sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persyarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
1. Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
2. Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
3. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
4. Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
5. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
6. Tuliskan secara jelas dan singkat
E. Jenis Pengelompokkan Pengkajian
4. General survey
5. Pola fungsi kesehatan
6. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum, untuk menentukan respon individu : Fisik,
psikosisoal, spiritual dan budaya. Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh. Mengkaji status
mental klien. Perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
tubuh dan bicara klien.
Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : Integumen, kepala (mata hidung,
mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genituorinari,
gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
F. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk penulisan penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang
berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal
etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk
pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar
1.
2.
Prosedur Invasive
Intervfensi mendidik klien
parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.
Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimbangan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system subuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001)
diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang
mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan yang masing-masing model
tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian etrsebut adalah sebagai berikut :
a. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen :
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
Catatan perawatan (Nursing Note)
Lembar alur (Floe Sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Summary)
d. CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).