Anda di halaman 1dari 23

LEMBAR PENGESAHAN

CASE
FRAKTUR MAKSILOFASIAL

Oleh :
Okky Nafiriana
030.10.214

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan


Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan
Rrumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal
Periode : 7 Juli 16 Agustus 2014

Tegal, 5 Agustus 2014

Dokter Pembimbing

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LAPORAN KASUS


IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

RESUME

PEMERIKSAAN ANJURAN

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

TATA LAKSANA

PROGNOSIS

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


3.1 FRAKTUR MAKSILOFASIAL

3.1.1 Definisi

3.1.2 Etiologi

3.1.3 Epidemiologi

3.1.4 Manifestasi klinis

10

3.1.5 Klasifikasi Fraktur Maksilofasial

10

3.1.5.1 Fraktur Nasal

10

3.1.5.2 Fraktur Maksila

16

3.1.5.3 Fraktur tulang orbita

18

3.1.5.4 Fraktur tulang mandibula

18

3.1.5.5 Fraktur tulang zigoma dan arkus zigoma

18

3.1.6 Diagnosis

19

3.1.7 Penatalaksanaan

20

3.1.8 Komplikasi

22

BAB IV KESIMPULAN

23

DAFTAR PUSTAKA

24

BAB I
PENDAHULUAN
Fraktur maksilofasial merupakan fraktur yang sering terjadi sebagai akibat dari faktor
luar seperti kecelakaan lalu lintas (etiologi terbanyak), kecelakaan kerja, kecelakaan akibat
olah raga, kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan.
Fraktur maksilofasial ini terletak didaerah yang anatominya spesifik, sebagaimana yang kita
ketahui bahwa kepala merupakan daerah tempat organ-organ penting seperti otak dan pusat
persyarafan. Sehingga fraktur maksilofasial ini mewakili permasalahan terbesar bagi
pelayanan kesehatan umum diseluruh belahan dunia karena tingginya insidensi dan kerugian
finansial yang ditimbulkan dari fraktur maksilofasial ini.
Insidensi fraktur maksilofasial akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda
motor lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan dan lebih banyak
dijumpai pada usia produktif (21-30 tahun). Fraktur mandibula merupakan fraktur yang
paling banyak terjadi (57,69%), selanjutnya fraktur kombinasi maksilofasial (21,15%),
fraktur maksila (13,46%), fraktur komplek nasal (3,85%), fraktur maksilofasial yang diikuti
oleh jenis fraktur lainnya (1,92%) dan jenis fraktur maksilofasial yang paling sedikit sekali
terjadi adalah fraktur komplek zigoma (0,96%) dan fraktur dentoalveolar (0,96%).
Prinsip perawatan fraktur yang diberikan bertujuan untuk mengembalikan fragmenfragmen tulang pada hubungan anatomi semula (reduksi), mempertahankannya supaya terjadi
proses penyembuhan luka pada tulang (fiksasi) serta lamanya waktu fiksasi (immobilisasi).
Walaupun teknologi bedah memberikan hasil yang baik, pencegahan fraktur maksilofasial
merupakan langkah yang bijak. Dengan keterlibatan berbagai pihak, Insidensi fraktur
maksilofasial akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda motor yang dapat
mengakibatkan menurunnya kualitas hidup seseorang dapat dicegah dan angka dari insidensi
fraktur akibat kecelakaan lalu lintas pada pengendara sepeda motor ini dapat dikurangi.

BAB II
LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. T
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Belum menikah
Alamat
: Jln. Sumbodro
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
No. RM
: 745328

II.

