Referat

Neurofisi
ologi

Symphathetic Skin
Response
Oleh: Lia Angelin Adriana
Moderator: dr. Dani Rahmawati, SpS(K)

SS
Pusa
t

Susuna
n Saraf

OTAK

MEDULL
A
SPINALI
S
SARAF
KRANIA
L

SS
Tepi
Susunan Saraf - SSR

SARAF
SPINAL

Small fbers
Bermielin dan tak bermielin
Bermyelin menghantarkan
eferen otonom preganglionik
(serabut B) dan somatik
aferen (serabut A delta)
Tidak bermielin
menghantarkan eferen
otonom postganglionik
Nyeri, suhu dan fungsi
otonom vasomotor,
sudomotor

Large fbers
Diameter aksonal 6-12 m
Bermielin
Konduksi cepat
Tekan, vibrasi, dan raba

Saraf Tepi / Peripheral

Nerves

Klasifikasi serabut saraf

(Erlanger&Gasser)

Mekanisme Dasar Produksi

Keringat
Efektor: kelenjar keringat dan inervasinya
Kelenjar keringat: apokrin dan ekrin

Ekrin: distribusi hampir

diseluruh bagian tubuh
Apokrin: sebagian besar di
aksila, sekitar puting susu dan
area pubis

Termoregul
atory
sweating

Emotional
sweating

Terjadi di
seluruh tubuh

Terbatas pada
telapak tangan,
aksila dan
telapak kaki

Respon
terhadap
perubahan
lingkungan

Respon
terhadap
perubahan
emosi

Organ termoregulasi

Ekri
n

Mempertahankan
homeostatis
Berhubungan dengan
daerah preoptic
hipotalamus

Input sensorik:
Thermorecepto
r seluruh tubuh

- Integrasi
informasi
termal perifer
- Organisir
Variasi
aliran
output
darah kulit,
menggigil,
sekresi
keringat,
piloereksi,
terengahengah, respon
mencari
perlindungan,
penggunaan
pakaian

area preoptic

Pengolahan
langkah
pertama

Termoregulatory
sweating

Emotional sweating/
Mental sweating
Ditimbulkan oleh reaksi
emosional atau reaksi jiwa
Terutama pada palmar dan
plantar
Independen dari
termoregulatory sweating
Kontrol terintegrasi dengan
emosi, kognitif dan fungsi
neuroendokrin.

Anterior Cingulate
Cortex
Pada tingkat kortikal, Anterior Cingulate
Cortex (ACC) berperan pada
pengendalian berkeringat emosional

ACC mengintegrasikan respon viseral

dan somatik pengalaman emosional
dan atensi

Emotional sweating dan SSR merupakan

komponen otonom penting dari respon
berorientasi, terjadi setiap saat apabila
terdapat stimulus yang signifikan

ACC

thalamus

Sirkuit
thalamolimbik

Pengendali tingkat kewaspadaan

Stimulus yang signifikan dan

habituasi penting dalam
pengendalian respon berkeringat
akibat emosi (mental)
Kondisi fisiologis pasien harus
selalu dipertimbangkan secara
matang setiap kali SSR diperiksa.

Sympathetic Skin
Response (SSR)
Refleks
polisinaptik yang
diaktivasi oleh
input aferen yang
bervariasi

Tarchanoff (1890)
Diatur di thalamus
posterior, retikular
sistem batang otak
bagian superior dan
medulla spinalis

Perubahan potensial
kulit yang mengikuti
suatu stimulasi

Jaras eferen final

meliputi serabut
sudomotor pre dan
post ganglionik yang
mengaktivasi kelenjar
keringat dengan
simpatik outflow

Sampai saat ini, Tes neurofisiologi terbaik

untuk fungsi simpatis kelenjar keringat
adalah Sympathetic Skin Response (SSR)

Electrodermal activity /
Electrodermal response /
Psychogalvanic reflex /
Galvanic skin response /
Peripheral autonomic
surface potential

