Anda di halaman 1dari 13

Kelainan Kromosom Pada Janin

Chintia Septiani Thintarso


C7
102011083
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: chinn.addict@live.com

Pendahuluan
Seorang ibu hamil G2P1A0 dengan usia gestasi 26 minggu, datang ke dokter spesialis
kandungan untuk melakukan antenatal care (ANC) rutin. Pada pemeriksaan USG didapatkan
intrauterine growth restriction (IUGR), mikrosefali, tumit menunjukkan rocker-bottom feet
dengan kecurigaan suatu kelainan kromosom. Pada ibu ini dilakukan tindakan prenatal
diagnosis yaitu cordocentesis (percutaneous umbilical blood sampling) untuk dianalisis
kromosomnya. Pada karyotyping didapatkan hasil sebagai berikut:

Banyaknya kelainan kromosom pada janin yang gugur, sering tidak banyak diketahui oleh
orang awam. Padahal keguguran dari suatu kehamilan tidak semuanya karena trauma,
maupun kesalahan dalam merawat kandungan, namun hal lainnya yang berkaitan dengan
adanya kelainan pada janin sering terlewatkan. Terutama pada banyak masyarakat yang
masih berpendidikan rendah atau masih sulit untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang
memadai. Oleh sebab itu, tujuan dari penulisan makalah ini adalah supaya dapat lebih
memahami bagaimana kelainan genetik dapat terjadi, cara untuk menanggulanginya, dan
mengatasinya.

Anamnesis

Keluhan utama
Pasien harus didoronguntuk mengekspresikan tujuan dari kunjungannya dengan
menggunakan kata-katanya sendiri. Pertanyaan-pertanyaan terbuka yang terkait

dengan keluhan tersebut dapat membantu mengklarifikasi rincian keluhan tersebut. 1


Penyakit yang diderita saat ini.
Wawancara harus bersifat menyeluruh tetapi disesuaikan dengan keluhan utama

pasien. 1
Riwayat medis dan pembedahan di masa lalu.
Pasien harus diminta untuk menyebutkan semua masalah kesehatan yang penting.
Obat-obatan yang digunakan saat ini dan di masa lalu harus disebutkan. Semua reaksi

alergi harus dicatat1


Riwayat ginekologis.
Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat
menstruasi secara rinci (usia menarke/menopause, lama siklus, dan lama menstruasi
terakhir), riwayat pemakaian kontrasepsi, infeksi vagina atau panggul sebelumnya,
riwayat seksual, dan prosedur pembedahan ginekologis sebelumnya (termasuk biopsi

dan operasi kecil lain). 1


Riwayat obsterik.
Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait

kehamilan, dan hasil akhir kehamilan. 1


Riwayat keluarga.
Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius (diabetes,
penyakit kardiovaskular, hipertensi) atau penyebab kematian untuk setiap individu
harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga generasi pertama.
Riwayat keluarga yang menunjukkan adanya retardasi mental yang tidak dapat
dijelaskan atau sindrom genetic dapat memiliki pengaruh terhadap kehamilan

selanjutnya. 1
Riwayat sosial.
Pasien harus ditanya mengenai pekerjaannya dan di mana serta dengan siapa ia
tinggal. Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang

dan konsumsi minuman beralkohol.1


Pengkajian sistem tubuh.
Hal-hal yang penting mencakup

hal-hal

yang

bersifat

konstitusional

(penurunan/kenaikan berat badan, aliran panas yang tiba-tiba terasa), kardiovaskular


(nyeri dada, napas pendek), gastrointestinal (sindrom iritasi usus, hepatitis), genital
dan saluran kemih (inkontinensia, hematuria), neurologis (mati rasa, penurunan
sensasi), psikiatrik (depresi, kecenderungan bunuh diri), dan sistem tubuh lainnya.1

Pemeriksaan Fisik
Teknik-Teknik Pemeriksaan2
Persiapan Pemeriksaan:
a) Posisi
Posisi semi-duduk dengan lutut ditekuk adalah posisi paling nyaman dan
melindungi organ abdominal dan pembuluh darah akibat beban uterus yang

gravid
Hindari periode berbaring terlentang yang lama. Yakinkan palpasi abdomen

anda efisien dan akurat.


Pemeriksaan pelvik juga harus dilakukan relatif cepat.
b) Peralatan
Tangan pemeriksa harus hangat dan agak kuat dengan kekuatan palpasi
yang lembut. Palpasi sebaiknya lembut dan dilakukan kontinu bukan
meremas dengan menggunakan permukaan telapak tangan yang lebih

sensitif pada ujung jari.


Spekulum sesuai dengan ukuran vagina.

Manuver Leopold
a. Leopold I (Kutub Atas). Berdiri di samping kanan ibu menghadap ke kepalanya.
Satukan jari-jari kedua tangan pemeriksa bersamaan. Palpasi dengan hati-hati
menggunakan ujung jari untuk menentukan bagian janin mana yang berada di kutub
bagian atas dari fundus uterus.
b. Leopold II (Bagian samping Abdomen Maternal). Letakkan satu tangan pada tiap
sisi abdomen ibu, dengan tujuan menangkap bagian janin yang teraba di antaranya.
Gunakan satu tangan untuk menahan uterus dan tangan lainnya untuk memalpasi
janin.
c. Leopold III (Kutub Bagian Bawah). Berdiri menghadap kaki ibu. Palpasi area yang
berada tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan menyimpang
ketika menekan kea rah bawah atau tetap menyatu, tindakan untuk mengetahui apakah
bagian presentasi janin, kepala atau bokong, turun masuk ke dalam pintu atas
panggul.
d. Leopold IV (Pastikan Bagian Presentasi). Dengan tangan dominan anda pegang
bagian janin pada kutub bawah, dan dengan tangan non-dominan anda pegang bagian
janin pada kutub atas. Coba bedakan antara kepala dan bokong.
Manuver Leopold membantu menentukan:2

1. letak janin, atau posisi janin terhadap punggung wanita (longitudinal atau transversal)
2. presentasi, atau ujung janin yang masuk ke dalam pintu atas panggul (kepala atau
bokong)
3. Lokasi punggung janin
4. Engagement, atau seberapa jauh bagian presentasi janin yang turun ke dalam panggul
ibu
5. Taksirat berat janin
Pemeriksaan penunjang
Sonografi obstetric
Ultrasonografi sekarang merupakan cara pemeriksaan yang dominan dalam obstetrik dan
banyak pemeriksaan yang dulu dilakukan dengan radiografi sinar X, sekarang dilakukan
dengan USG. USG ternyata mampu untuk mendiagnosis sebagian besar keadaan fisiologik
dan patologik dalam obstetrik. Selain itu tidak ada pengaruh sinar yang menimbulkan
ionisasi, yang merupakan kendala dalam pemeriksaan dengan sinar Roentgen, terutama pada
hamil muda. Sampai sekarang belum diketahui efek samping pemakaian USG terhadap
janin.3
Radiologi obstetrik
Amniografi
Pemeriksaan dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam kantong amnion.
Dengan cara ini cairan amnion akan bercampur dengan kontras dan menjadi radioopak,
sedangkan janin dan plasenta bersifat non-opak. Dengan demikian anatomi dan patologi janin
dapat diketahui. Pemeriksaan ini masih jarang dilakukan di Indonesia.3

Cordocentesis (percutaneous umbilical blood sampling, PUBS)


Tindakan ini dilakukan terutama untuk menilai dan mengobati aloimunisasi eritrosit atau
trombosit dan untuk evaluasi hldrops non-imun. Pengambilan sampel darah janin juga dapat
digunakan untuk memperoleh sel untuk analisis genetik jika hasil CVS atau amniosentesis
membingungkan atau jika diperlukan diagnosis yang cepat. Penentuan kariotipe darah janin
biasanya dapat dilakukan dalam 24 sampai 48 jam. Darah juga dapat dianalisis untuk
pemeriksaan hematologik dan metabolik, analisis asam-basa, biakan virus dan bakteri, reaksi
berantai polimerase dan teknik genetik lain, serta pemeriksaan imunologis.4

