus (Petersen,1998)
A.

OSTEOMIELITIS SUPURATIF
Osteomielitis supuratif akut timbul ketika proses inflamasi akut menyebar

dengan cepat ke ruang medulla tulang serta melibatkan tulang konselus. Tubuh
terlambat untuk merespon adanya inflamasi tersebut. Invasi bakteri ini akan meluas dan
menyebar ke korteks tulang dan akhirnya ke periosteum. Pada tulang konselus invasi ini
menyebabkan tekanan pada pembuluh darah dalam tulang. Keadaan ini mempengaruhi
suplai darah pada daerah tersebut. Kegagalan atau hambatan mikrosirkulasi pada tulang
konselus menyebabkan daerah tersebut menjadi iskemi dan akhirnya tulang menjadi
nekrotik. Kemudian bakteri dapat dengan mudah berproliferasi karena pertahanan tubuh
yang diperoleh melalui pembuluh darah tidak dapat mencapai daerah tersebut.
Sedangkan pus yang terbentuk dibawah periosteum menyebabkan terangkatnya atau
lepasnya periosteum dari tulang sehingga suplai darah ke tulang juga menjadi terputus,
menyebabkan iskemi dan akhirnya tulang menjadi nekrotik. Setelah periosteum terlepas
atau robek karena tekanan pus yang besar, pus akan keluar ke jaringan lunak dan
membentuk fistel yang banyak. Pus akan keluar banyak yang menandakan suatu

keadaan menjadi kronis. Osteomielitis kronis timbul bila respon pertahanan


menimbulkan suatu produksi jaringan granulasi, kemudian membentuk jaringan parut
yang tebal dalam usaha membuat dinding pada darah terinfeksi. Ruang mati yang
mengelilingi bertindak sebagai reservoir bakteri, dan antibiotik sangat sukar untuk
mencapai daerah infeksi, sehingga perlu ditangani secara agresif.(Petersen ;1998)
Sekuester yang terbentuk, sebagian dari sel-selnya bertahan hidup akan
membentuk suatu lapisan tulang baru disekeliling sekuestar yang disebut sebagai
involokrum (Neville, 1995 ; Petersen, 1998 ;Pedlar J., 2002)
1.

Gejala Klinis
Osteomielitis supuratif akut umumnya memiliki tanda dan gejala seperti proses

inflamasi akut yang berjalan dengan cepat. Adanya rasa sakit yang berlokasi dalam dan
berat disertai pembengkakan intra oral atau ekstra oral. Timbul demam, malaise,
lymphadenopati kadang disertai trismus. Dapat juga timbul parastesi karena terkenanya
n. alveolaris inferior pada mandibula. Gigi-gigi yang terkena mengalami kegoyangan
dan terasa sakit pada oklusi, kadang dapat terlepas dan terdapat keluarnya pus melalui
marginal gusi atau fistel pada mukosa (Miles, 1991 ; Neville, 1995 ; Petersen, 1998 )
Osteomielitis supuratif kronis tanda dan gejalanya sama dengan dengan bentuk
akut, hanya lebih ringan. Biasanya virulensi agak menurun dan daya tahan tubuh relatif
lebih kuat. Pus biasanya terlihat keluar banyak melalui margin gusi, mukosa atau ekstra
oral sehingga rasa sakit jauh berkurang. Keadaan gigi-gigi berkurang kegoyangannya.
Pembengkakan berkurang disertai pembukaan mulut yang makin besar dan parestesi
yang berkurang sehingga pasien merasa lebih nyaman. Kadang terlihat tulang yang
nekrotik atau skuester yang muncul kepermukaan (Miles, 1991 ; Neville, 1995 ;
Petersen, 1998) (Gambar 1)

Gambar 1. . A. Gambaran klinis Ekstra Oral, B. Gambaran klinis Intra Oral

2.

Gambaran Radiologi
Pada osteomielitis supuratif akut perubahan gambaran radiologinya hanya

sedikit atau tidak ada. Diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu untuk melihat
perubahan tersebut. Terlihat trabekula tulang yang agak radioopak dan ruang antar
trabekula akan membesar serta batas yang tidak jelas (Miles, 1991).
Pada osteomielitis supuratif kronis yang telah berjalan selama 2 minggu, terlihat
destruksi tulang pada daerah yang terlibat. Terdapat gambaran pulau-pulau yang
radioopak yang merupakan sekuester. Tampak pula involokrum disekitar disekitar
sekuester yang terbentuk dan gambaran bercak-bercak yang dikenal sebagai mouth
eaten appearance (Petersen, 1998) (Gambar 2).
3.

Gambaran Histopatologi
Tindakan biopsi biasanya tidak umum pada bentuk osteomielitis supuratif akut

karena sebagian besar berisi cairan pus. Bila dilakukan pengambilan, materi biopsi
terutama terdiri dari tulang yang nekrotik yang memperlihatkan hilangnya osteosit dari
lakunanya, serta terdapat resorpsi periper. Bagian tepi tulang dan kanal havers banyak
mengandung debris nekrotik dan terlihat banyak neutrofil.
Bentuk kronis gambarannya mirip dengan yang akut, hanya lebih banyak
komponen jaringan lunak yang mengandung jaringan fibrous yang mengisi daerah
intratrabekula tulang. Banyak terdapat sekuester dan involokrum yang tersebar. Terdapat

neutrofil dengan komposisi yang kecil dibanding limphosit dan sel-sel plasma. Juga
banyak terlihat osteoblast karena adanya proses reparasi dengan pembentukan tulangtulang yang baru (Miles, 1991 ; Neville, 1995)

Gambar 2. Gambaran radiologi osteomielitis terlihat


gambaran bercak-bercak yang dikenal sebagai mouth
eaten appearance.

4.

Terapi
Pada dasarnya terapi osteomielitis terdiri dari pemberian obat-obatan dan

pembedahan. Pada bentuk yang akut tindakan utama adalah pemberian antibiotik yang
tepat. Antibiotik yang tepat dapat diketahui setelah dilakukan kultur pada pusnya.
Sambil menunggu hasil kultur pus untuk mendapatkan jenis antibiotik yang tepat, dapat
diberikan jenis antibiotik berdasarkan empiris untuk osteomielitis yaitu golongan
penicillin, sebab obat ini biasanya efektif untuk melawan jenis bakteri streptokokus dan
anaerob yang sering terdapat pada osteomielitis. Pada pasien yang alergi terhadap
penicillin dapat diberikan klindamycin. Perawatan osteomielitis yang berat sebaiknya
dilakukan di rumah sakit agar dapat diberikan obat-obatan secara perenteral sehingga
hasilnya lebih maksimal dan pemberian antibiotik paling sedikit selama 4 minggu.
Intervensi bedah pada bentuk akut dibatasi hanya insisi drainase atau pengambilan gigi
nonvital pada daerah infeksi agar terdapat jalan keluar bagi pus sehingga rasa sakit
dapat cepat berkurang. Pada daerah fraktur dapat dilakukan pemasangan wire untuk
memfiksasi fragmen fraktur (Petersen, 1998)
Pada osteomielitis kronis selain pemberian antibiotik yang tepat, intervensi
bedah berupa sekuesterektomi, sauserisasi atau dekortikasi dapat dilakukan bila telah

terbentuk sekuester atau involukrum, sebab pemberian antibiotik saja tidak akan efektif
karena antibiotik tidak dapat mencapai sekuester atau involukrum dan mematikan
kuman karena dilindungi oleh dinding-dinding yang dibentuk oleh jaringan fibrous
disekelilingnya, sehingga intervensi bedah harus dilakukan (Neville, 1995 ; Petersen,
1998) (Gambar 3 dan 4).
A

Gambar 3. A.Intra oral setelah operasi B. Pemasangan obturator

Gambar 4. Gambaran radiologi setelah operasi

B.
1.

OSTEOMIELITIS NON SUPURATIF


Osreomielitis Sklerosis Fokal Kronis
Nama lain dari osteomielitis ini adalah condensing osteitis. Osteomielitis tipe

ini merupakan reaksi tulang dalam melokalisasi infeksi bakteri. Gigi yang terkena ada
yang masih vital ada juga yang tidak. Daerah tulang sklerosis biasanya terlokalisir pada
apeks gigi yang mengalami pulpitis atau pulpa nekrosis.