ANAMNESIS
Anamesis dilakukan secara autoanamesis, pada tanggal 26 Juli 2014
pada pukul 10.00 WIB bertempat di ruang IBS, RSUD Kardinah Tegal.
A. KELUHAN UTAMA
Pendarahan hidung
B. KELUHAN TAMBAHAN
Pendarahan mulut, edema palpebra
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada Kamis (24 Juli 2014)
malam, beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mengenakan
helm saat mengendarai motor bersama temannya dan motor tersebut terjatuh
saat menabrak pohon. Kemudian pasien dibawa ke RSU Kardinah dalam
keadaan sadar dengan pendarahan hidung dan mulut serta mata yang bengkak.
Mual dan muntah disangkal oleh pasien.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama seperti sekarang.
Tekanan darah tinggi, diabetes millitus, alergi obat maupun makanan
disangkal oleh pasien
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita gejala atau keluhan yang sama
seperti pasien. Riwayaat tekanan darah tinggi, diabetes millitus dan alergi
dalam keluarga disangkal.
F. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku tidak minum alkohol dan merokok. Pasien jarang
berolahraga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Kesan sakit
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos metis
Tanda vital
Suhu
: 36 oC
Nadi
: 104X/ menit
Tekanan darah : 118 / 60 mmHg
Respiration Rate : 26 X / menit
Kepala
: Normocephali, tidak terdapat deformitas
Mata
: Pupil bulat, isokor, CA -/-, SI -/-, edema palpebra
Mulut
: Pendarahan (+)
Leher
: Tidak dilakukan
Thorax
: Tidak dilakukan
Abdomen
: Tidak dilakukan
Ekstremitas : Tidak dilakukan
B. STATUS LOKALIS
1. PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN

KIRI

Normotia, nyeri tarik (-)


Nyeri tekan tragus (-)

Daun Telinga

Normotia, nyeri tarik (-)


Nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis(-),

Preaurikuler

Hiperemis (-), fistula (-)

fistula(-)

oedem(-), sikatriks (-)


Hiperemis (-), fistula (-)

oedem (-), sikatriks (-)


Retroaurikuler

Hiperemis (-), fistula (-)

oedem (-), nyeri tekan

oedem (-), nyeri tekan

mastoid (-) sikatriks (-)

mastoid (-) sikatriks (-)

Tidak dilakukan

Liang telinga

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Membrana timpani

Tidak dilakukan

Kesan : telinga kanan dan kiri dalam batas normal


2. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
RHINOSKOPI ANTERIOR
Bentuk

Tidak simetris

Tanda peradangan diluar

Daerah sinus frontalis dan maksilaris

Nyeri tekan +/+

Nyeri ketuk +/+


Krepitasi +/+
Vestibulum

Tampak bulu hidung +/+, nyeri +/+,


pendarahan +/+

Septum nasi

Deviasi (+)

Konka inferior kanan dan kiri

Tidak dapat dinilai

Konka media kanan dan kiri

Tidak dapat dinilai

Meatus nasi medius kanan dan kiri

Tidak dapat dinilai

Kesan : hidung bagian anterior mengalami deviasi akibat trauma


3. PEMERIKSAAN TENGGOROK
Trismus

Arkus faring

Tidak dilakukan

Mukosa faring

Tidak dilakukan

Dinding faring

Tidak dilakukan

Uvula

Tidak dilakukan

Tonsil palatina

Tidak dilakukan

Gigi geligi

Tidak dilakukan

Kesan : pemeriksaan tenggorok tidak dilakukan karena pasien mengalami


trismus dan kesakitan
4. PEMERIKSAAN LEHER
Bentuk: Normal, simetris
Eritema (-), nyeri tekan (-)
5. MAKSILO FASIAl
Tampak deformitas
Paralisis nervus kranialis (-)
Nyeri pada: dahi (+), pipi (+), hidung (+), depan telinga (+)
IV.

RESUME
Seorang Laki-laki dibawa ke ICU RSU Kardinah pada Kamis, 24 Juli 2014
malam dengan keluhan hidung mengalami pendarahan aktif. Beberapa jam
sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas karena tidak mengenakan helm

saat mengendarai motor bersama temannya dan motor tersebut terjatuh saat
menabrak pohon. Pasien dibawa ke RSU Kardinah dalam keadaan sadar dengan
pendarahan aktif pada hidung dan mulut serta mata yang bengkak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit berat.
Pada status generalis, didapatkan edema palpebral. Pemeriksaan status lokalis, pada
pemeriksaan rhinoskopi anterior, didapatkan bentuk tidak simetris, deviasi septum,
nyeri tekan maupun ketuk pada daerah sinus frontalis dan maksilaris, serta
pendarahan dan nyeri pada vestibulum. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan
trismus dan kesakitan saat membuka mulut. Pada pemeriksaan maksilofasial, tampak
deformitas dan nyeri pada dahi, pipi, hidung dan depan telinga.
V.

