Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus Kedokteran

Keluarga
Virginia P Kanahau (06-052)
Kenny Felicia T (06-058)
Meriani Ita Carolina (07-064)
Wan Virzia Zizi M (07-065)

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :


Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Pasien ke
:1 dalam keluarga
Data Administrasi: 17 Maret 2011

Pasien

Keterangan

Nama

Ridwan

Umur/Tanggal
Lahir

29 tahun/ 31 Januari
1982

Alamat

Bunga Rampai XI,


gang II, no. 212 RW
006

Agama

Islam

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pendidikan
terakhir

SMP

Pekerjaan

Penjaga Warnet

Status
Perkawinan

Belum kawin

Kedatangan
yang ke

pasien datang atas saran dari rumah


sakit di Bandung. Selama ini pasien
datang diwakili oleh adiknya.

Telah diobati
sebelumnya

Sudah

Diagnosa AIDS stadium IV dengan


komplikasi TB paru dan toksoplsmosis.
obat yang diminum Methyobal, Elizac,
Becombion, Sangobion, Rifampisin,

ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesis
KELUHAN UTAMA
Batuk berbulan-bulan yang tidak sembuh
KELUHAN TAMBAHAN
Sesak ketika batuk, keringat malam, berat
badan yang turun drastis dan diare

PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM, TANDA VITAL, DAN STATUS


GIZI
Keadaan Umum: Tampak Sakit Berat / TSB
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
BB
: 40 kg
Status Gizi : Kurang
Tanda Vital:

Tekanan Darah: 120 /80 mmHg


Frekuensi Nadi : 80 x / menit; lemah; irregular.
Frekuensi Napas : 31 x / menit
Suhu
: 37.0O C

Riwayat perjalanan penyakit


sekarang

riwayat perjalanan penyakit sekarang.

B. STATUS GENERALIS
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, tipis, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklere ikterik (-/-)
Telinga : Liang telinga lapang, serumen(+/+), sekret (-/-).
Hidung : Tidak ada deformitas dan tidak terlihat
hiperemis
Tenggorokan: Uvula ditengah, arcus faring simetris, tonsil
T1 T1
Gigi & Mulut: OH kurang baik, Candidiasis oral pada
lidah, palatum, dan gingiva, kehitaman pada semua gigi
RB dan sebagian besar gigi RA.
Leher : KGB teraba membesar, nyeri tekan (-).
Dada : Simetris kanan dan kiri; Diameter AP <Diameter
lateral, retraksi interkostal (-), retraksi suprasternal (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri


P : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru; terjadi perubahan bunyi
pada perkusi di garis mid clavicula dextra ICS 5 6 dari
sonor ke pekak
A : BND vesikuler; wheezing (- / -); ronki basah halus (+ / +)
Jantung I : Iktus cordis terlihat
P : Iktus cordis teraba pada ICS 5; 1 jari medial linea mid
clavicula sinistra)
P : Batas jantung kanan di ICS 5, 2 jari medial linea mid
clavicula sinistra
: Batas jantung kiri di ICS 5, 1 jari medial linea mid clavicula
sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
A : BJ I dan II Normal; Gallop (-); Murmur (-)
Abdomen I : Mendatar; Distensi (-)
P : Supel, defence muskular (-), Hepar dan limpa tidak teraba;
NT (-)
P : Timpani di seluruh lapang abdomen, NK (-)
A : BU (+); meningkat 6 x/menit
Punggung : Nyeri ketok CVA (-/ -); Ballotement (- / -)
Ekstremitas atas : Edema (- / -); CR < 2"
bawah : Edema (- / -); CR < 2"
motorik : superior : 5/5 inferior 3/3, sensorik normal

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

N Kegiatan
o

Rencana Intervensi

1 Aspek
Personal

Edukasi mengenai
Pasien 3
penyakit AIDS/HIV dan
hari
Tb serta cara
penularannya

Motivasi pada pasien


untuk tetap
melakukan
pengobatan secara
teratur.

