ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
SESAK NAFAS

ANAMNESIS
Selamat pagi, perkenalkan saya dokter muda Dein Imelga yang saat ini bertugas
diklinik hari ini, silahkan duduk mbak. Kita akan berbincang bincang mengenai
keluhan mbak, tetapi sebelumnya saya akan bertanya mengenai identitas mbak
terlebih dahulu, setelah itu kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui
lebih lanjut keluhan yang mbak rasakan.
1. Identitas pasien
Nama mbak siapa?
Usianya berapa mbak ?
Alamat mbak dimana?
Sudah menikah/belum ?
Mbak sudah bekerja atau masih

Ina
19 tahun
Jalan tawakal raya no.9 grogol
Belum menikah
Mahasiswa

kuliah? Kalau sudah bekerja, boleh

saya tahu bekerja dimana?
Pendidikan terkahir mbak?
Agama mbak apa?
Darimana asal mbak?

SMA
Islam
Cirebon

2. Keluhan utama
Ada yang bisa bantu mbak?
Saya sesak nafas, Dok
Sejak kapan sesak nafas dirasakan ? Sejak 2 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum

terjadi

sekarang,

keluhan

bagaimana

yang Sehat - sehat saja, tapi memang sesak

keaadaan nafasnya sering muncul. Saya merasa

mbak? apakah merasakan keluhan tidak ada keluhan lain dok.

yang lain?
Bisa ceritakan bagaimana awal Dari SD kelas 5 saya memang sudah
munculnya sesak nafas?

sering sesak nafas, biasanya mulai

sesak nafas bila pagi hari saat ibu
saya membersihkan rumah. Sesak
nafas yang sekarang juga muncul saat
saya keluar kamar saat ibu saya

Sesak

timbul

perlahan

membersihkan ruang tamu.

atau Mendadak dok

mendadak ?
Apakah sesak nafas hilang timbul Hilang timbul dok, ya biasanya bila
atau menetap?
rumah sedang dibersihkan
Sesak dirasakan memperberat saat Saat membuang nafas dok
menarik atau membuang nafas?
Apakah ada posisi tertentu yang Saat duduk tegak dok, saya merasa
dapat

meringankan

atau lebih enakan

memperberat sesak nafas?

Apakah sesak dirasakan semakin Tidak

dok, mungkin karena debu

memberat bila berjalan jauh atau saja

naik turun tangga, atau adakah hal
lain

yang

menimbulkan

sesak

nafas?
Apakah saat sesak nafas terdengar Iya dok, ada suara seperti itu
ada bunyi ngik?
Apakah sering terbangun

pada Tidak dok

malam hari karena sesak nafas ?

Saat tidur menggunakan berapa Hanya 1 bantal dok
bantal mbak?
Apakah ada batuk?
Tidak ada dok
Apakah ada rasa nyeri dada/ rasa Tidak ada dok

tertekan dibagian dada?

*jika ada,dibagian mana?nyeri
seperti tertindih atau tertusuk?
Apakah
ada
rasa
berdebar- Tidak ada dok
debar/tangan berkeringat?
Apakah sesak dirasakan makin hari Tidak dok, rasanya sama seperti
makin memberat ?
sebelumnya
Apakah merasa ada bagian tubuh Tidak
yang bengkak,misalnya dikaki?
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah mbak mempunyai riwayat Ada dok, saya alergi debu
alergi?
Apakah

sedang

mengkonsumsi Tidak

dok,

saya

tidak

sedang

obat?
mengkonsumsi obat apapun
*jika ada,obat apa?
Apakah sebelumnya mbak pernah Tidak pernah dok
memeriksakan diri tentang keluhan
sesak nafas mbak?
Apakah punya riwayat dermatitis Iya dok dulu kata ibu saya, saya
atopi/eksim ?
Apakah punya

menderita dermatitis atopi

rhinitis Iya dok ada

riwayat

alergi ?
Apakah mbak ada riwayat kencing Tidak ada dok
manis,darah tinggi dan kolestrol
tinggi ?
Apakah

pernah

dirawat

sebelumnya ?
*jika iya,dikarenakan apa ?

diRS Pernah dok, saat sesak nafas waktu

SMP

5. Riwayat kehidupan pribadi dan kebiasaan

Mbak

dirumah

tinggal

siapa?
Maaf

mbak,

paakah

merokok?

dengan Saya tinggal berenam dok, papah,

mamah dan ketiga ketiga adik saya
mbak Tidak dok

Apakah berolahraga secara rutin ?

