Anda di halaman 1dari 21

SINDROMA CAUDA EQUINA

Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis.
Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga
berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla oblongata kearah bawah yang
dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara
vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus
medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke
saddle area, inervasi motorik ke sfingter dan inervasi parasimpatis ke kandung kencing dan
usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum.
Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf
sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4
untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor neuron
somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke
rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu akar saraf
region cauda equina membawa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom perineum, dan serta
motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan dari conus yag tipis, seperti benang
yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke
bawah menuju coccygeus.
Cauda Equina Syndrome (CES), suatu kelainan neurologis yang jarang ditemukan,
merupakan kombinasi gejala dan tanda akibat kompresi simultan akar saraf lumbosakral multiple
di bawah level conus medullaris. Manifestasi klinis neuromuskular dan urogenital bervariasi
dengan karakteristik gangguannya adalah nyeri punggung bawah, ischialgia bilateral atau
unilateral, kelemahan bilateral atau unilateral ekstremitas bawah, hipestesi atau anestesi perianal
atau tipe sadel, impotensi, bersamaan dengan disfungsi bowel dan bladder. CES merupakan
kasus yang jarang terjadi baik yang diakibatkan oleh trauma maupun nontrauma. Insidensi CES
bervariasi, tergantung pada etiologinya. Prevalensi di antara populasi umum diperkirakan antara
1:100.000 dan 1:33.000. Penyebab paling umum adalah herniasi diskus lumbalis. Dilaporkan
oleh lebih kurang 1% sampai 10% pasien herniasi diskus lumbal.

Sindroma cauda equina merupakan kondisi yang serius. Meskipun lesi secara teknik melibatkan
akar saraf dan menunjukkan kerusakan saraf perifer, akibat yang ditimbulkan dapat
irreversibel sehingga CES memerlukan tidakan bedah emergensi. Sindroma cauda equina
dianggap sebagai darurat bedah karena jika tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan
permanen kontrol usus dan kandung kemih dan kelumpuhan kaki.
ANATOMI
Tulang belakang terdiri dari 24 tulang yang dapat digerakkan, dinamakan vertebrae.
Terdapat 7 ruas vertebrae segmen cervival, 12 segmen thoracal, 5 segmen lumbal, 4 segmen
sacrum dan 4 segmen coccygeus yang bersatu. Segmen lumbal tulang belakang (terutama
vertebrae Lumbal 5) menyangga berat badan terbesar.
Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian corpus,
pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda. Foramen
vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis, ruang dimana
medulla spinalis berada.
Antara tulang vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus
intervertebralis berupa jaringan ikat mirip gel yang mengikat satu tulang vertebra pada tulang
vertebra selanjutnya dan berfungsi sebagai bantalan atau peredam goncangan antar tulang
vertebra. Fungsi ini melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya. Adanya diskus
intervertebralis juga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi.6
Diantara corpus vertebra, terdapat sebuah massa fibrous yang berfungsi sebagai bantalan
absorber yang disebut diskus. Diskus ini tetap berada di tempatnya karena disokong oleh
ligamen-ligamen.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua komponen yang berbeda: annulus fibrosus di
bagian luar dan nucleus pulposus, massa gelatin di bagian dalam. Mereka tertambat pada
vertebra di bagian atas dan bagian bawah oleh cartilage end plates. Pada diskus normal, air
merupakan komponen penting dari nucleus. Namun, seiring dengan bertambahnya usia,
kandungan air dalam diskus berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus.8 Medula spinalis

