Pengertian
Perdarahan post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau lebih dari traktus genetalia (Palupi
Widyastuti, 2001).
Perdarah post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml/lebih setelah persalinan (Kathyn A. Melson,
1999).
Perdarahan post partum (HPP) adalah perdarahan yang terjadi dalm 24 jam setelah persalinan berlangsung (Ida
Bagus Gde Manuaba, 1998)
Klasifikasi perdarahan post partum :
a.
b.
2.
Etiologi
a.
1)
2)
Trauma genital (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat penatalaksanaan atau gangguan, misalnya: kelainan yang
menggunakan peralatan yang termasuk seksio sesaria, episiotomi, pemotongan ghisiri).
3)
Retentio plasenta.
4)
5)
b.
1)
2)
Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi diservik, vagina, kandung kemih, rectum).
3)
Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesaria atau ruptur uterus)
3.
Faktor resiko
a.
Grande multipara.
b.
c.
Persalinan yang dilakukan dengan tindakan: pertolongan kala uri sebelum waktunnya, pertolongan oleh dukun, persalinan
d.
e.
f.
g.
4.
Patofisiologi
Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang dari 2 tahun, persalinan dengan
tindakan: pertolongan dukung, tindakan paksa, dengan narkosa, kelahiran sulit atau manual dari plasenta, penyakit yang
diderita (Penyakit jantung, DM dan kelainan pembekuan darah) dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma genital
(perineum, vulva, vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Pada atonia uterus
ditandai dengan uterus tidak berkontraksi dan lembek menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka
sehingga menyebabkan perdarahan. Pada genetalia terjadi robekan atau luka episiotomi, ruptur varikositis, laserasi dinding
servik, inversi uterus menyebabkan perdarahan. Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum lahir setelah 30 menit. Sisa
plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir
terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir, jika ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila
perdarahan tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi, hipovolemik, syok hipovolemik, anemia
berat, infeksi dan syok septik, sepsis purpuralis, ruptur uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru. Pada kehamilan
berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uterin, retardasi pertumbuhan intra uteri dan dampak terakhir
menimbulkan kematian.
5.
Manifestasi klinik
a.
Atoni uteri
1)
2)
b.
Trauma genital
1)
Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian bawah
2)
Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan uterus.
c.
Retensio plasenta
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Perdarahan lanjutan
d.
Sisa plasenta
1)
2)
3)
e.
1)
2)
3)
4)
Plasenta lengkap.
5)
Pucat ,lemah
f.
Fragmen plasenta
1)
2)
3)
Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan sekunder)perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus
atau tidak beraturan) dan berbau jika disertai infeksi
4)
Anemia
5)
Demam
g.
Ruptura uteri
1)
Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan intra abdominal dan atau vaginum)
2)
3)
4)
6.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Golongan darah
Rh, golongan ABO, pencocokan silang
b.
Darah lengkap
Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap sedimentasi meningkat
c.
d.
Koagulasi
FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin memanjang karena adanya KID, masa tromboplastin parsial
diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)
e.
Sonografi
Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.
7.
Penatalaksanaan
a.
Medis
1)
Pemberian oksitosin 10 IU IV atau ergometrin 0,5mg IV, berikan IM jika IV tidak tersedia.
2)
3)
4)
Jika terjadi perdarahan yang berlebih, tambahkan 40 IU oksitosin/liter pada infus IV dan aliran sebanyak 40 tetes/ menit
5)
Pada kasus syok yang parah gunakan plasma ekspander atau tranfusi darah dan pemberian oksigen
Jika mungkin, persiapkan pasien untuk pemeriksaan segera dibawah pengaruh anestesi.
b.
Keperawatan
1)
Percepat kontraksi dengan cara melakukan masase pada uterus jika uterus masih dapat teraba.
2)
Kaji kondisi pasien (misalnya kepucatan, tingkat kesadaran) dan perkiraan darah yang keluar.
3)
Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan pencocokan silang.