DIAGNOSIS KERJA
Fraktur maksilofasial: fraktur nasal dan fraktur maksila le fort III

VI.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. CT Scan
B. Rontgen kepala
C. Laboratorium darah

VII.

PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
Asam traneksamat
Ceftriaxone
Dexamethasone
Ketorolac
B. Non medikamentosa
Tampon nasal dextra dan sinistra
Oksigen sungkup

VIII.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Fraktur Maksilofasial


3.1.1 Definisi
Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan
sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mengenai jaringan lunak dan jaringan
keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi
jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang
wajah yang terdiri dari tulang hidung, tulang arkus zigomatikus, tulang mandibula, tulang
maksila, tulang rongga mata, gigi dan tulang alveolus.1,6
3.1.2 Etiologi
Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas,
kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Kecelakaan lalu lintas
adalah penyebab utama trauma maksilofasial yang dapat membawa kematian dan kecacatan
pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan angka terbesar biasanya terjadi
pada pria dengan batas usia 21-30 tahun. Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal
menjadi masalah karena harus rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat
mengenai ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72 % kematian oleh
trauma maksilofasial paling banyak disebabkan kecelakaan lalu lintas.6,7
3.1.3 Epidemiologi
Penyebab

Persentase (%)

Dewasa
Kecelakaan lalu lintas
40-45
Penganiayaan / berkelahi
10-15
Olahraga
5-10
Jatuh
5
Lain-lain
5-10
Anak anak
Kecelakaan lalu lintas
10-15
Penganiayaan / berkelahi
5-10
Olahraga (termasuk naik sepeda)
50-65
Jatuh
5-10
Tabel 3.1 Etiologi trauma maksilofasial7
3.1.4 Manifestasi klinis
Pada penderita trauma muka dapat timbul beberapa kelainan seperti kerusakan
jaringan lunak (edema, kontusio, ekskoriasi, laserasi dan avulsi), emfisema subkutis, rasa
nyeri, terdapat deformitas yang dapat dilihat atau diperiksa dengan cara perabaan, epistaksis,

obstruksi hidung yang disebabkan timbulnya hematom pada septum nasi, fraktur septum atau
dislokasi septum, gangguan pada mata, misalnya gangguan penglihatan, diplopia, ekimosis
pada konjungtiva, abrasi kornea, gangguan saraf sensoris berupa anestesia atau hipestesia dari
ketiga cabang nervus cranialis kelima, gangguan saraf motorik, trismus, maloklusi, kebocoran
cairan cerebrospinalis, krepitasi tulang hidung, maksila dan mandibula.10
3.1.5 Klasifikasi Fraktur Maksilofasial
Klasifikasi dari fraktur maksilofasial itu sendiri terdiri atas beberapa fraktur yakni
fraktur nasal, fraktur kompleks zigomatikus - arkus zigomatikus, fraktur orbita, fraktur
mandibula dan fraktur maksila yang terdiri atas fraktur le fort I, II, dan III. 11
3.1.5.1 Fraktur Nasal
Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung. Diagnosis fraktur hidung dapat
dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan
rinoskopi anterior, biasanya ditandai oleh adanya pembengkakan mukosa hidung, terdapatnya
bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi
atau deviasi septum.8,10
Jika hanya fraktur tulang hidung sederhana dapat dilakukan reposisi fraktur tersebut
dalam analgesia lokal. Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari
tulang hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga
hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau
direkonstruksi.8,10

Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5


a)

Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.

b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.


c)

Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.

d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).


e)

Deformitas hidung.

f)

Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).

g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.


h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.
Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat darurat :

Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua lubang
hidung
Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
Cedera lain pada tubuh dan muka
Kehilangan kesadaran
Sakit kepala yang hebat
Muntah yang berulang
Penurunan indra penglihatan
Nyeri pada leher
Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan. 5
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan

pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai
dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan
pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan
bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat
fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur,
bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi
resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat.3
a.

Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk
penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan
arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa
menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang
mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus,
dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru
sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung
sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering
dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b.

Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau
terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman
dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma
pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur nasal ditandai
dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan lunak

10

hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat beberapa jam
setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke
kelopak mata atas dan bawah.3,7,13
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas,
deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru.
Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan antara
deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah
segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang
meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur
nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam
labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan
rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang
menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 3,7,13
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema subkutan,
teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom
septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu
atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan
menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera.
Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot hidung
vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas lapangan pandang.
Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum nasal.3,7,12,13
b.

Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan.
Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika
ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi
kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam menginterpretasikan sutura normal
sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan
gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau
maloklusi. CT-scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular. 3,12,17
Adapun tujuan Penangananan Fraktur Hidung, yaitu :
a.

Mengembalikan penampilan secara memuaskan

b.

Mengembalikan patensi jalan nafas hidung

c.

Menempatkan kembali septum pada garis tengah

11

d.

Menjaga keutuhan rongga hidung

e.

Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela,


perubahan bentuk punggung hidung

f.
-

Mencegah gangguan pertumbuhan hidung 6

Konservatif
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional

dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan.
Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan
hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat
kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah
jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah
vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan
berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit
ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko
infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri
dan memberikan rasa nyaman pada pasien. 1,10
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa
dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan
terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan
resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat mengenai
kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan
segera setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang
pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan
apakah patah yang terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi
sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi
tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan
ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi. 3,7
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan
keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur.
Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan
kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi diperlukan. Tindakan pembersihan
(debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus diperhatikan
dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan
untuk melapisi kartilago yang terbuka.7,12
12

Operatif
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang,

penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat
fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk
memperbaiki posisi hidung. 4,12
A.

Teknik reduksi tertutup


Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang

sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk
mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi
terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia lokal yang baik, dapat
memberikan hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan
reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal.
Tindakan reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema
yang terjadi mungkin sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih
dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi
mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung
sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.
Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang
sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham
ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia
atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol
palpasi jari. 1
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung,
cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua
rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur
dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung.
Tampon yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika.1
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon
pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis
gips yang dibentuk dari huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari.1
B.

Teknik reduksi terbuka


Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah

dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah
pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada
13

masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti
sangat jarang terjadi. 4,13
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
1.

Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

2.

Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya
fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus
lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan
sayangnya hal ini harus segera dilakukan.

3.

Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi
tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi
pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan
kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral
atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong.3

Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom
ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan
menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible.
Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur
yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan
pemberian antibiotik setelah drainase. 3,7,12
Penanganan hematom septum berupa : 3,13
-

insisi dan drainase hematoma,

pemasangan drain sementara,

pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum

dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang

dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya infeksi.

B) Fraktur dinding orbita


Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala
C)

klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler. 3


Fraktur septum nasal
Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada
hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan

14

tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan
D)

menggunakan forceps Asch.3


Fraktur lamina kribriformis
Merupakan predisposisi

pengeluaran

cairan

cerebrospinalis,

yang

akan

menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15


Prognosis
Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh

tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup
akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.6,12
3.1.5.2 Fraktur Maksila
Jika terjadi fraktur maksila maka harus segera dilakukan tindakan untuk mendapatkan
fungsi normal dan efek kosmetik yang baik. Tujuan tindakan penanggulangan ini adalah
untuk memperoleh fungsi normal pada waktu menutup mulut atau oklusi gigi dan
memperoleh kontur muka yang baik. Harus diperhatikan juga jalan napas serta profilaksis
kemungkinan terjadinya infeksi. Edema faring dapat menimbulkan gangguan pada jalan
napas sehingga mungkin dilakukan tindakan trakeostomi. Perdarahan hebat yang berasal dari
arteri maksilaris interna atau arteri ethmoidalis anterior sering terdapat fraktur maksila dan
harus segera diatasi. Jika tidak berhasil dilakukan pengikatan arteri maksilaris interna atau
arteri karotis eksterna atau arteri etmoidalis anterior. Jika kondisi pasien cukup baik sesudah
trauma tersebut, reduksi fraktur maksila biasanya tidak sulit dikerjakan kecuali kerusakan
pada tulang sangat hebat atau terdapatnya infeksi. Reduksi fraktur maksila mengalami
kesulitan jika pasien datang terlambat atau kerusakan sangat hebat yang disertai dengan
fraktur servikal atau terdapatnya kelainan pada kepala yang tidak terdeteksi. Garis fraktur
yang timbul harus diperiksa dan dilakukan fiksasi.