pada orang dewasa berakhir pada level vertebra antara L1 dan L2 dengan sekumpulan berkas
akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk cauda equina di bawah
medulla spinalis. Akar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar dari kanalis spinalis melalui
foramina intervertebrale yang sesuai. Cauda equina terlindung dalam ruang subarakhnoid hingga
setinggi vertebra sakralis II. Nyeri dan gejala lain dapat timbul bila diskus yang rusak menekan
ke dalam kanalis spinalis atau radiks saraf.
PATOFISIOLOGI
Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang
menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Lesi pada cauda equina bersifat LMN karena
radiks yang terkena merupakan bagian dari susunan saraf perifer.
Cauda Equina Syndrome (CES) merujuk pada kondisi dimana terjadi kompresi secara
bersamaan pada akar saraf lumbosakral dibawah level conus medularis, yang menyebabkan
gejala neuromuskuler dan urogenital. Patofisiologi mekanisme terjadinya CES belum
sepenuhnya dipahami. Akar saraf ini rentan terhadap cedera kompresi atau regangan karena
memiliki epineurinum yang tidak berkembang dengan baik. Jika epineurinum terbentuk
sempurna, seperti pada saraf-saraf perifer, akan dapat melindungi saraf dari tekanan atau
tarikan/regangan. Selain itu sistem mikrovaskuler pada akar saraf cauda equina memiliki area
yang relatif hipovaskuler yang terbentuk oleh kombinasi area anastomosis di sepertiga proksimal
akar saraf. Hal tersebut menimbulkan rasionalisasi anatomik terhadap terjadinya manifestasi
neuroiskemik bersamaan dengan perubahan degenerasi.
Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik,
herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi
peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik.
Trauma
Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi
cauda equina.
Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.

Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya sindrom


cauda equina.
Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom
cauda equina.
Herniasi diskus
Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan
bervariasi dari 1-15%.
Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.
Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada
pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda
equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.
Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda equina akibat
herniasi diskus.
Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan
partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis
spinalis.
Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin
untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang
ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.
Patofisiologi Hernia Nukleus Pulposus
Banyak faktor meningkatkan resiko terjadinya hernia diskus:
(1) gaya hidup seperti merokok, kurang aktivitas, dan nutrisi yang tidak adekuat berkontribusi
terhadap kondisi diskus.
(2) seiring dengan bertambahnya usia, perubahan biokimia menyebabkan diskus secara perlahanlahan menjadi kering sehingga mempengaruhi kekuatan diskus.

(3) postur yang buruk dikombinasi dengan kebiasaan buruk yang mengakibatkan penekanan
mekanik pada tulang belakang mempengaruhi kemampuan tulang belakang untuk menyangga
berat badan.12
Kombinasi dari faktor-faktor ini, ditambah dengan trauma, robekan sehari-hari dari diskus, cara
mengangkat beban yang tidak benar mengakibatkan herniasi diskus. Herniasi dapat terjadi tibatiba atau perlahan-lahan dalam hitungan minggu atau bulan. Berikut adalah 4 tahap herniasi
diskus:
1. Degenerasi diskus
Perubahan biokimiawi berkaitan dengan penuaan mengakibatkan diskus menjadi lemah, tetapi
tanpa herniasi.
2. Prolaps
Bentuk atau posisi diskus berubah dengan sedikit penonjolan ke canalis spinalis. Disebut juga
bulging atau protrusion.
3. Ekstrusi
Nucleus pulposus menembus annulus fibrosus namun tetap berada di dalam diskus
4. Sekuestrasi
Nucleus pulposus menembus annulus fibrosus, menembus keluar diskus sampai ke canalis
spinalis
Stenosis spinalis
Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan
atau degeneratif.
Kasus spondilolistesis dan Pagets diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom cauda
equina.

Stenosis spinalis menyebabkan neurogenic intermittent claudication atau iskemia intermittent


cauda equine yang disebabkan oleh herniasi lumbal, hipertrofi tepi corpus ke dalam canalis
spinalis, spondilolistesis atau tumor extradural.
Neoplasma
Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis,
biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).
Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis,
biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).
60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri
berat yang dini.
Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan
ventral root.
Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.
Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.
Schwannoma
Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik dengan
sinsisium sel Schwann.
Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.
Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria standar.
Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image T2, dan enhanced
dengan kontras gadolinium.

Ependimoma
Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif undifferentiated.
Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun secara
radial di sekitar pembuluh darah.
Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.
Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar protein
pada cairan serebrospinalis.
Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom
cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image, hypointense pada T2-weighted
image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
Inflamasi
Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Pagets disease dan
spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis ataupun fraktur
spinal.
Infeksi
Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medula
spinalis.
MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus
duralis.
Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang
berkembang sangat cepat.
Penyebab iatrogenik
Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda
equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat.

Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina.
Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft merupakan penyebab
yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang.

Terdapat tiga variasi CES yang sudah diketahui :


1. CES akut yang terjadi mendadak tanpa didahului problem punggung bawah sebelumnya
2. Defisit neurologis akut (disfungsi bladder) pada pasien yang memiliki riwayat nyeri punggung
dan ischialgia
3. progresi bertahap ke arah CES pada pasien yang yang menderita nyeri punggung kronik dan
ischialgia.
Pada lebih 85% kasus, gejala dan tanda klinis CES berkembang dalam waktu kurang dari 24 jam.
Glave dan Macfarlane membagi pasien CES dalan dua stadium dalam hubungannya dengan
fungsi urinari: stadium I, CES dengan retensi dan overflow incontinence; stadium II, CES
inkomplit, dengan ciri penurunan sensasi urinari, hilangnya keinginan untuk berkemih
(pengosongan), pancaran urin tidak baik, dan perlu mengejan agar bisa berkemih.15
Anamnesis
Pasien CES sering menunjukkan gejala-gejala yang tidak spesifk, dengan nyeri punggung yang
merupakan gejala yang paling menonjol. Bell et al menunjukkan bahwa didapatkan akurasi
diagnostik antara retensi urin, frekuensi urin, inkontinensia urin, penurunan sensasi berkemih dan
penurunan sensasi perineal dengan hasil MRI yang menunjukkan adanya prolaps diskus.
Anamnesis yang harus didapatkan dari pasien antara lain:
Nyeri punggung bawah. Nyeri ini mungkin memiliki beberapa karakteristik yang mengesankan
adanya hal yang berbeda dari strain lumbal pada umumnya. Pasien mungkin melaporkan adanya
trigger yang memperparah, seperti menolehkan kepala.
Nyeri tungkai atau nyeri menjalar ke kaki yang bersifat akut atau kronik

Kelemahan motorik ekstremitas bawah unilateral atau bilateral dan/atau abnormalitas sensorik
Disfungsi bowel dan bladder
o Gejala awal biasanya adalah retensi urin yang diikuti dengan munculnya overflow
incontinence, dan kemudian bisa juga diikuti dengan keluhan inkontinensia alvi
o Biasanya dihubungkan dengan anesthesia/hipestesia tipe sadel
Gangguan ereksi dan ejakulasi
Pemeriksaan Fisik
Nyeri sering berlokasi di punggung bawah. Mungkin didapatkan nyeri tekan setempat atau nyeri
sewaktu diperkusi. Nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular. Nyeri
lokal biasanya nyeri yang dalam akibat iritasi jaringan lunak dan korpus vertebra. Nyeri radikular
umumnya bersifat tajam, seperti tertusuk-tusuk akibat dari kompresi radiks saraf dorsal. Nyeri
radikular diproyeksikan dalam distribusi dermatomal.
Abnormalitas refleks mungkin ada, berupa berkurangnya atau hilangnya refleks fisiologis.
Refleks yang meningkat merupakan tanda adanya keterlibatan medula spinalis sehingga
diagnosis CES bisa disingkirkan. Nyeri menjalar ke kaki (ischialgia) unilateral atau bilateral
merupakan karakteristik CES, diperburuk dengan manuver valsava. Abnormalitas sensorik
mungkin muncul di area perineal atau ekstremitas bawah. Pemeriksaan raba ringan (light touch)
pada area perineal seharusnya dilakukan. Area yang mengalami anestesi mungkin menunjukkan
adanya kerusakan kulit.
Kelemahan otot mungkin timbul pada otot-otot yang mendapatkan inervasi dari radiks saraf yang
terkena. Atrofi otot dapat terjadi pada CES kronik. Tonus sphincter ani yang menurun atau hilang
merupakan karakteristik CES.
Adanya tanda babinski atau tanda-tanda upper motor neuron lainnya menunjukkan diagnosis
selain CES, kemungkinan merupakan kompresi medula spinalis. Penurunan fungsi bladder dapat
dinilai secara empiris dengan kateterisasi urin.