Prinsip Perekaman SSR

Aktivitas serabut saraf
simpatis kelenjar keringat

Sekresi keringat dari

kelenjar kulit

Deteksi dengan perubahan

konduktivitas permukaan

Latar Belakang Fisiologis

SSR dibangkitkan di lapisan kulit bagian dalam dengan
aktivasi dari kelenjar keringat oleh serabut eferen simpatis
sudomotor.
SSR menilai interaksi antara kelenjar keringat dan jaringan
epidermis sekitarnya.
SSR adalah multisinaptik
latensi, amplitudo, bentuk gelombang dan kecenderungannya untuk
habituasi sangat bervariasi

Latar Belakang Fisiologis

Eferen : serabut yang berasal dari hipotalamus dan turun tanpa menyilang
sepanjang kolumna lateralis medulla spinalis membentuk serabut kecil
di antara traktus piramidalis anterior-lateral.
Traktus ini berakhir pada saraf simpatis pre ganglion pada kolumna sel
intermediolateral.
Serabut saraf simpatis untuk ekstremitas atas meninggalkan medulla
spinalis pada level segmen T5-7, sedangkan untuk ekstremitas bawah pada
level segmen T10-L2.
Serabut-serabut saraf ini menuju ganglion simpatis dimana serabut perifer
simpatis sudomotor berasal (serabut C).

Teknik
Pemeriksaan
SSR
Mudah
Tidak memerlukan
instrument
spesial
1984-Shahani
et al
pemeriksaan
SSR dgn mesin
EMG.

Posisi Subyek
Subyek relaks, Lampu kamar redup

Setting Mesin EMG

Filter: 0,3Hz 3kHz
Sweep velocity: 500 msec

Perekaman
Elektrode aktif dan reference diletakkan
pada:
(a) telapak tangan dan punggung
tangan
(b) telapak kaki dan punggung kaki
(c) permukaan anterior dan posterior
lengan atas
(d) patella dan fossa poplitea

Respon diukur pada ekstremitas atas dan

ekstremitas bawah.

Perekaman proksimal dan distal dilakukan secara

simultan pada tungkai yang sama dengan jarak
sekitar 70 cm pada tungkai dan 50 cm pada lengan.
Shahani et al - dua elektrode permukaan dengan
jarak 4 cm pada sela iga ke delapan, dengan
elektrode anterior pada linea aksilaris anterior
untuk merekam EMG diafragma selama inspirasi
dalam.

Elektroda Aktif-daerah kulit yang tidak berambut

Referens-kulit yang berambut
Aktif: Telapak tangan
Referens: lengan bawah bagian volar / dorsum
manus
Aktif: Telapak kaki
Referens: tibia / dorsum pedis
Ground proksimal dari elektroda perekam.

Perekaman bilateral simultan ektremitas atas dan

ekstremitas bawah.
Lama perekaman 5-10 detik.
Batas bawah frekuensi 0,12 Hz (lebih baik <1 Hz)
Batas atas 100-2000 Hz.
Amplifikasi harus 0,05-3 mV/divisi.

STIMULASI
Stimulus tunggal
Durasi 0.1 msec
Intensitas 1030
mA
(supramaksimal)
minimal 3x
ambang sensorik
Diberikan ireguler
pada n.
medianus,n.
tibialis posterior,
n. supra orbita
Frekuensi 1x/mnt

Elektrik

Stimulus tunggal
(95dB) diberikan
melalui
headphone.
Stimulus elektrik
dan auditorik
diberikan pada
interval ireguler
dengan jarak
lebih dari 30
detik.

Auditorik

Shahani et al
menggunakan
inspirasi dalam,
untuk
menggantikan
stimulus auditorik
maupun elektrik
untuk mengamati
respon.

Inspirasi
Dalam

Bila stimulasi
Bila stimulasi
elektrik
pada satu
elektrik
pada
satu
sisi tidak dapat
sisi
tidak dapat
membangkitkan
membangkitkan
SSR, maka
SSR,
maka
stimulasi
pada sisi
stimulasi
pada
sisi
sebelahnya harus
sebelahnya
harus
dicoba.
dicoba.