8,10

Klasifikasi fraktur maksilofasial yang keempat adalah fraktur maksila, yang mana
fraktur ini terbagi atas tiga jenis fraktur, yakni ; fraktur Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III. Dari
beberapa hasil penelitian sebelumnya, insidensi dari fraktur maksila ini masing-masing
sebesar 9,2% dan 29,85%.3,19
A. Fraktur Le Fort I
Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan tunggal atau bergabung dengan
fraktur fraktur Le Fort II dan III.
Pada Fraktur Le Fort I, garis frakturnya dalam jenis fraktur transverses rahang atas
melalui lubang piriform di atas alveolar ridge, di atas lantai sinus maksilaris, dan meluas ke

15

posterior yang melibatkan pterygoid plate. Fraktur ini memungkinkan maksila dan palatum
durum bergerak secara terpisah dari bagian atas wajah sebagai sebuah blok yang terpisah
tunggal. Fraktur Le Fort I ini sering disebut sebagai fraktur transmaksilari.12-15
B. Fraktur Le Fort II
Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara klinis mirip dengan fraktur
hidung. Bila fraktur horizontal biasanya berkaitan dengan tipisnya dinding sinus, fraktur
piramidal melibatkan sutura-sutura. Sutura zigomatimaksilaris dan nasofrontalis merupakan
sutura yang sering terkena.
Seperti pada fraktur Le Fort I, bergeraknya lengkung rahang atas, bias merupakan
suatu keluhan atau ditemukan saat pemeriksaan. Derajat gerakan sering tidak lebih besar
dibanding fraktur Le Fort I, seperti juga gangguan oklusinya tidak separah pada Le Fort I.12-15
C. Fraktur Le Fort III
Fraktur craniofacial disjunction, merupakan cedera yang parah. Bagian tengah wajah
benar-benar terpisah dari tempat perlekatannya yakni basis kranii. Fraktur ini biasanya
disertai dengan cedera kranioserebral, yang mana bagian yang terkena trauma dan besarnya
tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan tersebut, cukup kuat untuk
mengakibatkan trauma intrakranial.

Gambar 6. Fraktur Le Fort I , Le Fort II, Le Fort III


3.1.5.3 Fraktur tulang orbita
Fraktur maksila sangat erat hubungannya dengan timbulnya fraktur orbita terutama
pada penderita yang menaiki kendaraan bermotor. Fraktur ini memberikan gejala-gejala
seperti enoftalmus, exoftalmus, diplopia, asimetri pada muka dan gangguan saraf sensoris.10
3.1.5.4 Fraktur tulang mandibula

