LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI PASCASALIN

DI DESA SURADITA
DATA UMUM RESPONDEN
Umur

Pendidikan :
Pekerjaan :
I.

Kontrasepsi

1.

Apakah saat ini ibu menggunakan KB setelah melahirkan?

a. Ya

2.

b. Tidak

Kapan ibu menggunakan KB setelah melahirkan tersebut?

a. 42 hari setelah melahirkan
b. > 43 hari setelah melahirkan

3.

Metode KB setelah melahirkan mana yang sedang ibu gunakan?

a. Metode KB Jangka Panjang (Spiral/Sterilisasi Wanita/Sterilisasi
Pria)
b. Non-Metode KB Jangka Panjang (kondom/pil/suntik)

II.

Pengetahuan

1.

Apakah ibu pernah mendengar istilah KB setelah melahirkan?

a.Ya

2.

b. Tidak

KB setelah melahirkan adalah KB yang digunakan segera setelah melahirkan

sampai dengan 42 hari/6 minggu setelah melahirkan. Apakah definisi tersebut
benar?
a. Ya

b. Tidak

3.

Apakah metode KB jangka panjang terdiri dari implant (susuk), spiral/AKDR

(alat kontrasepsi dalam rahim), sterilisasi pria, dan sterilisasi wanita?
a. Ya

4.

b. Tidak

Apakah metode KB hormonal terdiri dari pil KB, suntik KB dan implant
(susuk)?
a. Ya

5.

b. Tidak

Apakah puskesmas, posyandu, rumah sakit, bidan praktek swasta, dan dokter
praktek swasta dapat memberikan pelayanan KB pada ibu?
a. Ya

6.

b. Tidak

Apakah efek samping yang ditimbulkan dari pemakaian KB adalah gangguan

haid, perubahan berat badan, sakit kepala, dan perdarahan?
a. Ya

b. Tidak

III. Informasi oleh petugas lapangan KB

1.

Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang metode KB setelah

melahirkan?
a.Ya (jika ya, lanjut nomor 2)
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke bagian IV nomor 1)

2.

Apakah petugas kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan) memberikan informasi

tentang KB setelah melahirkan kepada ibu?
a. Ya
b. Tidak (jika tidak, lanjut ke bagian IV nomor 1)

3.

Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai KB setelah melahirkan oleh

petugas kesehatan pada saat pemeriksaan kehamilan dan setelah melahirkan?
a. Ya

b. Tidak

4.

Informasi yang dijelaskan oleh petugas kesehatan berisi paling sedikit 5 (lima)
informasi tentang:

Jenis-jenis metode KB setelah melahirkan

Efektivitas KB yang ibu pakai sekarang
Efek samping KB yang ibu pakai sekarang
Pentingnya ikut KB setelah melahirkan untuk menunda kehamilan
Waktu yang tepat untuk menggunakan KB setelah melahirkan
Dimana pelayanan KB setelah melahirkan tersedia bagi ibu
Waktu untuk kunjungan ulang

a. Ya
5.

b. Tidak

Apakah informasi yang diberikan dapat mudah dimengerti oleh ibu?

a. Ya

b. Tidak

IV.

Dukungan Suami

1.

Apakah suami ibu memberikan dukungan kepada ibu untuk menggunakan

KB setelah melahirkan?
a. Ya

2.

b. Tidak

Apa alasan suami ibu mendukung KB setelah melahirkan yang ibu gunakan
sekarang?
a. Menunda kehamilan atau menjarakkan umur anak
b. Tidak ingin hamil lagi