Iya dok, saya rutin jogging 2 hari

sekali
Bagaimana pola makan mbak? Saya makan teratur dok, 3 kali sehari
apakah mbak suka ngemil?
dan saya jarang ngemil dok
Apakah punya kebiasaan makan Saya suka gorengan dok tapi saya
yang manis manis, berlemak, jarang makan gorengan, mungkin 2
gorengan?
minggu sekali
Bagaimana keadaan rumah dan Ventilasi dikampus cukup dok, tapi
kampus mbak? apakah ventilasi dirumah kurang karena lingkungannya
cukup baik

padat

6. Riwayat penyakit keluarga

Apakah dikeluarga mbak ada yang Ada dok, papah saya suka bersin
mempunyai riwayat penyakit alergi, bersin di pagi hari
asma, eksim, bersin bersin di pagi
hari?
Apakah dikeluarga mbak ada yang Tidak ada dok
mempunyai riwayat kencing manis,
darah tinggi dan kolesterol tinggi?
Baik mbak, dari hasil perbincangan kita saya menduga mbak menderita asthma
bronchiale. Untuk memastikanya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
PEMERIKSAAN FISIK
Baik mbak saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada mbak, saya akan
memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan mbak, setelah itu saya akan
memeriksa kepala, leher, dada, perut dan alat gerak mbak. Bila nanti selama
pemeriksaan mbak merasa tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada
saya. Apakah bapak sudah mengerti? Baik mbak, saya akan cuci tangan lalu
mengeringkanya, setelah itu saya berdiri di sebelah kanan pasien.
1. Keadaan Umum

Kesadaran
Kesan sakit
Kesan gizi
Habitus
Taksiran umur
Cara berjalan
Posisi duduk dan berbaring

kompos mentis
Tampak sakit sedang
Gizi baik
Atletikus
Sesuai dengan usia 18 20 tahun
Normal
Lebih nyaman dengan posisi

Cara berbicara
Keadaan pasien
Sikap pasien
Kondisi mental
Penampilan
Cacat tubuh

duduk atau duduk

Normal
Tampak dispnoe
Kooperatif
Tampak optimis
Rapi dan bersih
Tidak ada

2. Tanda vital
Suhu
Nadi

36,7oC
95x/menit, irama teratur, volume

Tekanan darah
Pernafasan

cukup
120/80 mmHg
24x/menit, irama teratur, tipe
pernapasan thorakoabdominal.

3. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala

Normochepalia,

rambut

hitam

tidak mudah dicabut

Wajah
Mata

simetris
Konjungtiva tidak anemis, sclera

Hidung
Telinga
Bibir
Leher

tidak ikterik, pupil nulat isokor

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Bibir sianosis
Kelenjar tiroid dalam batas

JVP

normal, KGB tidak membesar

5 + 3 cmH2O

4. Pemeriksaan thoraks

Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan dada dan perut, saya minta
mbak membuka bajunya. Apabila ada perasaan tidak nyaman atau nyeri mbak
bisa katakan kepada saya. Mbak silakan duduk.
Inspeksi
(pasien duduk)

Thorax
dada Tampak

Bentuk

barrel

chest

dengan

dilihat dari depan perbandingan AP : Lateral =

samping

dan 8:7,tidak ada lordosis, kifosis,

belakang
Dinding dada

skoliosis maupun gibus

- Warna kulit sawo matang, tidak
pucat,

tidak

sianosis,

tidak

ikterik, tidak ada efloresensi

bermakna,

tidak

ada

spider

navy, tidak ada roseola spot,

tidak ada dilatasi vena.
- Tulang dada sedikit mencembung.
- Tulang iga horizontal,
- Sela iga melebar, ada retraksi sela
iga,
- Pulsasi ictus cordis setinggi ICS V
linea midclavicularis kiri, tidak
Pasien berbaring

ada pulsasi abnormal

Gerakan dada saat Tampak simetris, tidak
bernafas
Payudara

ada

hemithorax yang tertinggal.