16

Fraktur tulang mandibula adalah kedua terbanyak dari fraktur wajah. Penderita
mengeluh maloklusi dan nyeri pada pergerakkan rahang. Selain itu terdapat juga gejala
pembengkakan atau pun laserasi pada kulit yang meliputi mandibula, anestesia dapat terjadi
pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana nervus alveolaris inferior menjadi
rusak serta gangguan jalan napas disebabkan kerusakan hebat pada mandibula seperti
terjadinya perubahan posisi, trismus, hematoma dan edema jaringan lunak.9
3.1.5.5 Fraktur tulang zigoma dan arkus zigoma
Tulang zigoma ini dibentuk oleh bagian yang berasal dari tulang temporal, tulang
frontal, tulang sfenoid dan tulang maksila. Gejala fraktur zigoma antara lain adalah pipi
menjadi lebih rata, diplopia, edema periorbita, perdarahan subkonjungtiva, hipestesia atau
anestesia, emfisema subkutis dan epistaksis karena terjadi pada antrum.8
Fraktur arkus zigoma tidak sulit untuk dikenal sebab pada tempat ini timbul rasa nyeri
pada waktu bicara atau mengunyah. Kadang-kadang timbul trismus. Gejala ini timbul karena
terdapatnya perubahan letak dari arkus zigoma terhadap prosesus koronoid dan otot temporal.
Fraktur arkus zigoma yang tertekan atau terdepresi dapat dengan mudah dikenal dengan
palpasi.8
3.1.6 DIAGNOSIS
Sebuah riwayat trauma yang lengkap dibutuhkan, mulai dari kapan kejadian, penyebab
trauma, bagaimana mekanisme kejadiannya, pertolongan pertama yang sudah dilakukan dan
jumlah perdarahan. Sebuah riwayat trauma yang lengkap akan berpengaruh terhadap jenis
dan waktu perawatan terjadi serta hasil akhirnya.1
Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan terfokus pada area trauma, dengan
tetap mewaspadai luka-luka atau trauma lain yang berhubungan. Jika perlu dikonsultasikan
ke spesialis lain seperti THT, mata dan bedah saraf.1,8
Nilai lokasi, panjang dan kedalaman dari robekan dari wajah. Robekan, memar, terbakar
berdampak merusak struktur yang lebih dalam. Bila ada hal tersebut, lakukan pemeriksaan
teliti terhadap regio di sekitarnya. Selalu diasumsikan terdapat fraktur di bawah luka robekan
atau memar sampai pemeriksaan klinis dan hasil radiologis membuktikannya. 1,11
Pemeriksaan fisik yang akurat dimulai dengan inspeksi bagian wajah simetris atau tidak.
Perbandingan kedua sisi muka amat penting dan dapat digunakan referensi dari foto pasien.
Setelah semua dilakukan inspeksi, dilanjutkan dengan palpasi dengan jari-jari di atas kelopak
mata, hidung, arcus zigomatikus, dan batas-batas mandibula.11

17

Pada pemeriksaan intraoral lakukan palpasi regio maksila dan mandibula, kemudian
waspadai ada tidaknya pecahan gigi atau kehilangan gigi. Rahang dinilai dari gerakannya ke
lateral atau ke depan belakang. Rasa lunak yang terlokalisasi atau pergerakan yang abnormal
mengindikasikan adanya fraktur. Sensasi di daerah wajah dinilai.12
Pemeriksaan intranasal mengidentifikasi robekan, hematoma dan area obstruksi dari
dalam hidung. Mengalirnya cairan jernih dari hidung menunjukan rhinorrhea dari cairan
cerebrospinal dan penting untuk kemungkinan fraktur di fossa anterior cranium dan dapat
juga mengenai daerah cribiformis. 12
Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa,
mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan.4 CT scan pada potongan axial
maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma,
untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital.
Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan dari midfasial, seperti nasomaxillary,
zygomaticomaxillary,

infraorbital,

zygomaticofrontal,

zygomaticosphenoid,

dan

zygomaticotemporal.6 Penilaian radiologis dari foto polos dapat menggunakan foto waters,
caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi
orbita

inferior, maksila,

dan zigoma.

Foto caldwel

dapat menunjukkan

region

frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus


zigomatikus.9
3.1.7 PENATALAKSANAAN
Secara umum penderita dapat dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok perlukaan
maksilofasial pada trauma kecil, misalnya dipukul atau ditendang, dapat diterapi pada
intermediate biasa pada ruang gawat darurat. Kelompok kedua adalah kelompok perlukaan
maksilofasial berat diakibatkan trauma tumpul berat, misalnya penurunan kondisi secara
cepat dari kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian, harus diterapi di tempat perawatan
khusus.11,13
Trauma maksilofasial berat harus dirawat pada tempat khusus diikuti dengan teknik
ATLS. Pasien harus diperhatikan jalan napasnya dan bila terjadi cedera servikal harus
dilakukan imobilisasi tulang leher. Pasien bisa dalam keadaan setengah duduk jika tidak ada
kecurigaan perlukaan spinal. Jika perlu dilakukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi.
Pasien diberikan oksigenasi. Monitor tanda vital harus dilakukan setiap 5 10 menit, juga
dipasang ECG serta pulse oksimetri. Pemberian anti tetanus serum diperlukan untuk
mencegah tetanus dan pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi.13
18

