Anda di halaman 1dari 11

FORMAT LAPORAN

PRAKTIKA KLINIK KEPERAWATAN DEWASA


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 STIKES KHARISMA KARAWANG
Tanggal Pengkajian
I.

a.

: 5 juni 2015

Pengkajian
Nama klien

: ny. W

Usia

: 39 tahun

Alamat

: dusun krajan.Karawang

Tanggal masuk RS

: 1 juni 2015

Diagnosa masuk

: Stroke

Data fokus
Data subjektif :
1) Keluhan utama
Klien menyatakan bicara pelo, tangan dan kaki kanan lemas.
2) Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi (+), DM (-), jantung (-), penyakit infeksi (-), atsma (+),
riwayat pengobatan TB
3) Riwayat penyakit sekarang
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, klien bicara pelo,mual (+),
muntah (-),batuk berdahak, tangan dan kaki kanan tiba tiba lemes
saat bangun tidur.
Data objektif: (pemeriksaan fisik terkait sistem)
a.

Tanda-tanda vital

TD : 190/100 mmHg

Nadi: 88x/menit

Suhu: 36C

P: 20 x/menit

BB: 60 kg

TB: 160 cm

b. Kesadaran:

Composmentis

GCS: E4M6V5= 15

c. Kepala:

Simetris

Normochepal

d. Rambut:

Distribusi merata

Tekstur lembut

Warna hitam

e. Muka

Simetris
Kelemahan otot (+)

f. Mata:

Simetris

Konjungtiva tidak anems

Lapang pandang (N)

Sklera icterik

Ketajaman penglihatan (N)

Gerakan bola mata normal

Nervus III, Iv, Vi, II (normal)

Reflek berkedip

g. Telinga:

Simetris

Dengung

Tes keseimbangan normal

Tes pendengaran normal

h. Hidung:

Simetris

Keluaran (-)

Tes penciuman

i. Mulut:

Simetris

Stomatitis

Cianosis

Halitosis

j. Gigi:

Gigi caries (+)

Gigi tampak kotor

k. Lidah:

Kotor

Mukosa lembab

Lidah tidak simetris

Warna pink

l. Tenggorokan:

Pembesaran tonsil , simetris

Kemerahan pada faring

Nyeri menelan, mengunyah (-)

Refleks menelan (+)

Uvula ditengah, bergerak ke atas saat berbicara

JVP (-)

m. Leher:

Pembesaran tiroid

Deviasi trachea

Pembesaran vena jugular

Nyeri pada pergerakan

Pembesaran KGB

n. Dada:

Simetris

Retraksi dada

Bunyi nafas ronchi +/+, wheezing +/+

S1/S2 reguler; gallop , murmur ; nyeri dada , palpitasi

o. Abdomen:

Permukaan lemas, tidak tegang

Ascites

Nyeri

Bising usus 8 X/ normoaktif

Pada palpasi massa/fecalit

p. Genital:

Terpasang kateter

q. Integumen:

Turgor kulit baik

Hidrasi baik

Sensasi terhadap panas, dingin, tajam, tumpul baik

r. Ekstremitas:

Tangan Kanan : suhu hangat, kekakuan sendi , kelemahan (+),


kekuatan otot 0, arteri brachialis dan radialis teraba kuat

Tangan kiri : suhu hangat,kekauan sendi (-), kelemahan (-),


kekuatan otot 5. arteri brachialis dan nradialis teraba kuat.

Kaki kanan : kelemahan (+), kekuatan otot 2. edema (-)

Kaki kiri : kelmahan (-), kekuatan otot 5, edema (-)

AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Pola

SMRS

MRS

Frekwensi makan
Komposisi
Kesukaan
Pantangan
Makanan selingan
Kesulitan menelan
Intake cairan

3 kali sehari @ 1 porsi


Nasi, ikan, sayur,
Menyukai semua makanan
Tidak ada
Jajanan
Tidak ada kesulitan
Sekitar 10 gelas @ 200 cc/24
jam

3 kali sehari @ 1/2 porsi


Bubur, ikan, sayur, buah
Tidak ada
Tidak ada
Mual (-)
Nyeri saat mengunyah dan menelan
1-1,5 botol aqua @ 1500 cc/24 jam
IVFD KaEn 3A 8jam/kolf

2. Eliminasi
Pola

SMRS

MRS

BAB
Frekwensi
Konsistensi
Kesulitan

1 kali / 3 hari
Lembek
Tidak ada kesulitan

1X selama dirawat
Lembek
Bab ,ditemat tidur

BAK
Frekwensi
Volume
Warna
Kesulitan

4-5 kali sehari


Sekitar 1 liter
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan

Kuning jernih dengan kateter

SMRS
Mobilisasi mandiri secara bebas,
tidak ada keluhan

MRS
Mobilisasi terganggu dengan
kelemahan pada tangan dan kaki
kanan

3. Mobilisasi
Pola
Mobilisasi

4. Aktivitas
Pola

SMRS

MRS

Jenis pekerjaan
Aktifitas

Pensiunan PNS
Bengkel motor.
Oleh raga tidak dilakukan secara

Istirahat total di tempat tidur


Pergerakan terbatas
Keperluan perawatan diri di

teratur

bantu (BAB, BAK, Higiene,


makan/minum) di tempat tidur
Nyeri di area fraktur saat
bergerak.
Perilaku protektif

5. Istirahat-Tidur
Pola

SMRS

MRS

Pola tidur

Tidur malam: 5-6 jam


Tidak tidur siang
Tidak ada kesulitan

Tidur malam 6-7 jam.


