Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
D. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan kepada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
Riwayat pengobatan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan : Mayor Body
sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persyarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
1. Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
2. Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
3. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
4. Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
5. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
6. Tuliskan secara jelas dan singkat
E. Jenis Pengelompokkan Pengkajian
4. General survey
5. Pola fungsi kesehatan
6. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum, untuk menentukan respon individu : Fisik,
psikosisoal, spiritual dan budaya. Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh. Mengkaji status
mental klien. Perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan
atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suatu diagnose keperawatan.
e) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar
check list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan
daftar check list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengkapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.
Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimbangan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system subuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001)
diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang
mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan yang masing-masing model
tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian etrsebut adalah sebagai berikut :
a. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen :
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
Catatan perawatan (Nursing Note)
Lembar alur (Floe Sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Summary)
d. CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain :
1) CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar dikelompokkan
menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat utnuk membuat analisa data dan
mengidentifikasi etilogi dan masalah klien.
3) CP 2 : adalah format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnose keperawatan,
tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri
dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan
dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.
5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang
diperoleh.
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang
terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjketif, Objektif,
Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien
ulang.