Penanggulangan fraktur muka dilakukan dengan reduksi tertutup atau terbuka. Biasanya
reduksi terbuka dilakukan apabila reduksi tertutup gagal. Pada fraktur maksila sangat
ditekankan agar rahang atas dan rahang bawah dapat menutup. Dilakukan fiksasi
intermaksilar menggunakan kawat baja atau mini-plate sesuai garis fraktur sehingga oklusi
gigi menjadi sempurna. Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul,
tetapi pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Pada fraktur zigoma, keputusan untuk
penanganan tidak perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur zigoma bukan merupakan
keadaan yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu
sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah.13,14
Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika
dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan
observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka
dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak
mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa
antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi
diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami
pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi.6,13
Pada fraktur mandibula penanggulangan tergantung pada lokasi fraktur, luasnya fraktur,
dan keluhan yang diderita. Di negara maju untuk fraktur mandibula digunakan mini atau
mikroplate yang dipasang dengan menggunakan skrup, keuntungannya lebih stabil, tidak
memberikan reaksi jaringan, dapat dipakai untuk waktu yang lama, mudah dikerjakan.
Kekurangannya sulit didapat dan mahal.13,14
Pada fraktur hidung sederhana dapat dilakukan reposisi dengan analgesia lokal. Akan
tetapi anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif memerlukan anestesi umum.
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidocain 1-2% yang dicampur
dengan epineprin 1:1000%. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang
masing-masing 3 buah, pada setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakan pada meatus
superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakan antara konka media dan
septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dekat foramen sfenopalatina, tampon
ketiga diletakan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan
selama 10 menit. Kadang-kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethaxolin
spray beberapa kali melalui rinoskopi anterior untuk mempermudah efek anestesi dan efek
vasokonstriksi.14

19

Penggunaan anestesi lokal yang baik dapat memberikan hasil yang sempurna pada
tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Tindakan reduksi ini dapat dikerjakan 1-2 jam
sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi sangat sedikit. Namun
reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Sesudah waktu
tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena sudah terjadi kalsifikasi sehingga
harus dilakukan tindakan rinoplasti estetomi. Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi
adalah elevator tumpul yang lurus (Boies nasal fracture elevator), cunam Asch, cunam
Walsham, spekulum hidung pendek dan panjang (Killian), pinset bayonet.14
Deformitas hidung minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan sederhana.
Reposisi dapat dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini,
satu sisinya dimasukan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi lain di luar hidung di atas kulit
yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dikontrol dengan palpasi jari. Jika
terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan
dengan cara memasukan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga sambil menekan
septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur hidung dikembalikan pada keadaan semula
dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat
ditambah dengan antibiotika. Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti sesudah
pemasangan tampon pada kedua hidung. Fiksasi luar dengan menggunakan beberapa lapis
gips yang dibentuk seperti huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari.13,14
3.1.8 KOMPLIKASI
Komplikasi jaringan ikat umumnya pada proses penyembuhan luka, seperti jaringan
parut. Penutupan kulit harus dilakukan dengan penanganan nontraumatic dari tepi luka dan
harus menghasilkan tepi luka yang sedikit membalik keluar serta mengikuti garis kulit. 14
Cedera saraf mungkin telah terjadi sebelum operasi akibat dari trauma awal. Oleh karena
itu, status sensorik dan saraf motorik dari wajah dan dahi harus didokumentasikan sebelum
operasi. Perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi dan mempertahankan neurovaskular
supraorbital dan infraorbital. Cedera ke akar gigi dari lubang sekrup salah dapat
mengakibatkan gigi nonviable. Infeksi pasca operasi lebih cenderung terjadi dalam cedera
jaringan lunak yang ekstensif, luka yang terkontaminasi, fraktur terbuka, fraktur berhubungan
dengan ruang intranasal atau intraoral, atau tidak terevakuasi darah di sinus. Jika terapi
antibiotik empiris tidak

