REFERAT

PENYAKIT AUTOIMUN PADA KELENJAR LIUR

Pembimbing :
dr. H.R Krisnabudhi, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Ana Hendriana (0861050107)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG,

TENGGOROK, KEPALA, DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
PERIODE: 7 JANUARI 2013 2 FEBRUARI 2013

HALAMAN PENGESAHAN
Telah diterima dan disahkan, Referat Ilmu THT-KL yang
berjudul
PENYAKIT AUTOIMUN PADA KELENJAR LIUR

Yang disusun oleh :

NAMA : Ana Hendriana
NIM : 0861050107

Sebagai salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Ilmu THT-KL

RSUD Cibinong
Periode 7 Januari 2013- 2 Februari 2013

Cibinong, Januari 2013

Tertanda

dr.H.R.Krisnabudhi, Sp.THT-KL

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya, referat yang berjudul Penyakit Autoimun pada
Kelenjar Liur dapat diselesaikan dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan
Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Univesitas Kristen
Indonesia di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong periode 7 Januari 2 Februari
2013.
Pada kesempatan ini, penulis hendak menyampaikan terima kasih kepada:
1. Direktur Rumah Sakit RSUD Cibinong yang telah memberikan kesempatan
untuk mengikuti kegiatan kepaniteraan dan mempelajari ilmu THT-KL di
RSUD Cibinong
2. dr.H.R.Krisnabudhi, Sp.THT-KL, dokter pembimbing yang telah banyak
menyediakan waktu, bimbingan, motivasi, dan ilmu pengetahuan yang sangat
bermanfaat dalam penulisan referat ini.
3. dr.Dadang Chandra, Sp.THT-KL, dokter pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan pengetahuan kepada penulis selama kepaniteraan di RSUD
Cibinong
4. dr.Martinus, perwakilan Komite Medik RSUD Cibinong yang telah
memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama mengikuti
kepaniteraan di RSUD Cibinong.
5. Seluruh dokter dan staf RSUD Cibinong yang telah membantu selama
kepaniteraan di RSUD Cibinong.
6. Keluarga dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan bantuan
kepada penulis dalam menyelesaikan referat ini.

Cibinong, Januari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................1
KATA PENGANTAR.............................................................................................2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB I : PENDAHULUAN......................................................................................4
BAB II : ANATOMI, EMBRIOLOGI, DAN FISIOLOGI KELENJAR LIUR......6
2.1 Anatomi Kelenjar Liur...........................................................................6
2.2 Embriologi Kelenjar Liur.......................................................................8
2.3 Fisiologi Kelenjar Liur...........................................................................9
2.3.1 Fungsi Liur............................................................................10
2.3.2 Sekresi Liur...........................................................................11
BAB III : SINDROM SJOGREN..........................................................................14
3.1 Etiologi ................................................................................................14
3.2 Patogenesis..........................................................................................15
3.3 Diagnosis..............................................................................................16
3.4 Tata Laksana........................................................................................20
3.5 Prognosis..............................................................................................21
BAB IV : RESUME...............................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................23

BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit autoimun pada kelenjar liur yaitu Sjogren's syndrome didapati
pada pasien dengan gejala klinis mulut dan bibir yang kering di tahun 1993 karena
kelainan autoimmune yang progresif perlahan/kronik, berkaitan dengan poliartritis
dan bisa berkembang menjadi penyakit sistemik. Keadaan ini merupakan proses
inflamasi kelenjar eksokrin karena infiltrasi limfosit, monosit dan sel plasma ke
kelenjar eksokrin dan jaringan lainnya.1
Penyakit ini adalah penyakit inflamasi kronik yang menyerang epitel
duktus kelenjar eksokrin. Pasien menunjukkan adanya faktor imunologis seperti
rheumatoid factor, antinuclear antibodies dan antibodi terhadap epitel duktus
salivari serta hipergamaglobulinemia yang mengarah kepada adanya aktivitas sel
B yang berlebihan.1
Ada dua macam Sjogrens syndrome,primer dan sekunder. Sjogren's
syndrome primer adalah penyakit autoimmune sistemik dengan target kelenjar
eksokrin tanpa didahului oleh penyakit autoimmune atau jaringan ikat lainnya
dengan karakteristik : xerostomia, xerophthalmia,keratoconjunctivitis sicca
disertai produksi autoantibodies spesifik untuk Ro RNA-binding protein.
Prevalensi diperkirakan 50% dari semua kasus Sjogren's syndrome adalah Sjogren
's syndrome primer. Sjogren's syndrome sekunder didefinisikan sebagai Sjogren's
syndrome disertai penyakit autoimmune yang lain seperti arthritis rheumatoid,
systemic lupus erythematosus atau scleroderma . Tiga puluh persen pasien
rematoid arthritis. Lupus eritematosus sistemik dan skleroderma menderita
sindroma Sjogren's sekunder.2
Sembilan puluh persen penderita Sjogren's syndrome adalah wanita,
dengan perbandingan rasio wanita dan pria 9 : 1. Pada umunmya mulai terjadi di
usia 40-an, rata-rata usia 52 tahun. Faktor resiko seseorang terkena Sjogren's
syndrome antara lain usia diatas 40 tahun, wanita, mempunyai keluhan yang
berkaitan dengan penyakit autoimmune dan ada faktor keturunan Sjogren's
syndrome . Diperkirakan 1-2% populasi (4 juta orang) di Amerika menderita