4)
5)
Jika pasien mengalami syok pastikan jalan nafas selalu terbuka palingkan wajah kesamping dan berikan oksigen sesuai
dengan indikasi sebanyak 6-8 liter/menit melalui masker atau nasal kanul.
6)
Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada dan menjahit ulang jika perlu.
7)
Pantau kondisi pasien dengan cermat. Meliputi TTV, darah yang hilang, kondisi umum (kepucatan, tingkat kesadaran)
asupan kesadaran dan haluaran urine dan melakukan pencatatan yang akurat.
8)
Berikan kenyamanan fisik (posisi yang nyaman) dan hygiene, dukungan emosionil, lakukan instruksi medis dan laporkan
setiap perubahan pada dokter.
8.
Komplikasi
a.
b.
Anemia berat.
c.
Sepsis purpuraris.
d.
Ruptur uterus.
e.
Syok hipovolemik.
f.
Kerusakan otak.
g.
Tromboembolik.
h.
Emboli paru.
i.
Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uteri, retardasi pertumbuhan intra uteri.
j.
Kematian.
Pengkajian
a.
b.
1)
2)
Lamanya gestasi.
3)
4)
5)
Banyaknya perdarahan.
6)
BB lahir bayi.
7)
c.
d.
1)
Aktifitas/istirahat
Kelelahan berlebihan
2)
-
Sirkulasi
Kehilangan darah 400-500 ml (kehilangan pervagina), 600-800 (kehilangan pada saat sc).
3)
Integritas ego
4)
Seksualitas
Persalinan lama atau diinduksi, mendadak/traumatic penggunaan frosep anesthesia umum, terapi tokolitik (terapi obat untuk
mengurangi motilitas uterus).
Pemeriksaan plasenta setelah kelahiran menunjukan hilangnya fragmen-fragmen plasenta, robekan/bukti terlilit pembuluh
darah.
5)
Penyuluhan /pembelajaran
Grand multipara
1)
Haemoragi pasca partum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran). Dimana dapat tanda-tanda sebagai berikut:
a) Sirkulasi
Perubahan tekanan darah /nadi,
Pelambatan pengisian kapiler,
Pucat,kulit dingin, lembab,
Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara externa atau episiotomi, rembesan kateter intravena, perdarahan gusi (tandatanda koagulasi intravaskular diseminata [KID]),
Haemoragi berat /gejala syok di luar proporsi jumlah kehilangan darah (inversi uterus)
b) Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukan hematoma dari porsi atas vagina
c) Nyeri / ketidak nyamanan
Sensasi nyeri terbakar / robekan (laserasi),
Nyeri vulva/vagina/pelvis punggung berat (hematoma),
Nyeri uterus lateral, nyeri panggul, nyeri tekan abdominal (atoni uterin, fragmen plasenta tertahan ) uterin berat dan nyeri
abdominal (inversi uterus).
d) Keamanan
Laserasi jalan lahir,
Hematoma.
e) Seksualitas
Pembesaran uterus lunak dan menonjol, perdarahan merah terang dari vagina,
Uterus kuat, agak menonjol,
Kehamilan baru, dapat mempengaruhi over distensi uterus,
Abrupsio plasenta, plasenta previa.
2)
a) Sirkulasi
Rembesan kontinu/perdarahan tiba-tiba,
Dapat tampak pucat/anemia.
b) Nyeri / ketidak nyamanan
Nyeri tekan uterus (Fragmen plasenta tertahan),
Ketidak nyamanan vagina/pelvis, sakit punggung.
c) Keamanan
Rabas lokhial bau busuk,
Pecah ketuban dini.
d) Seksualitas
Tinggi fundus /badan uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan,
Leukorea (),
Terlepasnya jaringan.
e.
Pemeriksaan diagnostik
1)
2)
3)
4)
Koagulasi : FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin memanjang pada adanya KID, masa tromboplastin
sedimentasi meningkat
2.
Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.
Ansietas b.d krisis situasi, ancaman perubahan status keshatan ,respon fisiologis (pelepasan katekolamin).
d.
Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan cepat dari kehilangan cairan, perpindahan cairan
intravaskuler.
e.
Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, status cairan tubuh (lokhial) penurunan Hb, prosedur invasive.
f.
g.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurang informasi.
3.
a.
KH
-
: -
Sianosis (-)
IO seimbang
Intervensi
1)
Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
R/: Membantu membuat rencana perawatan yang tepat dan membatasi
tejadinya komplikasi.
2)
Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut.
R/: Perkiraan kehilang darah, arterial versus vena dan adanya bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
3)
4)
Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir .
R/: Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemik dan terjadinya syok.
5)
6)
7)
Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vaginal atau rectal.
R/: Dapat meningkatkan haemoragi bila raserasi servik, vagina, atau
perineal atau hematoma terjadi.
8)
Kolaborasi
Pemberian infus melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk darah (mis:plasma)
R/: Cairan/produk darah meningkatkan volume sirkulasi dan men-
cegah pembekuan
Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin naleat,prostaglandin fa
R/: Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrim, menutup sinus vagina yang terpajan dan menghentikan hemoragi pada adanya atoni.
hemoragi
implantasi
b.
KH
: -
TD :120/80 mmHg
RR : 18-20 x/menit
Suhu: 36-370 C
Nadi :80-100 x/menit
-
AGD normal : pH: 7,35-7,45; PO2 : 80-100 mmHg ; PCO2 : 35-45 mmHg
Hb : 12-14 gr % Ht : 35-54 gr %
Sianosis (-)
1)
darah.
2)
3)
4)
Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna kulit.
R/: Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi
pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
5)
Kaji payudara setiap hari,perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan pada ukuran payudara .
R/: Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior menurunkan kadar
proklaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya menurunkan jaringan payudara.
6)
-
Kolaborasi
Pantau AGD dan kadar pH
R/: Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan atau
asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari metabolisme anaerobic.
c.
Dx.3 Ansietas b.d krisis situasi,perubahan status kesehatan, respon fisiologis/pelepasan katekolamin.
Tujuan
KH
Gelisah (-)
Cemas (-)
TD :120/80 mmHg
Nadi:80-100 x/menit
RR:18-20 x/menit
Intervensi
1)
Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.
R/: Membantu dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi klien
tentang keladian mungkin menyimpang sehingga memperberat ansietasnya.
2)
Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi, takipnea, gelisah atau iritabilitas.
R/: Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis
3)
4)
5)
Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas: berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
R/: Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas
informasi memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan perspektif,memudahkan proses pemecahan masalah.
6)
-
Kolaborasi
Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung komunitas.
R/: membantu
menurunkan
ansietas
melalui
sebaya atau
d.
Dx.4 Resti kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan/cepat dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intra
vascular.
Tujuan
KH
:-
Edema(-)
Dispnea (-)
Ht : 35-54 gr %
Suhu : 36-37 oC
RR : 18-20 x/menit
Intervensi:
1)
Pantau adanya peningkatan TD dan nadi perhatikan pernafasan terhadap tanda dispnea, stidor, ronkhi basah atau ronkhi
R/: Bila penggantian cairan berlebih ,gejala-gejala kelebihan beban
sirkulasi dan kesulitan pernafasan (mis: edema paru) dapat terjadi.
2)
Pantau frekuensi infus secara manual/elektronik, catat masukan / haluaran, ukur berat jenis urin .
R/: Masukan harus kurang lebih sama dengan haluaran dengan kadar
cairan stabil. Berat jenis urin berubah kebalikan dengan haluaran sehingga bila fungsi ginjal membaik angka berat berat jenis
urin menurun dan sebaliknya.
3)
4)
Kolaborasi
Pantau kadar Ht
R/: Bila volume plasma membaik, kadar Ht menurun
e.
Dx.5 Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, statis cairan tubuh (ioktisial) penurunan Hb. prosedur invasif.