Bila tidak
Bila
tidak
didapatkan
didapatkan
respon pada
respon
rangsangpada
elektrik,
rangsang
elektrik,
maka respon
maka
respon
terhadap
suara
terhadap
suara
maupun respon
maupun
terhadaprespon
inspirasi
terhadap
inspirasi
harus dicoba
harus dicoba
(Shahani et al.
(Shahani
et al.
1984).
1984).

Perekaman harus
Perekaman
harus
diulang beberapa
diulang
beberapa
kali sampai
benarkali
sampai
benarbenar dinyatakan
benar
tidakdinyatakan
ada respon.
tidak ada respon.

PENGUKURAN
Latensi
Artefak stimulus (stimulus
elektrik) atau aktivitas EMG
diafragmatik sampai defleksi
pertama dari respon, yang diukur
dari baseline.

Amplitudo

Dari baseline ke puncak.

TEMPERATUR
Suhu ruangan : 200 300C.
Temperatur kulit : 340 - 360C
Pengukuran
Latensi (msec)
Median
Posterior tibial
Supraorbital
Auditory
Amplitudo (V)
Stimulasi elektrik
Inspirasi (n=30)a
Kecepatan hantar akson tak
bermielin (m/sec) (n=5)

Telapak tangan
Mean + SD

Telapak kaki
Mean + SD

1.5+0.2
1.5+0.2
1.5+0.2
1.5+0.2
985+300
1.193+522
1.6+0.1

2.0+0.3
2.1+0.3
1.9+0.3
1.9+0.3
615+236
822+421
1.0+0.1

Nilai dari Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, et al. Sympethetic skin response: a method of assessing unmyelinated axon
dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurosurg Psychiatry 1984:47:536-542, dengan ijin; n menunjukkan jumlah
subyek.
a

INTERPRETASI
Amplitudo
Besar variasi antar subyek
maupun intra satu subyek sendiri
Bukan pengukuran yang reliable
untuk SSR.
Hanya
Ketiadaan
Respon
Yang
Dianggap
Abnormal
Hanya Ketiadaan Respon Yang Dianggap Abnormal

Morfologi
mono-, bi-, atau trifasik.
SSR dapat menggambarkan secara
sederhana kelainan simpatis sudomotor
baik perifer maupun sentral.

Latensi
Latensi normal adalah 1,3-1,5 detik
ketika direkam di telapak tangan dan
1,9-2 detik ketika direkam di telapak
kaki.

Amplitudo
Menggambarkan jumlah kelenjar
keringat yang teraktivasi.
Dipengaruhi oleh temperatur
kulit dan habituasi

(Shahani et al. 1984)

 Minoru Toyokura (2006) variabilitas perubahan

amplitudo berdasarkan pemberian stimulus dan habituasi.

Gambar 7. Menunjukkan contoh tipikal dari bangkitan SSR yang diinduksi oleh stimulus elektrik pada 5, 15
dan 30 mV selama lebih dari 4 sesi, dan SSR yang diinduksi oleh stimulasi magnetic. SSR disusun secara
kronologis dari atas ke bawah. Kedua subyek, A(wanita, 28 th) dan B (laki-laki, 24 th) menunjukkan
peningkatan gradual peak-to-peak amplitudo seiring dengan meningkatnya stimulus.

Faktor-faktor yang
mempengaruhi SSR
Habituasi
Terdapat penurunan amplitudo SSR setelah
dilakukan stimulasi berulang.

Usia dan Tinggi badan

Lansia: Penurunan amplitudo yang signifikan,
tetapi tidak berpengaruh terhadap latensi.
(Drory et al.)
Beberapa peneliti melaporkan hubungan antara
latensi SSR dengan tinggi badan, namun
beberapa peneliti lain tidak melaporkan hal
tersebut.