gejala Sjogren's syndrome. Hanya 50% yang tegak diagnosisnya karena gejala
klinik di awal penyakit tidak spesifik, sering bertumpang tindih dengan penyakit
rematik lainnya. Nama lain dari Sjogren 's syndrome adalah Mickulicz's disease,
Gougerot's syndrome, Sicca syndrome ,autoimmune expcrinopathy .3

BAB II
ANATOMI, EMBRIOLOGI, DAN FISIOLOGI KELENJAR LIUR
2.1 Anatomi Kelenjar Liur
Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan
menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Di sebelah
depan , kelenjar ini terletak di lateral dari ramus asenden mandibula dan otot
maseter.

Di

bagian

bawah,

kelenjar

ini

berbatasan

dengan

otot

sternokleidomastoideus dan menutpi bagian posterior abdomen otot digastrikus.

Kelenjar

ini

dipisahkan

dari

kelenjar

submandibula

oleh

ligamentum

stilomandibularis. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan

medial

dari

ramus

asenden

mandibuala

dan

dikenal

sebagai

daerah

retromandibular. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruangan

parafaringeus.4

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Liur.14

Saraf fasialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stilomastoideus

dan melewati bagian depan tepat di lateral dari prorsesus stiloideus. Saraf ini
kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan membagi menjadi dua saluran
utama, yaitu servikofasialis dan temporofasialis. Bagian temporofasialis kemudian
memisah menjadi cabang temporal dan zigomatikus, sedangkan servikofasialis
memberikan cabang sevikalis, bagian tepi mandibula, dan bagian bukal, yang
melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. Jalan saraf fasialis melalui
substansi kelnjar parotis akan membagi kelenjar, untuk keperluan klinis menjadi
lobus superfisial dan yang bagian medial dari saraf fasialis dikenal sebagai lobus
profunda. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial
kesembilan, kesepuluh dan kesebelas dan bagian arteri karotis ekstena menjadi
arteri temporalis superfisial dan maksilaris eksterna.4
Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian
anterior kelenjar. Duktus ini melintasi otot maseter dan membelok tajam di atas
batas anterior otot maseter kemudian menembus otot businator. Duktus ini
kemudian melanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut
melaluipapila kecil berhadapan dengan mukosa gigi molar kedua rahang atas.4
Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula
horisontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. Kelenjar
ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian
abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Di bagian tengah kelenjar ini
dibatasi oleh otot stiloglosus dan hioglosus, dan di bagian depan dibatasi oleh otot
milohioid. Sebagian besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar
mulut. Duktus submandibula juga mempunyai panjang 6 cm. Duktus ini lewat di
antara otot milohioid dan hioglosus tepet di tengah kelenjar sublingualis dan
memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah.4
Pasanagannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut
bagaian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup basar. Saliva
disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek.4

Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupaka kelenjar campuran,

keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa. Kelenjar parotis
hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. Dalam keadaan istirahat kelenjar
submadibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur dan kelenjar
parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur.4

2.2 Embriologi Kelenjar Liur

Perkembangan embriologi dari kelenjar liur berkembang dari ectoderm.
Asal perkembangan kelenjar submandibula dan sublingual belum jelas. Namun
mereka berkembang dengan cara yang sama. Tanda pertama suatu kelenjar adalah
munculnya epithelial bud dengan berproliferasi sebagai suatu jalur sel yang padat
kedalam ectomesenchyme dibawahnya.5
Jalur sel ini bercabang banyak dan awalnya tidak bercabang. Diujung
ranting dari jalur menunjukkan perkembangan membengkak seperti berry
dibeberapa kelenjar dan merupakan bakal asini sekretori. Jalur sel ini segera
bercabang berdekatan dengan ujung-ujung sekretorinya hasil degenerasi sel-sel
sentral sehingga berbentuk suatu sistem duktus.5
Ectomesenchyme oral mempunyai peranan esensial dalam differensiasi
kelenjar liur, sehingga membentuk jaringan ikat sokongan seperti kapsul fibrosa
dan septa, yang memisahkan kelenjar menjadi lobus dan lobulus serta
mengangkut duktus, pembuluh darah, limfatikus dan nervus.5
Epithelial bud kelenjar parotis muncul sekitar 5 minggu kehidupan embrio
diikuti kelenjar submandibula. Kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor
muncul sekitar 10 minggu. Walaupun asini tidak berdifferensiasi dengan lengkap
sebelum kelahiran, fetus sudah mensekresikan amylase.5

