Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR

YA D
A
HA R M A P RA J

I
MU K T

PUSKESMAS MAYANG
Jl. Pahlawan No. 32 Telp. (0331) 591918 Mayang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO.456 /

/ 414.16 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
: dr. Abdul Rouf
NIP
: 19700410 200212 1 004
Jabatan
: Kepala Puskesmas Mayang
Alamat
: Puskesmas Mayang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: .........................................................................
Umur
: .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pekerjaan
: .........................................................................
Alamat
: .........................................................................
.........................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal ......................... 2015, jam..........WIB
Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Mayang, ................... 2015


Kepala Puskesmas Mayang

dr. ABDUL ROUF


NIP. 19700410 200212 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


C AR

YA D
A
HA R M A P RA J

I
MU K T

PUSKESMAS MAYANG
Jl. Pahlawan No. 32 Telp. (0331) 591918 Mayang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO : 456 /

/ 414.16 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
: dr. Abdul Rouf
NIP
: 19700410 200212 1 004
Jabatan
: Kepala Puskesmas Mayang
Alamat
: Puskesmas Mayang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
: ...........................................................................
Umur
: ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal .................................... 2014.
Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Mayang, ..................... 2014


Kepala Puskesmas Mayang

dr. ABDUL ROUF


NIP. 19700410 200212 1 004