- Areola sepasang, simetris, wakna
kecoklatan,

tidak

ada

pembesaran,tidak ada benjolan,

tidak tampak seperti kulit jeruk
- Papillae
mammae
sepasang
simetris,

warna

kecokelatan,

tidak retraksi dan tidak keluar

Palpasi

Gerak

cairan
dinding Simetris, tidak ada hemithorax

dada saat bernafas yang tertinggal

Vocal
pada

fremitus Perabaan pada dada dan punggung

dada

dan didapatkan

kedua

hemithorax

punggung (pasien melemah simetris

duduk)
Ictus cordis

Teraba setinggi ICS V dilinea

midclavicularis kiri
Thrill pada ke 4 Tidak teraba thrill pada keempat
katup jantung
area katub jantung
Sudut
angulus <90o
Perkusi

sub costae
Perbandingan
kedua
paru

Kedua lapang paru didapatkan

lapang hipersonor simetris sama kuat

dilakukan dengan suara hipersonor

secara zigzag
Batas paru dan Batas paru dan hepar setinggi ICS
hepar

dan V linea midclavicularis kanan

peranjakan

dengan

suara

redup

dengan

peranjakan 2 jari pemeriksa

Batas paru dan Setinggi ICS III sampai ICS V
jantung kanan
linea sternalis dengan suara redup
Batas paru dan Setinggi ICS VIII linea aksilaris
lambung
Batas jantung kiri

anterior kiri dengan suara timpani

Setinggi ICS V 1 cm medial linea
midclavicularis kiri dengan suara

redup
Batas atas jantung Setinggi ICS III linea parasternalis
kiri dengan suara redup
of Margin
of
isthmus

Margin
isthmus Kronig
(pasien duduk)
Perbandingan
lapang

didapatkan

hipersonor

kronig
3

pemeriksa pada sisi kanan dan kiri

Pada hemithorax kanan dan kiri

paru didapatkan suara hipersonor

perkusi punggung

jari

Batas bawah paru Didapatkan

batas

bawah

paru

kan dan kiri dari kanan setinggi T 11 dengan suara

Aukultasi

punggung

redup dan bawah paru kiri setinggi

Tracheal

T 12 dengan suara redup

Normal, perbandingan inspirasi
dan ekspirasi 1:3 terdapat suara
nafas tambahan wheezing saat
ekspirasi, tidak terdapat stridor dan
ronkhi
Pada dada dan punggung normal,

Bronchial

perbandingan

inspirasi

dan

ekspirasi 1:2 dengan suara nafas

tambahan wheezing saat ekspirasi,
Sub bronchial

tidak terdapat stridor dan ronkhi

Pada dada dan punggung normal
dengan perbandingan inspirasi dan
ekspirasi 1:1 terdapat suara nafas
tambahan saat ekspirasi, tidak
terdapat stridor dan ronkhi
Pada
dada
dan
punggung

vesikular

memanjang saat inspirasi dengan

perbandingan 3:2 terdapat suara
nafas tambahan wheezing, tidak
ada stridor dan ronkhi
dan Irama teratur dengan frekuensi

Irama

frekuensi jantung 90x/menit

Bunyi
jantung BJ I dan II normal, regular, tidak
keempat

katup ada split, tidak ada bunyi jantung

jantung
Bising jantung

tambahan.
Tidak ada bising jantung

Mbak selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan perut, apabila mbak merasa
tidak nyaman atau nyeri mbak bisa katakan kepada saya. Apakah mbak sudah
BAB, apakah sekarang ada keinginan untuk BAK? Kapan terakhir makan? Mbak
tolong kakinya ditekuk ya.
Abdomen
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Selanjutnya saya akan memeriksa alat gerak mbak, tolong gulung lengan baju dan
celananya.
Inpeksi
palpasi

Ekstrimitas atas dan bawah

Dalam batas normal
Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan spirometri

- Hb: 13g%
- Leukosit: 7000/ L
- Hematocrit: 40%
Hitung jenis
- Basofil: 0
- Eosinofil: 10
- Neutrophil batang: 6
- Neutrophil segmen: 45
- Limfost: 35
- Monosit: 4
KV menurun, VEP1 menurun <

Patch test allergen

70 %
Tampak

eflouresensi

eritema

dengan diameter 5,5 cm untuk

Antibodi IgE
Foto rontgen thoraks

allergen debu
Kadar IgE > 100 IU
CTR<50%
Gambaran paru : emfisematous
pada

kedua

hiperlucent,

lapang
rongga

paru,
thoraks

melebar, sela iga melebar.

Pemeriksaan telah selesai, silakan pakai bajunya lagi lalu silahkan duduk.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang nn. Ina
didiagnosa menderita asthma bronchiale.
Terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi.