REKAM MEDIS PASIEN

NAMA PASIEN

: ..............................................................

USIA

:.................................................................

TANGGAL

:................................................................

PEMERIKSA

:................................................................

KELUHAN UTAMA

No. RM :............................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA, KEBIASAAN, KEADAAN SOSIAL

PEMERIKSAAN UMUM JASMANI :

A. KEADAAN UMUM :
UKURAN BADAN
KEADAN GIZI
KULIT
TANDA-TANDA VITAL
TD :
NADI :
PERNAFASAN :
SUHU :

B. PEMERIKSAAN INTERNE

C. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA
LEHER
TULANG BELAKANG
SISTEM SARAF OTONOM
MIKSI :
DEFEKASI :
KERINGAT :
LAINNYA :
PEMBULUH DARAH
KEPALA :
LEHER :
LAINNYA :
PEMERIKSAAN MENTAL
A. UMUM
ISI KESADARAN :
HUBUNGAN PSIKIS ;
EMOSI :
B. FUNGSI LUHUR :
TANGAN DOMINAN
OTIENTASI WAKTU
ORANG
TEMPAT
INGATAN JANGKA PENDEK
JANGKA PANJANG
KALKULASI
LAINNYA : APRAKSIA
AFASIA MOTORIK/SENSORIK
ASTERREOGNOSIA
AGRAFIA

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A. PEMERIKSAAN UMUM
TINGKAT KESDARAN
SIKAP TUBUH
B. TANDA-TANDA RANGSANGAN SELAPUT OTAK
KAKU KUDUK
LASEQUE
LASEQUE MENYILANG
KERNIG
BRUDZINSKY I
BRUDZINSKY II
BRUDZINSKY III
C. KOORDINASI
EQUILIBRIUM
BERDIRI

CENDERUNG JATUH KE

DENGAN MATA TERBUKA

KANAN

KIRI

NORMAL

DENGAN MATA TERTUTUP

KANAN

KIRI

NORMAL

CARA JALAN TERUS

KANAN

KIRI

NORMAL

CARA JALAN MEMBELOK

KANAN

KIRI

NORMAL

TANDEM

KANAN

KIRI

NORMAL

TES JARI TUMIT

KANAN

KIRI

NORMAL

TES ROMBERG

KANAN

KIRI

NORMAL

DEPAN

BELAKANG

JALAN

NON-EQUILIBRIUM
TES TELUNJUK HIDUNG
TES TELUNJUK-TELUNJUK
TES TUMIT LUTUT
PAST POINTING KE
DISDIADOKOKINESIS
REBOUND
LAINNYA

D. SARAF OTAK :
I.
II.

OLFAKTORIUS :
OPTIKUS
TAJAM PANDANGAN TIDAK DIKOREKSI
TAJAM PANDANGAN
LAPANG PANDANG

OD
OD
OD
VOD

OS
OS
OS
VOS
KIRI
OS

KANAN
OD
OFTALMOSKOPI :
PAPIL
:
A/V
:
PENDARAHAN
:
LAINNYA
:
OPTOKLINETIK
:
OPTALMODINAMOMETER :
III,IV,VI OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS
KANAN
FISURA PALPEBRA :
PTOSIS
:
POSISI MATA (DIAGRAM) :
EKSOFTHALAMUS
:
DIPLOPIA
:
TEKANAN BOLA MATA :
HORNER
:
GERAKAN BOLA MATA :
NYSTAGMUS
:
KONVERGENSI
:
PUPIL UKURAN
:
REAKSI CAHAYA
:
DIRECT
:
INDIRECT :
REFLEKSI CILIOSPINAL :

V. TERGIMINAL
MOTORIK
:
SENSORIK
CABANG OFTALMIK
:
CABANG MAKSILARIS :
CABANG MANDIBULARIS

KANAN

KIRI

KIRI

REFLEKS KORNEA

VII.FASIAL
MOTORIK (VOLUNTER, EMASIONAL)
KECAP 2/3 DEPAN LIDAH (SEBUTKAN BAHAN TES)
HIPERAKUSIS
LAKRIMASI
VIII. AKUSTIK (OTOSKOPI)
COCHLEAR :
SUBJEK (TINNITUS)
HIPERAKUSTIK
TAJAM PENDEGARAN
RINNE
WEBER
VESTIBULAR : KALORIK

KANAN
:
:
:
:
:
:

IX. X. GLOSOPHARINGEAL VAGUS

GERAKAN PALATUM DAN UVULA
REFLEKS MUNTAH
MENELAN
TES KALIMAT,SUARA
XI. ASCESRIUS( PARESE,TONIK,SPASME)
XII. HIPOGLOSUSS
DEVIASI
FASIKULASI
ATROFI

E. SISTEM MOTORIK
KEKUATAN KONTRAKSI (SKALA 0-5)

KEADAAN OTOT (TONUS, MASSA,NYERI TEKAN,FASIKULASI)

GERAKAN INVOLUNTER ( TIPE FREKUENSI DARI GERAKAN)

KIRI

F. FISIK SENSORIK
ARSIR DEFISITI MENURUT SIMBOL : R : RASA
N: NYERI
S: SUHU
NYERI DALAM (ACHILLES, TESTIKEL)
POSISI
VIBRASI
2 TITIK
STERBOGNOSA
EXTINCTION
GRAPHESTISIA
LOKALISASI
G. REFLEKS-REFLEKS
REFLEKS
BICEPS

TRICEPS

RADIAL

KA KI REFLEKS
LATERAL
ATAS
ABDOMEN
LATERAL
BAWAH
ABDOMEN
KREMASTER

KA KI REFLEKS
HOFFMAN
TROPMNER

KA KI

KLONUSPATELLA

KLONUS
ACHILLES
PATELLA
ANAL
MEMEGANG
ACHILLES
BABINSKI
MENCUCU
RAHANG
CHADDOCK
PALMOMENTAL
SARAF TEPI (CHOCSTEK,TROSSEAU,PALPASI,PERKUSI)

RESUME ANAMNESIS :

RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

PENGOBATAN :

PROGNOSIS:
QUO AD VITAM :
QUO AD FUNCTIONAM :