dapat menghapus infeksi, debridemen dan drainase mungkin

diperlukan. Sinusitis dapat terjadi jika garis fraktur mengganggu drainase sinus. Malunion
dan maloklusi serta deformitas bisa terjadi jika fiksasi tidak tepat atau longgar selama periode
20

pascaoperasi. Pada fraktur tulang hidung dapat terjadi komplikasi neurologik seperti
robeknya duramater, laserasi otak, sedang komplikasi pada mata dapat terjadi hematoma pada
mata, ptosis, epifora, untuk komplikasi pada hidung dapat terjadi perubahan bentuk hidung,
epistaksis posterior yang hebat dan gangguan penciuman.14,15

BAB IV
KESIMPULAN

Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan
sekitarnya. Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas,
kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Klasifikasi dari fraktur
maksilofasial itu sendiri terdiri atas beberapa fraktur yakni fraktur nasal, fraktur kompleks
zigomatikus - arkus zigomatikus, fraktur orbita, fraktur mandibula dan fraktur maksila.
Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa,
mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma. Pada fraktur os nasal, perlu dipasang tampon
sebagai penanganan awal untuk mengatasi pendarahan aktif hidung. Tujuan dari
penatalaksanaan fraktur os nasal adalah untuk mengembalikan atau memperbaiki fungsi
hidung. Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh
tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup
akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.

21

DAFTAR PUSTAKA
1. Sofii I, Dachlan I. Correlation between midfacial fractures and intracranial lesion in
mild

and

moderate

head

injury

patients.

Available

at:

http://bedahugm.com/Correlation-between-midfacial-fractures-and-intracraniallesion-in-mild-and-moderate-head-injury-patients.php. Accesed on August 28, 2010.


2. Berkovitz BK, Moxham BJ. A Textbook of Head & Neck Anatomy. 1st ed. MosbyYear Book;1988.
3. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins;1988.
4. Bron AJ, Tripathi RC, Tripathi BJ. Wolff's Anatomy of the Eye and Orbit. 8th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;1997.
5. Lang J. Clinical Anatomy of the Nose, Nasal Cavity, and Paranasal Sinuses. NY:
Thieme Medical Publishers;1989.

22

6. Tucker MR, Ochs MW. Management of facial fractures. Dalam : Peterson lj et al.
contemporary oral and maxillofacial surgery. St louis: mosby co. 2003
7. Prasetiyono A. Penanganan fraktur arkus dan kompleks zigomatikus. Indonesian
journal of oral and maxillofacial surgeons. Feb 2005 no 1 tahun IX hal 41-50.
8. Dwidarto D. Affandi M.

Pengelolaan deformitas dentofasial pasca fraktur

panfascial (Management of the Dentofacial Defomity Post Panfacial Fracture: Case


Report).

Available

at:

http://www.pdgionline.com/web/index.

option=content&task=category&sectionid=4&id=10&Itemid=26.

Accesed

php?
on

August 28,2010.
9. Bailey JS, Goldwasser MS. Management of Zygomatic Complex Fractures. Dalam :
Miloro M et al. Petersons principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd.
Hamilton, London: BC Decker Inc. 2004
10.

Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia: WB

Saunders Co;1994.
11.

Beaty NB, Le TT. Mandibular thickness measurements in young dentate

adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . Sep 2009;135(9):920-3.


12.

Haribhakti VV. The dentate adult human mandible: an anatomic basis for

surgical decision making. Plast Reconstr Surg . Mar 1996;97(3):536-41; discussion


542-3
13.

Miller PJ, Smith S, Shah A. The subzygomatic fossa: a practical landmark in

identifying the zygomaticus major muscle. Archives of Facial Plastic Surgery . JulAug 2007;9(4):271-4.
14.

Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr Surg.

Mar 1998;101(3):840-51.
15.

Webster RC, Gaunt JM, Hamdan US, et al. Supraorbital and supratrochlear

notches

and

foramina:

anatomical

Laryngoscope . Mar 1986;96(3):311-5.

23

variations

and

surgical

relevance.