Pasien dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan,
penularan,
dan
pengobatan

2 Aspek Klinis
.
AIDS
dengan IO
(oral
candidiasis,
TB,
toksoplasmo
sis, diare

Evaluasi:
Pemeriksaan tanda
vital dan fisik umum,
Hb + DPL,Faeces ,
LED,CD 4, Rontgen
Paru; BTA
Keadaan Gizi Pasien

Pasien
melakukan
pemeriksaan
yang
disarankan

Pasien tidak
kehilangan
motivasi

Terapi

Sasara Wakt Hasil yang


n
u
diharapkan

Pasien 3
hari

BB
kurang

Evaluasi hasil kunjungan;


diharapkan pada saat
intervensi pertama pasien
memperbaiki pola makan dan
melanjutkan pengobatan
secara teratur.

Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit,
serta pengobatan AIDS dan
aturan meminum obat
motivasi untuk tetap
mempertahankan keinginan
hidup

Evaluasi :
Pengukuran IMT dan BB ideal
Pola makan yang sehat (baik)
Edukasi
Pengaturan pola makan yang
sehat dan teratur serta
memenuhi kebutuhan gizi
pasien
Memberikan pemahaman
bahwa keadaan gizi yang baik

Pola
makan
pasien
sehat,
teratur
Kebutuhan
gizi pasien
terpenuhi.

3 Aspek
. Resiko
Internal
Kurangn
ya
pengeta
huan
tentang
penyakit
AIDS
dan Tb

Edukasi
Menjelaskan penyakit AIDS dan Tb;
penyebabnya, pemeriksaan yang
dilakukan, gejala, tatalaksana
(farmakologi dan non farmakologi)
serta komplikasi yang mungkin
terjadi.
Memberikan pengertian tentang
cara cara penularan penyakit
pasien dan cara pencegahan
penularannya ke orang orang
terdekat.
Memberitahu pasien tentang hal
hal yang sebaiknya dilakukan dan
tidak dilakukan oleh seorang
penderita AIDS dan Tb
Mengajak anak, tetangga dan
masyarakat sekitar pasien mulai
memperhatikan keadaan pasien dan
bantuan yang mungkin dibutuhkan
pasien dengan keterbatasannya
selama menderita penyakit.
Memberi bimbingan untuk tidak
mengasingkan ODHA di lingkungan
tempat tinggal pasien.

Sasara
n:
Pasien
dan
Keluar
ga

Hasil yang
diharapkan :
Pasien mengerti
tentang
penyebab,
pemeriksaan,
dan terapi
penyakit AIDS
Orang dan Tb yang

tersedia
orang

di
Keluarga dan
sekitar orang orang
pasien. terdekat pasien
mengetahui
dengan baik apa
yang terjadi
pada pasien,
bantuan seperti
apa yang
dibutuhkan
pasien, dan
bagaimana cara
pencegahan agar
penyakit pasien

No Kegiatan

Rencanca
Intervensi

Aspek
Psikososial
Pasien memiliki
keluarga yang
selalu
mengingatkanny
a minum ARV
dan OAT

Gizi pasien yang


kurang baik,
pasien sulit
untuk makan

Sasaran

Waktu

Hasil yang
diharapkan

Edukasi:
Pasien dan
Meminta
Keluarga
keluarga untuk
tetap
menudukung,
memotivasi,
dan
mengawasi
pasien agar dia
terus minum
obat teratur

1
minggu

Pasien selalu
diingatkan
meminum
obat dan
mendapat
perhatian dari
keluarga

Meminta agar
keluarga lebih
memperhatika
n keadaan gizi
pasien dan
memberikan
makanan yang
lebih bergizi
(tinggi kalori
dan tinggi
protein)

1
minggu

keluarga
pasien
memberikan
makanan
yang bergizi
dan lebih
sehat kepada
pasien
sehingga
status gizi
pasien dapat

Pasien dan
keluarga