2.3 Fisiologi Kelenjar Liur

Setiap hari diproduksi hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi. Proses
sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut
saraf yang berakhir pada nukleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya
merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang
oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus
saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi
air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang
menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti
obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesik opiate dapat menyebabkan
mulut kering (xerostomia).6
Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada
mukosa oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk
mengunyah dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk
ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan
karbohidrat. Air liur mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan
immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora
bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relatif impermeabel terhadap air
dan mensekresi kalium, bikarbonat, kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi
produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang
kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah
demineralisasi enamel gigi.6

2.3.1 Fungsi Liur

Saliva adalah sekresi yang berkaitan dengan mulut, diproduksi oleh tiga
pasang kelenjar saliva utama: kelenjar sublingual, submandibula, dan parotis,
yang terletak di luar rongga mulut dan menyalurkan saliva melalui duktus-duktus
pendek ke dalam mulut. Pada saliva mengandung beberapa elektrolit (Na+, K+, Cl-,
HCO3-, Ca2+, Mg2+, HPO42-, SCN-, dan F-), protein (amilase, musin, histatin,
cystatin, peroxidase, lisozim, dan laktoferin), immunoglobulin (sIgA, Ig G, dan Ig
M), molekul organik (glukosa, asam amino, urea, asam uric, dan lemak), dan
komponen-komponen yang lain seperti Epidermal growth factor (EGF), insulin,
cyclic adenosine monophosphate binding protein, dan serum albumin.7
Fungsi saliva adalah saliva memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui
kerja amilase saliva, yang merupakan suatu enzim yang memecah polisakarida
menjadi disakarida, saliva mempermudah proses menelan dengan membasahi
partikel-partikel makanan, sehingga mereka saling menyatu, serta dengan
menghasilkan pelumasan karena adanya mukus, yang kental dan licin, memiliki
efek antibakteri melalui efek ganda, pertama oleh lisozim, suatu enzim yang
melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu, dan kedua dengan membilas
bahan yang mungkin digunakan bakteri sebagai sumber makanan, berfungsi
sebagai pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang papil pengecap,
membantu kita berbicara dengan mempermudah gerakan bibir dan lidah. Kita sulit
berbicara apabila mulut kita kering. Saliva berperan penting dalam higiene mulut
dengan membantu menjaga kebersihan mulut dan gigi. Aliran saliva yang terusmenerus membantu membilas residu makanan, melepaskan sel epitel, dan benda
asing. Penyangga bikarbonat di saliva menetralkan asam di makanan serta asam
yang dihasilkan oleh bakteri di mulut, sehingga membantu mencegah karies gigi.7

10

2.3.2 Sekresi Liur

Pengeluaran saliva sekitar 0,5 sampai 1,5 liter per hari. Tergantung pada
tingkat perangsangan, kecepatan aliran bervariasi dari 0,1 sampai 4 ml/menit.
Pada kecepatan 0,5 ml/menit sekitar 95% saliva disekresi oleh kelenjar parotis
(saliva encer) dan kelenjar submandibularis (saliva kaya akan musin); sisanya
disekresi oleh kelenjar sublingual dan kelenjar-kelenjar di lapisan mukosa mulut.
Sekresi saliva yang bersifat spontan dan kontinyu, bahkan tanpa adanya
rangsangan yang jelas, disebabkan oleh stimulasi konstan tingkat rendah ujungujung saraf parasimpatis yang berakhir di kelenjar saliva. Sekresi basal ini penting
untuk menjaga agar mulut dan tenggorokan tetap basah setiap waktu.8
Selain sekresi yang bersifat konstan dan sedikit tersebut, sekresi saliva dapat
ditingkatkan melalui dua jenis refleks saliva yang berbeda: refleks saliva
sederhana, atau tidak terkondisi, dan

refleks saliva didapat, atau terkondisi.