Dengan menggunakan tuntunan sonografi langsung, operator menggunakan sebuah jarum


spinal nomor 22 untuk memungsi vena umbilikalis, biasanya di atau dekat dengan
pangkalnya di plasenta, dan darah disedot. Lengkung bebas tali pusat juga dapat diakses
untuk pungsi vena. Pungsi arteri harus dihindari karena dapat menyebabkan vnsospasmc
dan bradikardia janin.4
Fluorescence In Situ Hybridization (FISH)
Prosedur ini merupakan suatu metode cepat untuk menentukan perubahan jumlah
kromosom-kromosom tertentu dan memastikan ada tidaknya gen atau sekuens DNA spesifik.
FISH terutama bermanfaat untuk identifikasi cepat aneuploidi spesifik yang mungkin
mengubah penatalaksanaan klinis-sebagai contoh, deteksi trisomi 18 atau pemastian kasus
yang dicurigai sindrom duplikasi atau mikrodelesi.
Sel-sel difiksasi ke kaca obyek, dan dilakukan hibridisasi kromosom yang telah
difiksasi tersebut dengan pelacak (probe) gen atau kromosom berlabel fluoresen. Masingmasing pelacak adalah suatu sekuens DNA yang melengkapi regio kromosom atau gen
tertentu yang sedang diteliti sehingga tidak terjadi reaksi silang dengan kromosom lain. Jika
sekuens DNA yang dimaksud ada maka hibridisasi terdeteksi sebagai sinyal terang pada
pemeriksaan mikroskop. Jumlah sinyal menunjukkan jumlah kromosom atau gen jenis
tersebut di dalam sel yang sedang dianalisis. FISH tidak memberi informasi tentang
keseluruhan komplemen kromosom, hanya regio kromosom atau gen spesifik yang sedang
diteliti.
Aplikasi pranatal tersering dari FISH adalah untuk melacak kromosom interfase dengan
sekuens DNA yang spesifik untuk kromosom 21, 18, 13, X, dan Y. Juga tersedia pelacak
untuk membantu identifikasi sejumlah sindrom mikrodelesi. Dalam suatu ulasan oleh
Tepperberg dkk., (2001) terhadap lebih dari 45.000 kasus, kesesuaian (concordance) antara
analisis FISH untuk kromosom-kromosom ini dan kariotipe sitogenetik baku adalah 99,8
persen. American College of Medical Genetics (2000) menyarankan bahwa analisis FISH
dikonfirmasi dengan evaluasi sitogenetik baku.
Genetika adalah cabang ilmu pengetahuan yang mempelajari gen, hereditas, dan variasi
karakteristik yang diwariskan. Genetika medis adalah studi tentang etiologi, patogenesis, dan
perjalanan alami penyakit manusia yang, paling tidak sebagian, disebabkan oleh faktor
genetik. Diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahan penyakit-penyakit tersebut juga
merupakan bagian dari bidang ini.4

Kelainan Kromosom
Sebanyak 22 pasang autosom dan sepasang kromosom seks dapat mengalami berbagai
kelainan jumlah dan struktur yang sangat mempengaruhi ekspresi gen. 4
Kelainan Jumlah Kromosom
Kelainan kromosom yang paling mudah dikenali adalah kelainan jumlah. Aneuploidi
adalah pewarisan satu kromosom ekstra trisomi, atau hilangnya satu kromosom monosomi.
Hal ini berbeda dari poJiploidi, yang ditandai oleh kelainan jumlah satu set kromosom
haploid (2n) sebagai contoh, triploidi (3n).4
Delesi dan Duplikasi
Delesi secara sederhana berarti hilangnya sebagian dari sebuah kromosom. Duplikasi
memiliki arti bahwa sebagian dan sebuah kromosom disertakan dua kali. Kesalahankesalahan ini dijelaskan oleh lokasi kedua titik pemutusan di dalam kromosom. Sebagian
delesi mengenai segmen-segmen DNA yang cukup panjang sehingga dapat dilihat dengan
pemeriksaan kariotipe sitogenetik baku. Delesi yang umum dijumpai sering disebut dengan
eponim-satu contoh adalah del 5p, yang juga disebut sindrom eri du chat.
Sebagian besar delesi dan duplikasi terjadi selama meiosis dan akibat kegagalanpenyusunan (misalignment) dan kegagalan pemasangan (mismatching) saat pembentukan
pasangan kromosom homolog. Jika dua kromosom tidak tersusun dengan benar maka segmen
yang salah pasang tersebut mungkin dihilangkan. Jika kegagalan pemasangan tersebut
menetap dan kedua kromosom menyatu maka hasilnya mungkin berupa delesi di satu
kromosom dan duplikasi di kromosom yang lain. Jika teridentifikasi adanya suatu delesi atau
duplikasi pada janin atau anak, maka orang tua perlu diperiksa untuk memastikan bila salah
satu dari mereka membawa translokasi seimbang, karena hal itu akan, secara signifikan,
meningkatkan risiko rekurensi.4
Trisomi Autosom
Pada kebanyakan kasus, trisomi terjadi karena nondisjunction meiotik, di mana
kromosom:
(1) Gagal membentuk pasangan,
(2) Membentuk pasangan dengan benar tetapi berpisah dini; atau
(3) Gagal berpisah.

Risiko trisomi autosom meningkat seiring dengan usia ibu. Oosit tertahan dalam
midprofase meiosis I dari lahir hingga ovulasi. Proses penuaan diperkirakan merusak
kiasmata yang menjaga pasangan kromosom tetap bersama. Ketika meiosis diselesaikan saat
ovulasi, nondisjunction menyebabkan satu gamet memiliki dua salinan kromosom yang
terkena. Dan jika ovum ini dibuahi maka akan dihasilkan trisomi. Gamet yang lain tidak
mendapat salinan dan menghasilkan monosomi jika dibuahi. Meskipun setiap pasangan
kromosom kemungkinan mengalami kesalahan pemisahan yang sama, hanya trisomi 21, 18,
dan 13 yang dapat menghasilkan kehamilan aterm. Dan banyak janin dengan trisomi umum
ini akan meninggal sebelum aterm. Dilaporkan bahwa pada trisomi 21, angka kematian janin
adalah 30 persen antara usia 12 dan 40 minggu serta sekitar 20 persen antara 16 dan 40
minggu. Trisomi lain menyebabkan kelainan berat yang menghasilkan angka kematian janin
yang lebih tinggi lagi. Sebagai contoh, trisomi 1 belum pernah dilaporkan. Trisomi 16
menyebabkan sekitar 16 persen dari semua kematian janin pada trimester pertama tetapi tidak
pernah dijumpai pada trimester berikutnya.4
Trisomi 13
Trisomi 13 atau biasa dikenal dengan Sindrom Patau, adalah sebuah kondisi dimana
kromosom 13 memiliki tiga buah salinan pada kromosomnya, bukan dua seperti kromosom
normalnya. Pada anak yang menderita trisomy 13, biasanya memiliki keterbelakangan mental
dan perkembangan fisik yang sangat terganggu. Lebih banyak pada perempuan dari pada
laki-laki. Terdapat pada 1 dari 5000 sampai 1 dari 12,000 kelahiran hidup. 1% dari seluruh
abortus karena trisomi 13. Bayi yang memiliki kelainan pada kromosom 13 pada semua sel
dalam tubuhnya, sekitar 50% akan meninggal pada satu bulan pertama kehidupan, dan
sisanya pada satu tahun pertama.5
Trisomi 13 adalah satu-satunya aneuploidi yang dilaporkan berkaitan dengan peningkatan
risiko preeklampsia. Preeklampsia, yang disertai hiperplasentosis, terjadi pada hampir
separuh kehamilan dengan trisomi 13 yang bertahan melewati trimester kedua .Yang menarik,
kromosom 13 mengandung sebuah gen untuk protein angiogenik yang berkaitan dengan
preeclampsia -soluble fins-like tyrosine kinase-1-sFlt-1. Di dapatkan bahwa ibu yang
membawa janin trisomi 13 memperlihatkan peningkatan kadar sFlt-1 pada awal kehamilan,
yang dapat dijelaskan oleh adanya salinan tambahan kromosom 13. Para peneliti ini
berhipotesis bahwa hal tersebut mungkin merupakan etiologi preeklampsia pada kasus-kasus
semacam ini.4

Manifestasi dari Trisomi 13


Sindrom adalah sebuah kondisi yang dibedakan berdasarkan banyaknya kelainan yang
muncul secara bersamaan. Kelainan tersebut yang muncul pada bayi yang memiliki trisomy
13 dapat memberikan banyak masalah pada perkembangan. Beberapa yang banyak terjadi:

Adanya gangguan pertumbuhan, terdapatnya keterbatasan kecerdasan, mata yang


sangat kecil, sumbing pada bibir atas, langit-langit mulut, testis yang tidak turun pada

laki-laki, dan adanya polidaktili.