Modalitas stimulasi yang digunakan

Ellie et al: tidak ada perbedaan yang berarti
pada latensi menggunakan stimulasi akustik
maupun stimulasi elektrik
Denislic & Meh: tidak ada perbedaan signifikan
latensi & amplitudo dengan stimulasi elektrik
maupun mekanik
Shahani et al: perbedaan amplitudo SSR secara
signifikan pada stimulasi menggunakan inspirasi
dalam dibandingkan stimulasi elektrik.
Kira et al : peningkatan amplitudo setelah
forced expiration dibandingkan dengan inspirasi
dan stimulasi elektrik.

Temperatur tubuh
Latensi dan amplitudo berkorelasi
secara linier dengan temperatur
kulit. Pada temperatur kulit yang
rendah, latensi memanjang dan
ampitudo menurun.

Sumber kesalahan:
Batas bawah frekuensi di atas 2 Hz (respon
atenuasi)
Waktu sweep tidak cukup panjang
Habituasi dari stimulus
Pasien kedinginan, berkeringat, tidak dalam
keadaan relaks
Lokasi stimulasi, lesi nervus perifer
Stimulus terlalu lemah, tidak ada efek bangkitan

Aplikasi diagnosis
Tes kelainan otonom (American Academy of Neurology)
Tes kardiovagal
Adrenergik
Sudomotor: QSART,
TST, SSR, silastic
sweat imprint

Polineuropati
39 pasien polineuropati (usia 59 + 18 tahun)
51% SSR yang abnormal pada satu atau kedua kaki.

Tidak ada korelasi antara SSR dengan etiologi

maupun dengan tipe lesi (polineuropati aksonal
atau demyelinasi), ataupun dengan gejala klinis
(Dettmers et al. 1993).
SSR sangat menurun atau bahkan menghilang
pada pasien dengan neuropati otonom yang berat
dan hipotensi ortostatik.

Neuropati diabetika
SSR negatif: 66% - 83%
kasus

Abnormalitas meningkat
seiring progresifitas

Amplitudo menurun
secara signifikan pada
pasien diabetes

Sindroma Gullain-Barre
(SGB)
2/3 kasus SGB disfungsi
otonom
Manifestasi:hipertensi, takikardi,
hipotensi ortostatik, aritmia,
gejala gastrointestinal,
hiperhidrosis palmar
Kegagalan sistem simpatis &
parasimpatis maupun aktivitas
berlebihan dapat muncul.

SSR negatif pada 9 dari 24 pasien.

Penurunan amplitudo SSR signifikan pada 13 dari
14 pasien yang diperiksa
Pemanjangan latensi bila dibandingkan dengan
kontrol, namun perbedaan latensi tidak signifikan.
Abnormalitas SSR sangat sering dijumpai pada SGB
dan dapat merupakan tes pelengkap untuk
disfungsi otonom.

Impotensi
Ertekin et al:
Respon SSR dapat berbeda antara
penyebab organik dan penyebab lain

Park et al:
Ketiadaan SSR pada tungkai setelah
stimulasi pada nervus dorsalis penis dapat
menunjang diagnosis disfungsi ejakulasi.

Distrofi Refleks Simpatis

Amplitudo rata-rata SSR lebih tinggi
pada tungkai yang terkena bila
dibandingkan dengan tungkai sehat
Onset latensi pada tungkai yang
sakit lebih pendek dibandingkan
pada tungkai yang sehat.

Kelainan sistem saraf pusat

SSR abnormal pada >50% pasien multipel
sklerosis menandakan lesi sentral
simpatetik.
Pemanjangan latensi dan penurunan
amplitudo juga ditemukan pada pasien
Parkinson.
Abnormalitas SSR juga terlihat pada
pasien dengan myelopati servikal,
siringomyelia, Wilsons disease,

Lain-lain
SSR dapat digunakan untuk diagnosis dini
dari disfungsi otonom pada polineuropati
lainnnya termasuk polineuropati amyloid.
Neuropati jebakan, alkoholism,
skleroderma, Sjogrens disease dan kondisi
klinis lain dimana terdapat gangguan
sistem saraf otonom perifer dapat
menyebabkan abnormalitas SSR.

Terimakasih