Refleks saliva sederhana (tidak terkondisi) terjadi sewaktu kemoreseptor atau

reseptor tekanan di dalam rongga mulut berespons terhadap adanya makanan.
Sewaktu diaktifkan, reseptor-reseptor tersebut memulai impuls di serat saraf
aferen yang membawa informasi ke pusat saliva di medula batang otak. Pusat
saliva kemudian mengirim impuls melalui saraf otonom ekstrinsik ke kelenjar
saliva untuk meningkatkan sekresi saliva. Tindakan-tindakan gigi mendorong
sekresi saliva walaupun tidak terdapat makanan karena adanya manipulasi
terhadap reseptor tekanan yang terdapat di mulut. Pada refleks saliva didapat
(terkondisi), pengeluaran saliva terjadi tanpa rangsangan oral. Hanya berpikir,
melihat, membaui, atau mendengar suatu makanan yang lezat dapat memicu
pengeluaran saliva melalui refleks ini.8

11

Gambar 3. Kontrol Sekresi Saliva.7

Pusat saliva mengontrol derajat pengeluaran saliva melalui saraf-saraf
otonom yang mempersarafi kelenjar saliva. Tidak seperti sistem saraf otonom di
tempat lain, respon simpatis dan parasimpatis di kelenjar saliva tidak saling
bertentangan.

Baik

stimulasi

simpatis

maupun

parasimpatis,

keduanya

meningkatkan sekresi saliva, tetapi jumlah, karakteristik, dan mekanisme yang

berperan berbeda. Rangsangan parasimpatis, yang berperan dominan dalam
sekresi saliva, menyebabkan pengeluaran saliva encer dalam jumlah besar dan
kaya enzim. Stimulasi simpatis, di pihak lain, menghasilkan volume saliva yang
jauh lebih sedikit dengan konsistensi kental dan kaya mukus. Karena rangsangan
simpatis menyebabkan sekresi saliva dalam jumlah sedikit, mulut terasa lebih
kering daripada biasanya selama keadaan saat sistem simpatis dominan, misalnya
pada keadaan stres.8
Jalur saraf parasimpatis untuk mengatur pengeluaran saliva terutama
dikontrol oleh sinyal saraf parasimpatis sepanjang jalan dari nukleus salivatorius
superior dan inferior batang otak. Obyek-obyek lain dalam mulut dapat

12

menggerakkan refleks saliva dengan menstimulasi reseptor yang dipantau oleh

nervus trigeminal (V) atau inervasi pada lidah dipantau oleh nervus kranial VII,
IX, atau X. Stimulasi parasimpatis akan mempercepat sekresi pada semua kelenjar
saliva, sehingga menghasilkan produksi saliva dalam jumlah banyak.8

Gambar 4. Pengaturan sekresi saliva melalui saraf.8

13

BAB III
SINDROM SJOGREN
Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah
penyakit autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjar eksokrin dan biasanya
memberikan gejala kekeringan persisten dari mulut dan mata akibat gangguan
fungsional kelenjar saliva dan lakrimalis.

3.1 Etiologi
Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat
peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren.
Dilaporkan adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ. Kaitan
antara HLA dan Sindrom Sjogren didapatkan hanya pada pasien yang meliputi
antibodi anti SS-A dan atau anti SS-B. Diperkirakan terdapat peranan infeksi virus
(Epstein-Barr, Coxsackle, HIV dan HCV ) pada patogenesis Sindrom Sjogren.

9.10.11

Hubungan Sindrom Sjogren dengan Hepatitis Virus C dulu masih

diperdebatkan, baru tahun 1922 Haddad di Spanyol mendapatkan gambaran histologi
Sindrom Sjogren pada 16 pasien dari 28 pasien Hepatitis virus C, sejak saat itu lebih
dari 250 kasus Sindrom Sjogren yang berhubungan dengan Hepatiti virus C
dilaporkan.4 Tahun 1994 didapatkan sebanyak 4 % pasien Hepatitis autoimun pada
pasien Sindrom Sjogren Primer, sedangkan survei terbaru tahun 2008 terdapat 2 kasus
Hepatitis autoimun dari 109 pasien Sindrom Sjogren Primer.

12

Hubungan pasien pasien Sindrom Sjogren dengan SLE dilaporkan di Athens

dari 283 pasien SLE terdapat 26 (9,2%) memenuhi kriteria Sindrom Sjogren,
sedangkan di China terdapat 35 (6,5 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren
dari 542 pasien SLE.

12

Berdasarkan AECC kriteria terdapat 19 (14 %) pasien memenuhi kriteria

Sindrom Sjogren dari 133 pasien Sklerosis sistemik.