Patofisiologis
Pada osteomielitis sklerosis, infeksi berjalan kronis, daya tahan tubuh penderita
tinggi dan virulensi mikroorganisme rendah, maka yang terjadi adalah neoosteogenesis
dimana sejumlah tulang terbentuk dan diletakkan sekitar fokus infeksi dalam ruang
medula menyebabkan penambahan densitas dan sklerosis tulang pada bagian perifer
daerah infeksi.

Neogenesis ini bila berlangsung dalam periode waktu yang lama

memberi gambaran sklerosis padat. Osteomielitis sklerosis fokal kronis pada dasarnya
merupakan reaksi tulang terhadap infeksi ringan yang masuk melalui karies pada orang
dewasa dengan daya tahan jaringan yang tinggi, reaksi jaringan bukan berupa destruksi
tetapi proliferasi, karena infeksi cenderung bertindak sebagai stimulan daripada sebagai
iritan. .

Gambaran klinis

Osteomielitis sklerosis fokal kronis umumnya terjadi pada orang muda usia di
bawah 20 tahun.

Gigi yang terkena biasanya molar pertama permanen dengan infeksi periapikal
ringan yang mengakibatkan sklerosis di sekitar apeks gigi, dapat juga terjadi
pada daerah bekas pencabutan gigi.

Secara klinis tidak memberikan gejala, selain adanya sakit ringan sehubungan
dengan adanya infeksi pulpa.

Gambaran radiologis

Tampak masa radioopak dan terlokalisir dari tulang sklerosis meluas di bawah
apeks gigi berbatas dengan baik dan tajam.

Dapat dibedakan dengan semetoblastoma karena masih memperlihatkan kontur


akar dengan jelas

Pinggiran lesi halus dan berbatas tegas dengan tulang yang normal, kadangkadang tampak bercampur dengan tulang di sekitarnya.

Terapi

Gigi yang merupakan sumber infeksi bisa dipertahankan dengan pengobatan


endodontik, atau bisa juga diekstraksi.

Jika dilakukan ekstraksi,bagian tulang yang sklerosis tetap ada tetap tampak
pada foto meskipun sudah bertahun-tahun. Ini membuktikan daya tahan tubuh
yang dapat mengatasi infeksi, karena itu tidak perlu pengangkatan tulang
sklerosis tersebut, kecuali kalau timbul keluhan. Tetapi lesi sklerosis ini kadangkadang juga dapat mengalami remodeling

Hampir 85% kasus mengalami remodeling baik sebagian maupun seluruhnya,


secara khusus tampak sebagai perbaikan pada membran periodontal (Neville,
1995).

Daerah residual dari osteomielitis sklerosis fokal yang tetap ada setelah
perawatan fokus infeksinya disebut bone scar (Neville, 1995).

2.

Osteomielitis Sklerosis Difus Kronis


Osteomielitis tipe ini hampir serupa dengan osteomielitis sklerosis fokal yang

pada dasarnya menunjukkan suatu reaksi proliferasi tulang terhadap infeksi ringan.
Sering juga disebut sebagai multiple enostosis, osteitis sklerosis, sementoma
gigantiform atau massa semental rahang (Bhaskar, 1984).
Gambaran klinis

Osteomielitis tipe ini bisa terjadi pada semua umur. Sering dijumpai pada
pasien-pasien yang berusia 25 40 tahun (Topazian, 1995)

Namun seringkali pula ditemukan pada orang yang sudah berumur terutama
pada mandibula yang sudah tidak bergigi atau daerah yang tidak bergigi.