CES harus dipertimbangkan kemungkinannya pada semua pasien yang memiliki keluhan nyeri
punggung bawah dengan inkontinensia bowel atau bladder. Disfungsi bladder biasanya
merupakan akibat dari kelemahan otot detrussor dan areflexic bladder; disfungsi ini awalnya
menyebabkan retensi urin yang kemudian diikuti dengan overflow incontinence pada stadium
selanjutnya. Pasien yang menderita nyeri punggung dan inkontinensia urin tetapi hasil
pemeriksaan neurologisnya normal seharusnya diukur volume residual postvoid-nya. Volume
residual postvoid yang lebih besar dari 100 mL menunjukkan adanya overflow incontinence dan
memerlukan evaluasi lebih lanjut; sedangkan volume kurang dari 100 mL menyingkirkan
diagnosis CES. Refleks anal, yang ditimbulkan dengan mengusap kulit lateral anus, normalnya
menyebabkan kontraksi refleks sphincter ani eksterna. Pemeriksaan rektal seharusnya dilakukan
untuk menilai tonus sphincter ani dan sensibilitas jika ditemukan tanda atau gejala CES.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis CES umumnya bisa didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan radiologi dan laboratorium digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis dan untuk
menentukan lokasi patologik dan penyakit yang mendasari.
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan dalam penelusuran diagnosis CES adalah:
X-foto polos. Tidak banyak membantu dalam diagnosis CES tapi mungkin dapat dilakukan
dalam kasus-kasus cedera akibat trauma atau penelusuran adanya perubahan destruktif pada
vertebra, penyempitan diskus intervertebralis atau adanya spondilosis, spondilolistesis
CT dengan atau tanpa kontras. Myelogram lumbar diikuti dengan CT
MRI. Berdasarkan kemampuannya untuk menggambarkan jaringan lunak, MRI umumnya
merupakan tes yang disukai dokter dalam mendiagnosis CES. MRI direkomendasikan untuk
seluruh pasien yang memiliki gejala urinari yang baru muncul yang berhubungan dengan nyeri
punggung bawah dan ischialgia.
Ultrasonografi mungkin bisa digunakan untuk estimasi volume residual post-void

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia darah,
gula darah puasa, sedimentation rate, dan sifilis dan lyme serology. Pemeriksaan cairan
serebrospinal juga dapat dilakukan jika didapatkan tanda meningitis.

PENATALAKSANAAN
Belum ada bukti yang menunjukkan terapi apa yang paling baik pada CES. Terapi umumnya
ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya CES.

Pembedahan
Pada sebagian kasus, CES merupakan indikasi untuk dilakukan operasi dekompresi secepatnya;
laminektomi yang diikuti dengan retraksi cauda equina secara hati-hati (untuk menghindari
komplikasi meningkatnya gangguan neurologis) dan diskectomy pada penderita CES yang
disebabkan oleh herniasi diskus merupakan tindakan pilihan. Waktu yang tepat dilakukan
tindakan dekompresi belum sepenuhnya disepakati. Umumnya, pasien CES yang dilakukan
operasi dalam 24 jam sejak timbul gejala awal dipercaya akan mencapai perbaikan neurologis
yang lebih baik secara signifikan. Tetapi, beberapa penelitian menunjukkan tidak ditemukannya
perbaikan outcome secara signifikan pada pasien yang dioperasi dalam waktu 24 jam
dibandingkan dengan pasien-pasien yang dioperasi dalam waktu 24 sampai 48 jam. Penelitian
lain menunjukkan bahwa pembedahan yang dilakukan secara elektif dibandingkan pembedahan
emergensi tidak mengganggu perbaikan neurologis. Meskipun begitu, sebagian besar peneliti
merekomendasikan tindakan operasi dekompresi secepat mungkin setelah munculnya gejala
untuk meningkatkan kemungkinan memperoleh perbaikan neurologis komplit.
Medikamentosa
Agen vasodilator

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa agen vasodilator memiliki efek terapetik yang
signifikan terhadap CES. Dalam sebuah penelitian eksperimental menyebutkan bahwa
pengobatan sistemik dengan OP-1206 -CD, suatu analog prostaglandin E1, dapat secara
signifikan meningkatkan aliran darah dan menurunkan hiperalgesia thermal yang diinduksi oleh
cedera konstriksi saraf pada tikus.

Agen anti-inflamasi
Agen anti-inflamasi, meliputi steroid dan NSAID, mungkin efektif pada pasien dengan penyebab
inflamasi dan sudah banyak digunakan dalam pengobatan nyeri punggung, tapi tidak ada bukti
yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut memberikan manfaat yang signifikan. Regimen
steroid yang biasa dipakai adalah deksametason dengan dosis awal 10 mg secara intravena,
diikuti 4 mg secara intravena diberikan setiap enam jam. Deksametason umumya diberikan
intravena pada dosis 4 sampai 100 mg.
NSAID telah terbukti berguna untuk mencegah kalsifikasi jaringan lunak, osifikasi heterotopik
dan perlengketan. Beberapa peneliti juga menegaskan resiko potensial penggunaan steroid.
Pernah dilaporkan bahwa penggunaan agen antiinflamasi mungkin menghambat penyembuhan
dan seringkali menimbulkan pembentukan abses.

REHABILITASI MEDIK PADA SINDROMA CAUDA EQUINA


Perawatan kulit
Pada saat terjadinya cedera medulla spinalis seringkali menyebabkan pasien memerlukan tirah
baring dalam waktu lama. Hal ini merupakan faktor risiko terjadinya ulkus dekubitus pada
daerah-daerah tubuh tertentu yang mengalami penekanan terus menerus. Usaha terhadap
pencegahan penanganan dekubitus harus dimulai segera setelah terjadinya cedera. Dasar
perawatan adalah membebaskan tonjolan tulang dari tekanan setiap 2-3 jam sekali. 19,20

Perawatan kandung kemih dan rektum


Dalam program rehabilitasi, perawatan kandung kemih dan rektum sangat penting dan
merupakan kunci keberhasilan hidup di masa mendatang.

Lower Motor Neuron Bladder Training


Pada tipe ini refleks bulbocavernosus dan anal superficial selalu negatif, penekanan / pemijatan
kandung kemih dengan mengejangkan otot otot abdomen dan diafragma yang tidak mengalami
paralisis serta dibantu manual kompresi (maneuver Crede) dapat dilakukan untuk membantu
pengosongan kandung kemih (pertama kali dilakukan 2 minggu setelah terjadinya cedera). Bila
ini gagal, ulangi 2 kali seminggu sampai terjadi pengosongan kandung kemih ( biasanya terjadi
setelah 2 8 minggu ). Dapat juga dilakukan usaha dengan kateter intermiten setiap 4-6 jam
untuk melatih pengosongan kandung kemih secara efektif. Bila pengosongan kandung kemih
sudah dapat terjadi, maka usaha selanjutnya dilakukan oleh penderita sendiri tiap 2 jam di siang
hari dan perawat membantu melakukan penekanan secara manual di malam hari saat membalik
posisi pasien. Sekali penderita telah menguasai tehnik pengosongan kandung kemih ini dengan
memuaskan, maka frekuensi pengosongan dapat diatur sendiri, misalnya 3 4 jam sekali di siang
hari, sebelum tidur, tengah malam (waktu membalikan posisi pasien), serta waktu bangun tidur
di pagi hari.

Bowel Care
Dasar dari latihan rektum ini adalah supaya fungsi pengosongan rektum berjalan dengan efektif,
efisien dan wajar.

Fisioterapi
Program fisioterapi harus sudah dimulai sejak pasien dirawat. Ada berbagai macam program
fisioterapi yang dapat diberikan pada pasien dengan sindrom kauda equina dan tentunya tidak
semuanya cocok diberikan untuk setiap pasien. Jelas pemberian latihan ini disesuaikan dengan
keadaan klinis pasien dan juga gangguan neurologis yang ditemukan pada pasien tersebut.
Adapun program-program tersebut antara lain:

1. Gerakan pasif.
Tiap persendian dari group otot ekstremitas inferior digerakan secara pasif dan full ROM,
sekurang kurangnya 2 kali sehari. Hal ini perlu untuk mencegah terjadinya kontraktur, karena
gerakan pasif tersebut memelihara tonus dan panjang otot, serta melancarkan aliran darah dari
ekstremitas inferior yang rentan terhadap kemungkinan timbulnya trombosis yang disebabkan
aliran darah biasanya ditempat tersebut sangat lambat.
2. Keseimbangan duduk.
Pada pasien dengan kelemahan otot ekstremitas inferior yang cukup berat saat mula-mula di
pindah ke kursi roda perlu waktu beberapa hari bagi pasien dapat duduk tegak dengan baik.
Paralisis otot-otot tubuh seringkali mengganggu keseimbangan dan bagi pasien hal ini dirasakan
sangan mengganggu. Jika duduk tegak maka pasien akan merasakan gejala-gejala seperti
hipotensi antara lain pusing dan mual. Biasanya secara bertahap pasien dapat menyesuaikan diri.
Jika hal ini terus berlanjut, maka dapat digunakan tilt table untuk membantu pasien membiasakan
diri duduk tegak.
3. Berenang
Latihan berenang di kolam sangat bermanfaat dan menyenangkan karena akan membantu dan
mempermudah otot-otot ekstremitas inferior untuk aktif berfungsi. Ban dan jaket penyelamat
dapat digunakan untuk pengaman dan memperbesar rasa percaya diri pasien. Jika pasien raguragu, maka terapis dapat membantu dengan menyangga tubuh pasien pada tempat yang

sensoriknya masih berfungsi. Latihan renang ini dari sejak awalnya sudah dapat dikembangkan
menjadi salah satu latihan yang dapat menyenangkan sekaligus sebagai suatu rekreasi.
4. Gym work
Tujuan latihan di ruang senam ini adalah untuk mengembangkan sepenuhya aktifitas otot-otot
yang persyarafannya masih baik. Latihan dengan tahanan, per dan beban, press up, dan
memanjat dengan tali.
5. Mat work (senam lantai di matras),
Pasien dalam posisi berbaring di lantai bertujuan untuk menguatkan otototot trunkus dan
meningkatkan tonus otot otot paravertebralis sehingga nantinya hal tersebut dapat membantu
pasien dalam memperbaiki keseimbangan duduk dan postur. Latihan di matras ini bertujuan
membantu mengurangi spastisitas otot otot tersebut dan ini kelak akan membantu berfungsinya
bladder dan bowel. Semua pasien diajarkan berguling di lantai dan jika mungkin belajar duduk
tanpa dibantu. Selanjutnya latihan keseimbangan dapat terus di kembangkan dengan latihan
duduk di tepi tempat tidur. Selain itu bisa pula dilakukan senam Kegel untuk menguatkan otototot panggul.
6. Berdiri
Pasien paraparese atau paraplegia secara teratur harus diajarkan cara untuk berdiri tegak.
Disamping meningkatkan moril dan kepercayaan diri pasien, hal ini bertujuan untuk
meringankan beban tekanan di sakrum dan pantat, memperbaiki tonus otot di trunkus dan
ekstremitas inferior, mencegah deformitas fleksi di pangkal paha, lutut dan pergelangan kaki,
memperbaiki efisiensi pengosongan ginjal dan kandung kemih serta fungsi rektum dan juga
berperan dalam pencegahan osteoporosis dan fraktur patologis. Untuk memungkinkan latihan
berdiri tegak ini dapat digunakan alat yang dinamakan standing frame. Pengikat yang dilapisi
kulit halus berfungsi sebagai brace, sedangkan meja miring didepan berfungsi sebagai tempat
penderita melakukan berbagai aktifitasnya sambil berdiri.
7. Latihan jalan.

Faktor yang sangat menentukan kemampuan pasien dalam berjalan ialah: kekuatan otot
quadriceps, propioseptif lutut, tidak adanya kontraktur fleksi dari panggul dan kontrol lengan.
Untuk melangkah adalah merupakan problem yang besar bagi pasien. Kemauan merupakan
kunci kearah keberhasilan, yang juga sangat tergantung faktor umur, berat badan dan jumlah
otot-otot yang masih berfungsi. Teknik-teknik yang dapat dipergunakan dalam latihan jalan ini
antara lain: swing to & swing through qait menggunakan kruk siku (elbow crutches).