12

14

3.2 Patogenesis
Penyakit autoimun adalah penyakit akibat kegagalan sistem imun untuk
mengenal antigen self sehingga timbul respons imun terhadap jaringan tubuh
sendiri. Penyakit ini ditandai oleh adanya antibodi terhadap jaringan tubuh sendiri
(autoantibodi). Sjogren's syndrome merupakan penyakit autoimun non spesifik
organ. Reaksi imunologi pada Sjogren 's syndrome melibatkan sistem imun seluler
dan humoral, ditandai dengan adanya hipergammaglobulinernia dan autoantibodi
di sirkulasi. Kelenjar eksokrin dipenuhi dengan infiltrasi dominan limfosit T dan
B, terutama daerah sekitar saluran kelenjar atau duktus. Limfosit T yakni sel T
CD4+. Sel-sel ini memproduksi interleukin IL-2, IL-4, IL-6, IL-l a dan TNF-a.
Sitokin merubah fungsi sel epitel dalam mempresentasikan protein dan
merangsang apoptosis sel epitel kelenjar. Infiltrasi limfosit yang mengganti sel
epitel kelenjar eksokrin menyebabkan menurunnya fungsi kelenjar sehingga
menimbulkan gejala klinik. Pada kelenjar saliva dan mata menyebabkan keluhan
mulut dan mata kering. Keradangan pada kelenjar eksokrin dijumpai pembesaran
kelenjar. Faktor genetik, infeksi, hormonal serta psikologis berperan terhadap
patogenesis sehingga sistem imun teraktivasi.3.13
Dua fenomena sjogren 's syndrome yakni infiltrasi limfosit kelenjar
eksokrin dan hiperreaktivitas limfosit B. Proses sel B oligomonoklonal ditandai
oleh adanya rantai ringan monoklonal dalam darah dan urine serta
immunoglobulin monoklonal yang dapat mengendap pada keadaan dingin
(cryoprecipitable). Serum pasien mengandung autoantibodi: Antibodi spesifik
organ : autoantibodi kelenjar saliva, tiroid, mukosa gaster, eritrosit, pancreas,
prostat dan serat saraf. Autoantibodi ini dijumpai pada 60% pasien Sjogren 's
syndrome. Antibodi non spesifik organ : faktor reumatoid, ANA, anti-Ro(SSA),
anti La(SSB).2
Sjogren's syndrome berhubungan dengan faktor genetik HLA-B8-DRB1
03 (B8 DR3) haplotype, HLA-DQA1 05011 DQB1 0201 dengan deret asam
amino yang bervariasi dari HLA-DQa dan HLA-DQB. Retrovirus berperan
terhadap terjadinya Sjogren's syndrome.14

15

Autoantigen-antibodi kompleks dipresentasikan dipermukaan sel dendritik

plasmasitoid, merangsang produksi interferon alfa. Sitokin mengaktivasi sel
dendritik, sel T dan dengan bantuan T helper sel B juga teraktivasi serta
menghasilkan autoantibodi. Proliferasi sel B yang berlebihan, memproduksi
autoantibodi antinuklir yang berlebihan pula. Kompleks imun yang menumpuk di
suatu jaringan, akan menyebabkan kerusakan jaringan / penurunan fungsi jaringan
tersebut. Pada Sjogren's syndrome targetnya adalah kelenjar eksokrin, sehingga
penumpukan antibodi antinuklir di kelenjar eksokrin akan menurunkan fungsi
kelenjar eksokrin. Dalam hal ini yang terkena adalah kelenjar air mata dan
kelenjar air liur, sehingga terjadi penurunan produksi air mata dan penurunan
produksi air liur.14

3.3 Diagnosis
Gambaran klinik sjogren 's syndrome sangat luas, berupa eksokrinopati
(xerostomia, xerotrakea, keratokonjungtivitis sicca) disertai gejala sistemik atau
ekstraglandular. Manifestasi ekstraglandular bisa mengenai paru-paru, ginjal,
pembuluh darah maupun otot. Manifestasi ekstraglandular lainnya tergantung
pada penyakit sistemik yang terkait misalnya SLE, AR, sklerosis sistemik. Gejala
sistemik seperti pada penyakit autoimmune lainnya seperti demam, nyeri otot,
poliartritis non erosif. Raynaud's phenomena merupakan gangguan vaskular,
biasanya tanpa disertai teleektasis atau ulserasi. Meskipun sjogren 's syndrome
termasuk penyakit autoimmune jinak, sindrom ini bisa berkembang menjadi suatu
keganasan karena adanya transformasi sel B.3
Gejala pada mata berupa xerophtalmia / mata kering dan terasa seperti
berpasir, disebut sebagai keratokonjungtivitis sicca, xerostomia/mulut kering
disertai atropi papilla filiformis dorsum lingua. Mulut kering dengan produksi air
liur yang sedikit memicu terjadinya karies gigi, juga terjadi pembesaran kelenjar
air liur karena infiltrasi limfosit, monosit dan sel plasma.3
Gambaran hematologi tidak spesifik seperti pada penyakit autoimmune
disease lainnya. Pemriksaan rutin laboratorium hematologi didapatkan anemia
16

ringan. Sepuluh persen penderita dengan leukopenia, peningkatan LED dan 80%
hipergamaglobulinemia.2
Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi adanya autoantibodi berguna
untuk menunjang diagnosis penyakit sjogren 's syndrome, yakni : Antinuclear
antibodies (ANA), Rheumatoidfactor(RF),Antibodi yang spesifik untuk Sjogren's
syndrome: Anti-SS-A/Ro dan Anti-SS-B/La,HLA-Drselkelenjar.2
Antinuclear antibody (ANA) adalah antibodi terhadap komponen inti sel
antara lain DNA, RNA-protein complex, histone dan centromere. Pemeriksaan
untuk mendeteksi ANA dilakukan dengan Immunofluorescence assay (IFA) atau
Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Hasil ANA positif dengan cara
ELISA, dilanjutkan dengan IFA untuk melihat pola pewarnaan homogen, perifer,
speckled,

nukleolar

atau

centromere.

Pola

pewarnaan

menggambarkan

autoantibodi yang terdapat dalam serum. Pola pewarnaan pada sjogren's syndrome
adalah pola speckled adanya anti Ro (SS-A) atau anti La (SS-B). Anti Ro (SS-A)
dan anti La (SS-B) berikatan dengan hYRNA. Anti Ro dan Anti La sangat
berguna sebagai petunjuk bila ANA dan anti ds-DNA negatif. Anti Ro mempunyai
hubungan dengan keadaan klinis seperti fotosensitif, trombositopenia dan
subacute cutaneous LE rash. Wanita yang menderita SLE dengan anti Ro positif
mempunyai resiko terjadinya SLE neonatal bila wanita tersebut hamil.13
Autoantibodi terhadap Ro (SS-A) merupakan ribonukleoprotein yang
terdiri dari hYRNA dan 60 k Da protein sedangkan anti-La (SS-B) suatu partikel
ribonukleoprotein yang berhubungan dengan RNA polymerase III transkrip.3
Kira-kira 60% autoantibodi yang terdeteksi pada penderita sjogren 's
syndrome adalah anti-SS-A dan 40% anti-SS-B. Berdasarkan berat molekul
proteinnya, anti-Ro (SS-A) terdiri dari Ro60 dan Ro52. Anti-La (SS-B) adalah
protein 47-kDa berhubungan dengan RNAs synthesized oleh RNAP III. AntiSS-A
dan SS-B bisa dideteksi dengan immunopresipitasi dan immunoblot (Rose N. R,
2002). Presipitasi antibodi SS-A/Ro terjadi pada 65-95% pasien dan lebih dari
90% penderita sjogren's syndrome terdeteksi anti-SS-A/Ro dengan pemeriksaan
metode ELISA.15

17

Pemeriksaan antinuklir antibodi dengan ANA test digunakan untuk

skrining penyakit autoimun, dan pemeriksaan konfmnasi dengan metode
imunoblot, tampak band-band autoantibodi terhadap autoantigen komponen inti
sel pada strip .15
Faktor rematoid merupakan antibodi terhadap determinan antigenik pada
fragmen Fe dari immunoglobulin. Untuk mengukur antibodi digunakan uji
aglutinasi pasif, bisa dengan cara nephelometry atau uji ELISA (Handoyo. I.
2004). Faktor rematoid cukup sensitif untuk Artritis rematoid tetapi kurang
spesifik karena dapat dijumpai pada penyakit autoimmune lain (SLE,Sjogren 's
syndrome), penyakit infeksi bakteri atau virus dan orang sehat. Sekitar 60-70%
pasien Sjogren 's syndrome terdeteksi faktor rematoid positif .16
Uji Aglutinasi Pasif dengan menggunakan antigen Ig G yang larut,
sehingga untuk menimbulkan aglutinasi, antigen tersebut (lg G) perlu diikatkan
atau disalutkan pada suatu partikel pengangkut (carrier) berupa : sel darah merah
domba pada uji Rose Waaler dan partikel lateks pada uji aglutinasi lateks.16
Deteksi faktor rematoid dengan cara Nephelometry. Mengukur sinar yang
terpancar oleh adanya agregat dalam larutan yang disebabkan oleh ikatan Ig G
dengan faktor rematoid yang terdapat dalam sampel penderita.16
Menentukan faktor rematoid dengan metode ELISA menggunakan ELISA
tak langsung dengan Ig G yang dilapiskan pada permukaan dalam sumuran
lempengan polisteren sebagai antigen dan antihuman globulin atau Ig M berlabel
enzim (konjugat) sebagai detektor. Selanjutnya ditambahkan substrat yang
berkromogen dan ditentukan absorbennya dengan microELISA reader .16
Sialometri adalah mengukur kecepatan produksi kelenjar air liur tanpa
adanya rangsangan pada kelenjar parotis, submandibula, sublingual. Pada
Sjogren's's syndrome terjadi penurunan kecepatan sekresi.16

18

Sialografi pemeriksaan secara radiologis untuk menetapkan kelainan

anatomi saluran kelenjar eksokrin. 16
Skintigrafi untuk mengevaluasi kelenjar dengan menggunakan 99m Tc.
Melihat ambilan 99m Tc di mulut selama 60 menit setelah diinjeksi intra vena.16
Biopsi kelenjar eksokrin minor memberikan gambaran yang sangat spesifik
yaitu tampak gambaran infiltrasi limfosit yang dominan. Biopsi kelenjar saliva minor
merupakan gold standar untuk diagnosis SindromSjogren. 16

Kriteria diagnosis Sjogren's syndrome adalah17: Sjogren's syndrome

primer: Gejala dan tanda penurunan sekresi kelenjar air liur, mulut, mata kering.
Dilakukan pemeriksaan pada mata, kelenjar saliva serta biopsi kelenjar ludah
minor. Peningkatan titer faktor rematoid 1: 320. Peningkatan titer ANA 1 :
320. Anti-SS-A(Ro) atau SS-B (La) antibodi positif. Tidak didapatkan penyakit
autoimmune yang lain Sjogren's syndrome sekunder: SLE didapatkan pada 4% 5% pasien sjogren 's syndrome dan sjogren 's syndrome ditemukan pada 50 - 98%
pasien SLE. FR didapatkan pada 75% pasien dengan sjogren 's syndrome dan
sjogren 's syndrome ditemukan pada 20% - 100% pasien RA. Sirosis biliar primer
didapatkan 3% pada pasien sjogren 's syndrome dan syogren 's syndrome didapati
pada 50% - 100% pasien sirosis biliar. Sjogren's syndrome pada polymyositis,
skleroderma. Tidak ada sarkoidosis, HIV, HTLV, HBV, HCV, preexisting
lymphoma, fibromyalgia, pembesaran kelenjar saliva lain dan penyebab keratitis
sicca lainnya.
Diagnosis awal sulit karena gejala tidak spesifik dan sering baru terdeteksi
sjogren's syndrome setelah gejala lengkap muncul rata-rata setelah 6,5 tahun.
Klasifikasi internasional Sjogren's syndrome tahun 2002 adalah minimal satu
gejala mata berikut ini: mata kering lebih dari tiga bulan, mata terasa seperti
berpasir, dan menggunakan tetes mata lebih dari tiga kali sehari.Minimal satu
gejala mulut berikut ini: mulut kering lebih dari tiga bulan, kelenjar air liur
bengkak, sulit menelan bila makan makanan kering. Pemeriksaan mata:
Schirmer's test : 5 mm, Rose Bengal staining : score 4.Histopatologi :

19

sialodenitis limfositik fokal di kelenjar air liur minor (score 1) dan lebih dari 50
limfosit per 4 mm2 jaringan kelenjar.
Pemeriksaan kelenjar air liur : pemeriksaan sialometri didapatkan kelenjar
saliva yang tidak menghasilkan atau kurang menghasilkan air liur (air 1iur 1,5
ml selama 15 menit), pemeriksaan sialografi ke1enjar parotis, ada sialektasis yang
difus berupa pungtata, cavitary atau po1a yang destruksi (tanpa obstruksi duktus
mayor), pada pemeriksaan skintigrafi didapatkan pengambilan isotop yang
per1ahan dan ada sisa atau ekskresi kelenjar yang lama, dan adanya autoantibodi
terhadap SS-A (Ro) atau SS-B (La).
Diagnosis Sjogren's syndrome primer bila: 1. Tidak didapatkan penyakit
autoimun yang lain,2. Empat dari keenam kriteria di atas positif Kriteria nomer
empat (histopatologi) atau nomer enam (serologi) positif 3. Tiga dari empat
kriteria ini positif
Diagnosis Sjogren's syndrome sekunder adalah: 1. Ada penyakit autoimun
yang lain 2. Satu atau dua dari kriteria diatas positif ditambah dua kriteria

3.4 Tata Laksana

Terapi sindrom Sjogren's ditujukan untuk membantu menurunkan gejala
dan membatasi efek merusak dari proses penurunan sekresi mukosa, yaitu dengan
memberikan cairan pengganti. Pemberian tetes mata siklosporin, terisol, liquifilm
metilselulosa 0,5%, hypotears. Bromheksin 48 mg/ hari memperbaiki manifestasi
sika. Hidroksiklorokuin 200 mg/hari memperbaiki parsial hipergamaglobulinemia
dan menurunkan antibodi Ig G terhadap La/SSB, meningkatkan hemoglobin dan
menurunkan laju endap darah. Glukokortikoid dan obat imunosupresif
diindikasikan pada manifestasi ekstrakelenjar misalnya adanya keterlibatan ginjal
atau paru dan vaskulitis sistemik. Gel asam propionat dapat digunakan untuk
mengatasi kekeringan vagina. Pasien dianjurkan banyak minum. Diagnosis dan
pengobatan lebih awal untuk mencegah terjadinya komplikasi.2.15