Tujuan
KH
:-
Suhu:36,5-37 C
Tanda-tanda infeksi: dolor (-), kalor (-), tumor (-), rubor (-), fungsio laesa (-)
Leukosit :5000-10000 ul
Intervensi :
1)
1)
2)
Perhatikan gejala malaise, menggigil, anoreksia, nyeri tekan uterus, atau nyeri pelvis.
R/: Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan
menimbulkan bakteremia, syok dan kematian bila tidak teratasi.
2)
Pantau kecepatan involusi uterus dan sifat serta jumlah rabas lokhia.
R/: Infeksi uterus memperlambat involusi dan memperlama aliran lokhia.
3)
Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernafasan (perubahan pada bunyi nafas, batuk produktif, sputum
purulen), mastitis (bengkak, eritema, nyeri) atau infeksi saluran kemih (urin keruh, bau busuk, dorongan frekuensi, nyeri)
R/: Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.
4)
-
Kolaborasi
Kaji kadar Hb/Ht, berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.
R/: Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan
merusak system imun.
Dapatkan pewarnaan gram atau kultur bakteri bila lokhia berbau busuk atau banyak.
R/: Pewarnaan gram mengidentifikasi tipe infeksi; kultur mengidentifikasi patogen khusus.
f.
KH
: -
N : 80-100 x/menit
Intervensi :
1)
Tentukan karakteristik, tipe, lokasi dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada
vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.
R/: Membantu dalam diagnosa dan pemilihan metode tindakan.
2)
3)
Instruksikan klien untuk melakukan tehnik relaksasi; betikan aktivitas hiburan dengan tepat.
R/: Metode psikologis dan fisiologis dari kontrol nyeri menurunkan
ansietas dan persepsi ketidak nyamanan klien.
4)
Berikan tindakan kenyamanan, seperti pemberian kompres es pad perineum atau lampu pemanasan pada penyambungan
episiotomi.
R/: Kompres
dingin
meminimalkan
edema
dan menurunkan
hematoma serta sensasi nyeri;panas meningkatakan vasodilatasi, yang memudakan resorpsi hematoma.
5)
-
Kolaborasi
Berikan analgesik,narkotik atau sedatif sesuai indikasi.
R/: Menurunkan nyeri dan ansietas, meningkatkan relaksasi.
g.
Dx. 7 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurangnya informasi.
Tujuan
KH
: -
prognosis penyakitnya.
-
1)
Jelaskan factor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.
R/: Memberikan informasi untuk membantu.klien atau pasang untuk
memahami dan mengatasi situasi
2)
Kaji tingakat pengetahuan klien atau pasangan kesiapan dan kemampuan untuk belajar. Dengarkan, bicara dengan tenang
dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.
R/: Berikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana
perawatan individu. Menurunkan ansietas dan stress, yang dapat menghambat pembelajaran dam memberikan klasifikasi dan
pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.
3)
Diskusikan implikasi jangka pendek hemoragi pasca partum, seperti pelambatan atau interupsi pada proses kedekatan ibubayi.
R/: Menurunkan ansietas dan memberikan kerangaka waktu yang
relistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.
4)
Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat: misal. resiko hemoragi pasca partum pada
kehamilan selanjutunya, atoni uterus, atau ketidak mampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histereoktomi
dilakukan.
R/: Memungkinkan klien untuk membuat keputusan berdasarkan
informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.
5)
Intuksikan klien untuk melaporkan kegagalan untuk menyusui, kelelahan, kehilangan rambut pubis atau aksila, amenorea,
atrofi genital, proses penuan premature (kaheksia).
R/: Tanda-tanda ini menunjukan sindrom Sheehan, yang terjadi pada
15% yang selamat dari hemoragi pasca partum berat; menybabkan kehilangan fungsi tiroid, adrenokortikal, dan gonad baik
parsial maupun total serta memerlukan tindakan jangka panjang dengan estrogen, tiroid atau terapi penggantian kortisol.
6)
4.
Imlpememtasi keperawatan
Melakukan semua tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan prioritas masalah dan kondisi
pasien.
5.
Evaluasi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.