8. Pemakaian kursi roda


Harus dipesan kursi roda yang sesuai untuk tiap pasien. Idealnya pasien dipesankan kursi roda
sedini mungkin yang tipenya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan. Waktu yang paling tepat
adalah saat pasien mulai belajar duduk.
Sebaiknya pemesanan kursi roda ini didiskusikan oleh tim. Pemilihan jenis kursi roda sangat
tergantung kepada usia, ukuran tubuh, tinggi badan dan berat badan dan ditentukan oleh
kekuatan lengan (1,2,3). Tempat kaki yang dapat dibuka dan berputar, ketinggian yang dapat
diatur serta sandaran tangan yang dapat dilepaskan merupakan bentuk standart.
Latihan mengendalikan kursi roda diberikan sampai pasien betul betul yakin akan
kemampuannya. Antara lain latihan tersebut adalah bagaimana cara cara melintasi pintu,
permukaan lantai yang tidak rata, kemiringan dari trotoar. Kepada pasien juga diajarkan cara
cara mundur dengan baik.
Sosial medik
Pekerja sosial medik merupakan salah satu anggota tim yang diperlukan dan tugasnya meliputi
berbagai aspek yang sangat bervariasi. Kontak dengan pasien dan keluarganya segera dilakukan
pada saat pasien masuk rumah sakit. Kontak dengan dinas sosial setempat harus segera
dilakukan, ini kelak akan sangat membantu dalam memulangkan pasien kerumahnya. Begitu
pula halnya untuk keperluan seperti kursi roda dan alat bantu lainnya diusahakan dengan bekerja
sama dengan dinas tersebut. Kadang kadang pekerja sosial medik diminta bantuannya untuk
mengatasi kesulitan yang dialami pasien maupun keluarganya. Disamping itu pekerja sosial

medik juga diperlukan untuk mengadakan kunjungan ke rumah pasien dengan memperhatikan
hal hal sebagai berikut: 22
Tinggi tombol lampu
Penutup lantai / karpet yang lepas
Lebar pintu
Permukaan lantai tidak boleh licin
Anak tangga pada pintu yang menghambat mobilitas
Kamar tidur harus ada di lantai bawah
Letak kamar mandi
Tipe bangunan rumah bila diperlukan hoists (katrol)
Tinggi meja dapur
Lebar lorong di dalam rumah
Ortotik
Pada trauma medula spinalis daerah torako lumbal dapat diberikan torako lumbal brace. Prinsip
kerja ini alat ini adalah memberikan penekanan pada 3 buah titik yang dikenal dengan three
point pressure. Penekanan tersebut diberikan dibagian antero distal yang terletak diatas pubis,
dibagian antero proksimal pada sternum, sedangkan dibagian posterior tekanan diberikan pada
daerah thorax bagian distal hingga lumbal bagian proksimal yang berupa padding, seperti
tampak pada gambar yang menunjukkan salah satu tipe torako lumbal brace yaitu Jewett Brace.
Sedangkan pada trauma medula spinalis daerah torako lumbo sakral dapat diberikan torako
lumbo sakral brace (TLSO). Prinsip kerja alat ini untuk menghambat gerakan tulang punggung
kearak fleksi, ekstensi, laterofleksi. Frame dan padding yang menahan otot otot abdominal
mulai dari umbilikus sampai daerah supra pubis. Gambar menunjukkan salah satu bentuk torako
lumbo sakral brace yaitu Goltwait brace.

Lesi pada T12 L1 mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik mulai dari panggul ke
bawah. Pada keadaan ini diperlukan pola jalan swing throuh yang memerlukan energi 6 kali
lebih besar dibandingkan keadaan normal untuk setiap meternya. Pasien yang mampu berjalan
dengan pola ini dan dalam kecepatan yang cukup baik 60 m/menit sangat jarang.
Okupasi Terapi
Okupasi terapi bertujuan untuk:
Aktifitas kehidupan sehari hari.
Penilaian kursi roda
Penilaian alat bantu jalan
Penilaian pekerjaan dan penempatan kembali
Penguatan otot otot punggung dan ekstremitas atas
Mempertahankan sisa fungsi yang masih ada
Membangkitkan kembali semangat penderita
Mencegah kontraktur otot

Psikologi
Secara umum dikatakan bahwa depresi dapat mengganggu proses rehabilitasi. Depresi dan
ansietas dapat mengakibatkan disabilitas yang sama beratnya dengan yang disebabkan trauma
medula spinalis. Kekuatiran akan masa depan dan akibat cacat yang diderita, sikap tidak realistis,
sikap agresif merupakan tandatanda keresahan emosional. Dorongan dari terapis dan keluarga,
pendekatan positif kepada pasien dan kemampuannya, sangat membantu dalam menghilangkan
gejala. Mereka yang mengalami depresi ringan biasanya memberikan respon yang baik terhadap

obat obat anti depresi. Waktu penyesuaian psikologi biasanya memerlukan waktu sekitar 18-24
bulan.