Tidur siang 2-3 jam.
Kadang mengalami sulit tidur

b. Pemeriksaan penunjang
1)

2)

Laboratorium
Tanggal 12 agustus 2010
Jenis pemeriksaan
Darah Lengkap :
Hb
14.5 gr%
Leukosit
5800
Trombosit
212000
Hematokrit
43%
Kimia darah:
GDS
109 g/dl
Ureum
24.8 mg/dl
Creatinin
1.07 mg/dl
Asam urat
7.4mg/dl
Cholesteol
187 mg/dl
Trigliserid
88 mg/dl
HDL
51 mg/dl
LDL
118 mg/dl

Hasil

Radiodiagnostik
Jenis pemeriksaan
EKG

Normal

Hasil

Foto Thoraks

Gambaran decom cordis

CT Scan kepala

Brain atrophy pada parietal kiri

c. Therapi (oral/parenteral)
Rute
Oral

Captropil 3 X 25 mg

Parenteral

IVFD KaEn 3A 8 jam/kolf


Piracetam 4 X 3 gr (i.v)
Nicholine 2 X 500 mg (i.v)
Ceftriaxone 1 X 1 (i.v)
Rantin 2 X 1 (i.v)
Bisolvon 3 X 1 (i.v)
Ethaphylin 1A/drip
Methilprednisolon 3 X 125 mg
Lexa 1 X 500 mg

II.

Patofisiologi sesuai kasus (web of caution)


Emboli cerebral

Sumbatan pembuluh darah


di otak

Suplai darah dan O2 ke otak


menurun

Gg perfusi
jaringan

Iskemik otak
kiri
Terganggunya
hantaran
stimulus
Kelemahan
otot motorik

Menurunya
respon batuk

Gg mobilisasi
fisik

Defisit self care

Gg bersihan
jalan nafas

ANALISA DATA
Data
DS : klien menyatakan

tangan dan kaki kanan

Etiologi
Terputusnya aliran
darah

Masalah
Ganguan perfusi
jaringan serebral

lemas, bicara pelo


DO : bicara pelo, TD :
190/100mmHg, bicara
pelo.
Hasil CT scan : brain
atropy pada parietal kiri
Data
DS : klien menyatakan

Etiologi
Penurunan respon

Masalah
Bersihan jalan nafas

susah mengeluarkan

batuk

tidak efektif

Kelemahan

Gangguan mobilisasi

dahak
DO : Batuk (+),
sputum (+), bunyi paru
ronchi
DS : klien menyatakan
tangan dan kaki kanan

fisik

lemas
DO : kelemahan (+),
kekuatan otot tangan
kanan 0, kaki kanan 2
ADL dibantu total

III.

Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi : (seluruhnya)

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya


aliran darah serebral
b. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan
respon batuk
c. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan
d. Self care defisit berhubungan dengan kelemahan
IV.
a.

Diagnosa

Diagnosa Keperawatan 1
DS : Klien menyatakan klien menyatakan tangan dan kaki kanan
lemas, bicara pelo
DO : bicara pelo, TD : 190/100mmHg, bicara pelo.
Hasil CT scan : brain atropy pada parietal kiri
Intervensi (mandiri & Kolaborasi)
Rasional
1)
Mengk Penurunan tingkat kesadaran
aji tingkat kesadaran

mengindikasikan penurunan perfusi


serebral
Peningkatan tekanan darah dapat

2)

Obser
vasi TTV

3)

Mempertahankan sirkulasi yang


adekuat
Berika

n posisi supine dengan kepala


ditinggikan 15 30 0
4)

5) Kolaborasi pemberian
terhapi neurotransmiter

Ketidaksimetrisan pupil
menggambarkan perluasan iskemik
Meningkatkan proses transmisi

Obser
vasi respon pupil

memperberat iskemik serebral

respon

b.

Diagnosa Keperawatan 2
DS : klien menyatakan susah mengeluarkan dahak
DO : Batuk (+), sputum (+), bunyi paru ronchi

Intervensi (mandiri & Kolaborasi)


1) Observasi bunyi pernafasan

Rasional
Perubahan bunyi pernafasan
mengindikasikan penuruna fungsi
nafas

2) Lakukan fisioterapi dada

Membantu klien dalam


mengelukarkan dahak

3) Atur posisi setiap dua jam

Peningkatan mobilisasi dapat


mengurangi resiko stagnan sputum

4) Kolaborasi pemberian terapi

Membantu mengencerkan sputum

ekspectoran
c.

Diagnosa Keperawatan 3
DS : klien menyatakan tangan dan kaki kanan lemas
DO : kelemahan (+), kekuatan otot tangan kanan 0, kaki kanan 2
ADL dibantu total
Intervensi (mandiri & Kolaborasi)
Rasional
1) Observasi tingkat kekuatan otot Perubahan kekuatan otot
menggambarkan peubahan sirkulasi
serebral
2) Bantu klien dalam pemenuhan

Memenuhi kebutuhan dasar klien

ADL
3) Anjurkan keluarga untukm

Memenuhi kebutuhan dasar klien

membantu klien
4) Kolaborasi dengan fisioterafi

Melatih meningkatkan kekuatan otot