20

3.5 Prognosis
Prognosis pada pasien Sindrom Sjogren tidak banyak yang meneliti,
walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas namun
perkembangannya dapat terjadi vaskulitis dan limfoma dan kedua hal tersebut dapat
menyebabkan kematian pada pasien Sindrom Sjogren. 3

21

BAB IV
RESUME
Penyakit autoimun pada kelenjar liur bersifat kronik progresif lambat yang
ditandai dengan adanya serbukan limfositik kelenjar eksokrin dan menimbulkan
gejala mata keratokonjungtivitis sicca dan oral berupa xerostomia sehingga
penderita sulit menelan makanan kering, rasa terbakar, karies gigi meningkat dan
lidah kering serta pembesaran kelenjar air liur. Sepertiga pasien datang dengan
manifestasi ekstrakelenjar dan sejurnlah kecil mengalami limfoma maligna.
Sembilan puluh persen pasien Sjogren 's syndrome adalah wanita. Penyakit dapat
timbul tersendiri (sindroma Sjogren's primer) atau berkaitan dengan penyakit
autoimun lainnya seperti artritis rematoid, lupus eritematosus sistemik atau
skleroderma (sindroma Sjogren's sekunder).
Serum pasien sindroma sjogren 's mengandung autoantibodi terhadap
antigen non spesifik organ misalnya immunoglobulin, faktor rematoid serta
antigen sitoplasma dan inti Ro/SSA, La/SSB. Autoantigen Ro/SSA berikatan
dengan RNA HYl, HY3 dan HY4, sedangkan protein La/SSB berikatan dengan
transkrip RNA III polimerase. Autoantibodi terhadap spesifik organ misalnya sel
duktus kelenjar liur, sel kelenjar tiroid dan mukosa lambung.
Pemeriksaan laboratorium berupa AntiNuclear Antibody (ANA test),
Rheumatoid Factor (RF), SS-A(Ro) dan SS-B(La), laju endap darah yang
meningkat dan peningkatan Imunoglobulin. Pemeriksaan mata dilakukan
Schirmer test, Rose Bengal test serta pemeriksaan kelenjar saliva baik produksi
saliva, skintigrafi dan biopsi untuk melihat adanya infiltrasi imfositik pada
kelenjar saliva minor.
Penatalaksanaan untuk membantu mengurangi gejala mata dan mulut yang
kering yakni dengan memberikan cairan buatan dan menstimulus sekresi kelenjar
air liur serta membatasi komplikasi ekstrakelenjar lebih lanjut.

22

DAFTAR PUSTAKA

1.Baratawidjaja K. Imunologi Dasar Edisi ke-6. Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2004: 58-61
2.Isselbacher K.J., Harrison T.R., Principles of Internal Medicine 13th Edition.
McGraw-Hill.2002: 1855-1857
3.Yuliarsih. Sindrom Sjogren Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid ke-2 Edisi ke-4.
Pusat Penerbitan IPD FKUI.2006: 1193-1196
4.Adams L George, Boies L, dkk.Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6 . Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta 1997
5.Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2000
6.Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:
Blackwell Science Ltd. 2004: 14-15
7.Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Penerjemah:
Brahm U.P.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001
8. Guyton A. C., Hall J. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta:EGC;1997
9.Sumariyono. Diagnosis dan tatalaksana Sindrom Sjogren. Kumpulan makalah temu
ilmiah Reumatologi.2008:134-136.
10.Troy

Daniels,

DDS,

MS.

Sjogrens

Syndrome.Primer

on

rheumatic

diseases.2008;13:389-397.
11.Casals MR.Font J. Primary Sjogren Syndrome: Current and emergent
aetiopathogenic concepts.Rheumatology.2005;44:1354-1367.
12.Brun JG. Madland TM. Gjesdal CB. Sjogren syndrome in an-out-patient clinic;
classification of patient according to the preliminary European criteria and and the
proposed modified European criteria. Rheumatol. 2002:41;301-304.
13.Oesman.

F..

Laboratory

Diagnosis

of

Autoimmune

disease.

Indonesia

Universitypress.2003:60-73.

23

14.Peakman M. Vergani D. Basic and Clinical Immunology Second Edition. Churchill

Livingstone Elsevier. 2009:184-185.
15.Mc Pherson R.A., Pincus M.R.,. Henry's Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods. 21 th edition, saunders Elsevier. 2007:917-929.
16.Handoyo I.. Imunoasai Terapan Pada Beberapa Penyakit Infeksi. Air1angga
University Press.2004:264-267.
17 Wallach J.. Interpretation of Diagnostic Tests Eighth Edition. Lippincott Williams
& Wilkins. 2007:1040.

24