PROGNOSIS
Para peneliti telah menemukan kriteria-kriteria spesifik yang dapat membantu memprediksi
prognosis pasien CES.
Pasien dengan ischialgia bilateral dilaporkan memiliki prognosis yang kurang baik dibanding
yang mengalami ishialgia unilateral.
Pasien dengan gejala anestesi perineal komplit kemungkinan besar akan menderita paralisis
bladder permanen
Luasnya defisit sensorik tipe sadel atau perineal merupakan prediktor perbaikan/penyembuhan
yang paling penting. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik
daripada pasien dengan defisit bilateral.
Wanita dan pasien dengan disfungsi bowel memiliki outcome yang lebih buruk.

Prognosis dapat juga diprediksi dengan skala American Spinal Injury Association (ASIA) berikut
:
ASIA A : 90 % pasien masih mampu dalam ambulasi fungsional
ASIA B : 72 % pasien tidak dapat mencapai ambulasi fungsional
ASIA C/D : 13 % pasien tidak mampumencapai ambulasi fungsional 1 tahun setelah cedera.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. Principles of Neurology. 8th ed. Mc.Graw-Hill. New York. 2005;
168-171.

2. Mahadewa T, Maliawan S. Cedera Saraf Tulang Belakang Aspek Klinis dan


Penatalaksanaannya. Udayana University Press. Denpasar 2009
3.

Dawodu

ST.

Cauda

Equina

and

Conus

Medullaris

Syndromes.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#showall
4. Cauda Equina Syndrome, http://www.emedicinehealth.com, Januari 11,2012
5. Snell RS. Neuroanatomi klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. EGC Jakarta 2002
6. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervikal
intervertebral discs. Spine. Apr 1 1999;24(7):619-26; discussion 627-8.
7. Bartleson JD, Deen HG. Spine Disorders Medical and Surgical Management. Cambridge
University Press, New York 2009
8. Skyme AD, SElmon GPF, Apthorp L. Common spinal disorders explained. London:
Remedica. 2005: 39-43.
9. MA Bin et al. Cauda equina syndrome: a review of clinical progress.Chin Med J
2009;122(10):1214-1222
10. Jason C Eck. Cauda equina syndrome. Available from http://emedicine.medscape.com
/article/1263571-overview . Updated: Feb 12, 2012
11. David H Durrant, Jerome M True. Myelopathy,radiculopathy, and peripheral entrapment
syndromes. CRC press. 2002.
12. Available at http://www.mwspinecare.com/files/Lumbar_Herniated_Disc.pdf
13. Clarke A, Jones A, Malley MO, McLarren R. ABC of spinal disorders. Singapore: Blackwell.
2010: 22-3.
14. Baehr M, Frotscher M. Duus Topical Diagnosis in Neurology Anatomy Physiology Signs
Symptoms . 4th edition , Thieme , Stuttgart New York 2005 : 56 113
15. Gleave JR, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the relationship between timing
of surgery and outcome? Br JNeurosurg 2002; 16: 325-328.

16. Tsementzis Sotirios. Differential diagnosis in neurology and neurosurgery. Thieme. 2000.
210-212
17. Esther Dan-Phuong. A case study of cauda equina syndrome. The Permanente Journal. fall
2003; 7(4):13-17
18. Evans RW. Neurology and Trauma. 2nd ed. Oxford University Press 2006 : 267
19. Cucurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York: Demos. 2004
20. Tan J. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. St. Louis: Mosby. 1998
21. Somers MF. Spinal Cord Injury. Third Edition. Pearson. 2010
22. Braddom RL. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders.
2004