Pada dasarnya merupakan penyakit tersembunyi, tidak diketahui kehadirannya


secara klinis. Lesi basanya asimptomatik, hanya berupa rasa sakit yang tidak
jelas, samar, rasa tidak enak pada rongga mulut.

Kadang-kadang terjadi infeksi kronis eksaserbasi akut dari suatu infeksi yang
sebelumnya tidak tampak, dengan pembentukan fistula spontan yang
menghubungkan tulang dengan permukaan mukosa.

Lesi dapat berlangsung dalam jangka waktu beberapa bulan sampai beberapa
tahun dan kadang-kadang sepanjang hidup penderita

Gambaran radiologis

Gambaran radiologis dari osteomielitis tipe ini adalah sklerosis tulang yang
difus berupa lesi radioopak, bisa meluas bilateral

Pada beberapa kasus mandibula dan maksila terkena bersamaan.

Batas dari lesi radioopak dengan tulang normal seringkali tidak jelas, sulit
dibedakan, hanya sekali-kali tampak suatu radiolusensi yang sempit sebagai
batas.

Gambar 5. Gambaran radiologi pasien osteomielitis sklerosis


difus kronis berusia 75 tahun.

Terapi

Terapi untuk osteomielitis sklerosis difus kronis merupakan masalah yang sulit,
dapat dirawat melalui penghilangan fokal infeksi kronis yang berdekatan.
Biasanya dengan menghilangkan penyebab inflamasi, tulang yang sklerosis
mengalami remodeling, tetapi pada beberapa pasien tetap merupakan daerah
dengan radiodensitas yang khas.

Lesi biasanya terlalu luas untuk diambil dengan pembedahan, sedang di pihak
lainnya sering terjadi eksaserbasi akut. Pada fase akut bisa diberikan antibiotika.

Lesi ini tidak terlalu membahayakan karena tidak destruktif dan jarang
menimbulkan komplikasi.

Jika pada daerah sklerosis ada gigi yang perlu

diekstraksi hendaknya diperhitungkan kemungkinan terjadinya infeksi dan


lamanya penyembuhan luka pasca ekstraksi, sebab bagian tulang ini avaskuler
dan kurang bereaksi terhadap infeksi. Karena itu kalau giginya akan diekstraksi,

10

hendaknya melalui pendekatan berupa pengambilan tulang yang cukup untuk


memudahkan ekstraksi dan menambah perdarahan.

Pada kasus dengan pengambilan tulang yang banyak, defeknya bisa diperbaiki
dengan transplantasi tulang.

3.

Osteomielitis Garre
Seperti halnya pada osteomielitis sklerosis, pada osteomielitis Garre, infeksi

berjalan kronis, daya tahan tubuh penderita tinggi dan virulensi mikroorganisme rendah
sehingga terjadi neoosteogenesis. Nama lain penyakit ini adalah osteomielitis kronis
dengan periosteitis proliferatif, Osteitis Sklerosis non supuratif kronik garre dan
Periosteitis osifikans. Pertama kali ditemukan oleh Carl Garre pada tahun 1893 sebagai
proses iritasi yang menghasilkan penipisan fokal dari periosteum dan tulang kortikal
dari tulang tibia. Pada tahun 1955, Pell melaporkan kasus pertama yang melibatkan
tulang rahang. (Topazian, 1995).
Patofisiologi
Biasanya disebabkan oleh infeksi dalam sentral tulang yang menembus keluar ke
periosteum, namun dapat juga disebabkan oleh infeksi jaringan lunak atau selulitis
meskipun jarang. Infeksi primer biasanya berasal dari infeksi periapikal atau kista
radikular (Bhaskar, 1984).
Ditandai dengan pertumbuhan jaringan tulang baru di bawah periosteum.
Pertumbuhan jaringan tulang baru tersebut dapat berupa reaksi proliferatif atau sklerosis
pada bagian periosteum lesi tulang yang meradang Bhaskar, 1984). Pada sisi tulang
yang berlawanan dari lesi ini tampak penipisan permukaan periosteum (Bhaskar, 1984).
Osteomielitis tipe ini ditandai dengan aktivitas lokal dari periosteum yang teriritasi
dengan pembentukan tulang di perifer yang mengakibatkan penebalan tulang.
Gambaran klinis

Biasanya mengenai anak-anak atau dewasa muda di bawah 25 tahun

Lebih sering terjadi pada mandibula daripada maksila

11

Menunjukkan karakteristik sebagai lesi yang terlokalisir, keras, tidak terdapat


nyeri tekan pada pembengkakkan mandibula aspek lateral dan inferior
(Topazian, 1995)

Berhubungan dengan karies pada gigi molar, biasanya gigi molar pertama dan
mempunyai riwayat sakit gigi

Tidak dijumpai limfadenopati dan leukositosis

Secara klinis penderita biasanya mengeluh sakit gigi atau sakit pada rahang dan
pembesaran tulang pada permukaan luar rahang.

Kejadiannya paling sedikit berlangsung beberapa minggu

Gambaran radiologis

Pada oklusal foto, penebalan tulang tampak dipermukaan luar korteks seolaholah seperti duplikasi dari lapisan korteks. Massa tulang ini halus, terkalsifikasi
tampak sebagai tulang korteks

Pada keadaan ini berikutnya akan tampak remodeling seperti pada kasus fraktur

Gambaran radiologis tampak sebagai daerah fokal dengan proliferasi tulang


yang terkalsifikasi dengan baik tampak halus dan biasanya memiliki beberapa
lapisan atau tampak onion skin (Topazian, 1995).

12

Gambar 6. Gambaran foto panoramix, lateral oblik dan oklusal pada pasien
osteomielitis Garre, laki-laki berusia 9 tahun. Terdapat gambaran onion skin /
onion-peel appearance dan pertumbuhan jaringan tulang baru di bawah
periosteum (periosteal reaction). Pada foto oklusal tampak penebalan tulang
diluar korteks.

Terapi

Pada osteomielitis tipe ini pengobatannya adalah ekstraksi gigi yang menjadi
sumber infeksi

Untuk lesi periostealnya tidak perlu dilakukan tindakan bedah apapun, kecuali
kalau perlu dapat dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosa

Sesudah ekstraksi gigi akan terjadi remodelisasi dari tulang yang terbentuk
tersebut secara perlahan-lahan sehingga bentuk tulang kembali normal seperti
semula.

4.

Osteomielitis Aktinomikosis
Aktinomikosis adalah suatu infeksi spesifik yang disebabkan oleh spesies

actynomyces, seringkali timbul dari berbagai infeksi gigi. Aktinomikosis merupakan


infeksi yang bermanifestasi supuratif granulomatous, menyerang jaringan lunak dan
tulang.

Penyakit ini membentuk sinus yang mengeluarkan granula sulfur yang

menyebar menembus batas anatomi bila bakteri komensal menginvasi jaringan


servikofasial, toraks dan abdomen. Jaringan diserang melalui ekstensi langsung atau
melalui hematogen.
Etiologi dan patofisiologi
Penyebab penyakit ini adalah Actinomyces israelii, suatu bakteri gram positip,
mikroaefili, tidak membentuk spora dan tidak tahan asam. Infeksi oleh aktinomises
terjadi pada jaringan yang rusak atau yang meradang bersama-sama dengan mikroba
lainnya seperti Bacteriodes. Mikroorganisme masuk ke dalam jaringan lunak secara
langsung atau dengan perluasan dari tulang melalui lesi periapikal atau periodontal,
fraktura dan luka ekstraksi. Kemudian infeksi menyebar dan lebih cenderung muncul
pada permukaan kulit daripada mukosa oral.

13

Gejala klinis

Tampak pembengkakan pada jaringan lunak kulit, tegas, keungu-unguan atau


merah gelap, berminyak dengan daerah-daerah kecil yang menunjukkan
fluktuasi.

Dapat terjadi drainase cairan serus yang mengandung materi granuler. Bila
ditekan pada kain kasa, granuler ini merupakan massa yang kekuning-kuningan,
disebut granula sulfur, yang merupakan koloni bakteri dan dapat dilihat di
bawah mikroskop.

Ada limfadenopati regional, tidak ada trismus, kecuali bila terjadi infeksi
sekunder dan tidak ada keluhan demam ataupun sakit.

Gambaran radiologis

Tampak radiolusensi dari berbagai ukuran atau tampak keterlambatan atau


kegagalan penyembuhan luka ekstraksi.

Periosteitis, radiolusensi difus atau sklerosis bisa tampak pada tulang.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari pemeriksaan kultur dan biopsi.

Aspirasi untuk

sediaan apus Gram dan untuk sensitivitas mikroba aerob dan anaerob perlu dilakukan.
Biopsi dari dinding abses atau fistel perlu dilakukan apabila bahan untuk pemeriksaan
apus dan kultur tidak diperoleh. Bila secara klinis ditemukan suatu massa yang tegas
dan diduga suatu infeksi, tetapi tidak memberikan respons terhadap pengobatan
antibiotika biasa, patut diduga ke arah suatu aktinimikosis, infeksi mikrobakterial atu
neoplasma.
Terapi

Penisilin merupakan obat pilihan.

Dosis dan lama pengobatan tergantung

kepada keparahan penyakit.

Pada infeksi yang mengenai tulang (Topazian, 1994) penisilin diberikan 10


sampai 20 juta U setiap hari selama 2 sampai 4 minggu (3 juta U IV setiap 4
jam), diikuti 5 sampai 10 juta U setiap hari selama 3 sampai 5 bulan. Pada
penderita yang alergi terhadap penisilin, bisa diberikan tetrasiklin, terutama
14

minosiklin 250 mg 4 kali sehari selama 8 sampai 16 minggu, atau eritromisin


500 mg, 4 kali sehari selama 6 bulan.

Peterson (1998) memberikan penisilin 10 juta U IV, selama penderita dirawat


inap 3 sampai 14 hari, dilanjutkan peroral 4 kali 500 mg selama paling sedikit 3
bulan.

Obat pilihan keduanya doksisiklin atau minisiklin yang diberikan satu kali
sehari.

Pemberian obat yang lama ini adalah untuk mencegah terjadinya

rekuren.

Radiograf dibuat secara periodik untuk memonitor perubahan pada

tulang. Kadang-kadang perlu sekuesterektomi dan sauserisasi.

Aktinomikosis meninggalkan jaringan parut pada kulit dan memerlukan bedah


kosmetik.

5.

Osteomielitis Radiasi dan Nekrosis


Radiasi merupakan salah satu cara terapi untuk kanker maksilofasial, disamping

pembedahan dan kemoterapi.

Efek radiasi terhadap jaringan lunak dan keras

menimbulkan berbagai masalah seperti mukositis, atropi mukosa, xerostomia dan


karies. Komplikasi pada tulang adalah osteoradionekrosis, yaitu penyakit pada tulang
yang terkena radiasi yang menimbulkan rasa sakit, hilangnya tulang serta cacat muka.
Dulu diduga osteoradionekrosis sebagai suatu infeksi yang dimulai dengan trauma pada
tulang yang terkena radiasi. Sekarang menunjukkan sebagai suatu luka yang tidak
sembuh yang diakibatkan hipoksia, hiposelulariti dan hipovaskularisasi dari tulang yang
terkena radiasi. Meskipun radiasi efektif terhadap neoplasma (tertentu) radiasi sangat
merusak tulang dan menghasilkan insidensi nekrosis radiasi rahang mencapai 17 37 %
(Topazian, 1994).
Patofisiologi
Terapi radiasi yang dilakukan pada kepala dan leher khususnya pada daerah
orofasial akan mengakibatkan perubahan menurunnya suplai darah ke regio tersebut
disertai berkurangnya aliran saliva. Suplai darah berkurang diakibatkan endothelium
sensitif sehingga mudah terionisasi oleh radiasi yang mengakibatkan proliferasi jaringan
fibrous (Topazian, 1994).

15

Mandibula umumnya lebih sering terkena daripada maksila, karena kebanyakan


tumor mulut terdapat di mandibula. Tidak adanya korteks yang padat dan kaya akan
jaringan pembuluh darah di maksila menyebabkan maksila jarang terkena nekrosis
radiasi. Radiasi melebihi 5000 rad mengakibatkan kematian sel-sel tulang yang
berakibat artritis progresif. Pembuluh-pembuluh darah di perioteum, dan alveolaris
inferior sangat terkena. Terjadi nekrosis asepsis bagian tulang yang langsung terkena
sinar, dengan akibat kurangnya vaskularisasi pada tulang dan jaringan lunaknya.
Respons terhadap infeksi menjadi sangat menurun. Selama jaringan lunak tidak rusak,
tulang akan berfungsi normal.
Bila tulang terkena infeksi dari kulit, maka mikroorganisme yang biasa
ditemukan adalah Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.
Gambaran klinis
Rasa sakit dan terbukanya tulang adalah gambaran klinis utama dari
osteoradionekrosis, Tanda awal yang timbul pada pasien yaitu :

Penderita mengeluh trismus, halitosis dan kenaikan suhu tubuh, meskipun tidak
ada infeksi akut.

Tulang terbuka yang berwarna abu-abu sampai kekuning-kuningan, terlihat fistel


intra dan ekstra oral dan mungkin disertai dengan adanya fraktur patologis.

Tulang terbuka ini permukaannya kasar dan menyebabkan abrasi jaringan


lainnya yang menambah rasa tidak enak bagi penderita.

Jaringan sekitar tulang terbuka menjadi indurasi, keras dan ulserasi karena
infeksi atau tumor yang rekuren. Jika indurasi persisten sesudah infeksi dikuasai
dengan irigasi dan antibiotika, maka jika perlu atau jika ulserasi tetap ada, harus
dilakukan biopsi.

Gambaran radiologis

Gambaran dari osteoradionekrosis pada rahang sama dengan osteomielitis lain


yang disebabkan oleh bakteri.

Gambaran radiolusen dari area irregular yang terpencar tampak terpisah dari
tulang yang normal.

16

Di fase awal, perubahan pada tulang sedikit sekali. Perubahan khas yang terlihat
pada osteomielitis non radiasi yaitu pembentukan sekuester atau involukrum,
pada tulang teradiasi pembentukan ini lambat atau tidak terjadi sama sekali,
karena adanya pengurangan suplai darah yang parah.

Gambar 7. Foto panoramix dan periapikal dari pasien osteoradionekrosis laki-laki


berusia 63 tahun.

Terapi

Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala
toksis dan dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan
antibiotika IV. Penisilin merupakan obat pilihan pertama, diberikan 500 mg
peroral 4 kali sehari.

Kalau alergi terhadap penisilin bisa diganti dengan eritromisin 500 mg peroral 4
kali sehari.

Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat berguna untuk

membersihkan debris dan mengurangi inflamasi.

Bila terbentuk abses atau fistula kulit, kultur aerob dan anaerob dibuat untuk
melihat sensitivitas bakteri dan penentuan antibiotika yang sesuai. Pengobatan
suportif dengan cairan atau semilikuid diet tinggi protein diperlukan.

Tulang terbuka dihaluskan dengan bor atau file, ditutup dengan pack yang
dibasahi peroksid dan neomisin.

Irigasi dan packing diulangi setiap minggu sampai terjadi sekuestrasi atau
sampai tulang dipenetrasi jaringan granulasi. Jika di lingual ada mukosa atau
perlekatan otot, dibuat lubang dengan di bor sampai pada daerah perdarahan, ini
akan mendorong terjadinya revaskularisasi.

Disamping itu bisa diberikan pengobatan dengan hyperbaric oxygen (HBO)


yaitu pengobatan dengan menggunakan oksigen bertekanan tinggi. Pengobatan
dengan HBO ini juga diindikasikan pada pengobatan osteomielitis resisten.

17

Pencegahan osteoradionekrosis
Tindakan pencegahan ini meliputi :
1. Perawatan gigi sebelum radiasi

Semua gigi yang membutuhkan perawatan harus dirawat terlebih dahulu. Gigi
di daerah radiasi dengan penyakit periodontal harus diekstraksi. Untuk hal ini
radiasi dapat ditangguhkan 10 sampai 14 hari.

Gigi-gigi yang akan dikonservasi dapat dirawat dalam waktu tersebut

2. Perawatan gigi setelah radiasi

Protesa pada daerah yang mengalami radiasi harus dilepas selama 1 tahun
setelah radiasi

Apabila setelah radiasi pulpitis berkembang maka gigi tersebut harus dirawat

Bila dilakukan ekstraksi harus dibatasi 1 2 gigi, ekstraksi harus dilakukan


dengan trauma seminimal mungkin dan dilakukan penghalusan tulang yang
tajam.

Setiap tindakan di rongga mulut selalu didahului dengan pemberian antibitika


profilaksis.

IV.

KESIMPULAN
Osteomielitis merupakan suatu proses inflamasi akut atau kronis pada tulang dan

struktur pembentuknya karena masuknya organisme pyogenik, berawal dari kavitas


medula melibatkan tulang konselus kemudian meluas dan menyebar ke korteks tulang
dan akhirnya ke periosteum.
Klasifikasi osteomielitis pada rahang dibagi berdasarkan ada tidaknya pus serta
perjalanan penyakitnya, sebagai berikut :
A. Osteomielitis supuratif :
a. Osteomielitis supuratif akut
b. Osteomielitis supuratif kronis : primer dan sekunder
c. Osteomielitis pada anak-anak
B. Osteomielitis non supuratif :
a. Osteomielitis Sclerosis kronis : difus dan lokal
b. Osteomielitis Garre
c. Osteomielitis Aktinomikosis
18

d. Osteomielitis Radiasi
Osteomielitis non supuratif merupakan osteomielitis tanpa disertai adanya pus.
Pada beberapa tipe terdapat pembentukan jaringan sklerosis sebagai reaksi tubuh
terhadap infeksi yang pada perawatannya ada yang memerlukan pembedahan ataupun
tidak. Adanya lesi sekunder dapat dirawat dengan cara yang sama dengan osteomielitis
akut atau kronis melalui pemberian antibiotik dan pembedahan. Pada pasien-pasien
yang mengalami terapi radiasi di daerah kepala dan leher perlu kewaspadaan dalam
melakukan tindakan di dalam rongga mulut. Terapi osteomielitis adalah dengan obatobatan dan pembedahan.

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Peterson L. et al. 1998. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 3th.
Edition. Mosby Company. St. Louis.
2. King R. 2002. Osteomyelitis. Htpp:/www.Emedicine.com/EMERG/ topic.
349.htm.
3. Topazian RG and Mortn HG. 1994. Oral and Maxillofacial Infection. 3th.
Edition. WB Saunders Company. Philadelphia.
4. Neville BW., et al. 1995. Oral and Maxillofasial Pathology. WB Saunders
Company. Philadelphia
5. Pedlar J dan Frame JW. 2001. Oral and Maxillofacial Surgery. An ObjectiveBased Textbook. Churchill Livingstone. London.
6. Miles, et al. 1991. Oral and Maxillofacial Radiology. Radiologic/Phatologic
Correlations. WB Saunder Company. Philadelphia.

20