Adanya perkembangan yang tidak sempurna pada otak, abnormalitas pada ginjal,
kelainan bentuk jantung pada saat lahir seperti Atrium Septal Defect(ASD), Tetrallogy

of Fallot (TOF), Persistent Duktus Arteriosus (PDA).


Mikrosefali dengan sloping forehead, hidung yang lebar dan rata, hipotelorisme,
terdapat lipatan kulit secara vertikal pada mata bagian dalam, kelainan telinga,

omfalokel, ginjal polikistik, aplasia kutis, dan low-set ears.


Gagal tumbuh dan penambahan berat badan pada keadaan yang diinginkan dan
memiliki kesulitan dalam pemberian makanan, hipotoni dan beberapa episode sulit

bernafas dan bernafas spontan.


Komplikasi yang mengancam nyawa yang masih dapat berkembang pada masa
neonatus dan awal masa kanak-kanak.4,5

Tabel 1. Mozaikisme yang dijumpai dalam biakan cairan amnion4

Mosaikisme Kromosom
Orang dengan mosaikisme memiliki dua atau lebih turunan sel yang secara sitogenetis
berbeda, yang berasal dari satu zigot. Ekspresi fenotipe mosaikisme bergantung pada banyak
faktor, termasuk bila sel-sel yang sitogenetis abnormal tersebut melibatkan plasenta, janin,
bagian janin, atau kombinasi-kombinasinya. 4

Mosaikisme yang dijumpai pada biakan sel cairan amnion dapat atau tidak mencerminkan
komplemen kromosom janin yang sebenarnya. Berbagai tingkat mosaikisme dan makna
klinisnya disajikan di tabel 1. Jika sel-sel abnormal hanya terdapat dalam satu wadah cairan
amnion, hasilnya kemungkinan besar adalah pseudomosaikisme dan disebabkan oleh artefak
biakan sel. Namun, jika sel abnormal terdapat pada beberapa biakan maka kemungkinan
mosaikisme sejati meningkat, dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada darah janin
atau bahkan fibroblas kulit. 4
Pada kasus ini, turunan sel kedua mungkin terdapat pada 60 sampai 70 persen kasus.
Konsultasi dengan ahli genetika dapat membantu dalam evaluasi derajat risiko yang
ditimbulkan oleh mosaikisme cairan amnion atau pseudomosaikisme untuk kromosomkromosom tertentu, serta dalam menentukan perlunya pemeriksaan tambahan.4
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang berarti untuk membantu pengobatan pada trisomy 13, biasanya yang
dapat dilakukan adalah membantu supaya bayi dapat merasa senyaman mungkin. 5
Pada individual dengan mozaik trisomy 13, terapi yang dilakukan adalah mengarah pada
gejala spesifik yang terlihat. Terapi seperti itu membutuhkan tim dokter yang multidisiplin.
Pada beberapa kasus, terapi yang dianjurkan dapat berupa prosedur operasi untuk
memperbaiki kelainan pada trisomy 13. Prosedur operasi dilakukan tergantung dari
keparahan dari abnormalitas, gejala yang ditimbulkan dan berbagai macam faktor lainnya.5
Banyak hal yang dapat mempengaruhi indikasi meningkatnya probabilitas seorang
perempuan untuk memiliki bayi dengan trisomy 13 yaitu: 5

Usia ibu

Riwayat keluarga memiliki trisomy 13

Hasil dari skrining tes pada saat kehamilan

Konseling Genetik
Sebuah proses komunikasi antara tenaga kesehatan, dokter yang ahli dalam bidang
genetika klinik, dan keluarga yang memiliki risiko atau yang sudah memiliki kelainan
keturunan. Tujuan dari proses ini adalah untuk mempromosikan kesadaran bagi individu
menurut fakta fakta dalam bidang kedokteran dari kondisi kelainan yang dimiliki oleh
keluarga. Mengerti bagaimana cara suatu kelainan diturunkan dalam genetik, bagaimana cara
menangani kelainan tersebut dan mengarahkan keluarga tersebut untuk memilih yang terbaik

dari setiap opsi yang ada. Maksudnya adalah, seorang genetika konselor harus membantu
sebuah keluarga untuk dapat memilih opsi yang ada tanpa adanya campur tangan dari
konselor. Konselor harus dapat membimbing sebuah keluarga untuk dapat mengutarakan
ketakutan dan kekhawatiran keluarga akan kelainan tersebut. Seorang genetik konselor harus
dapat mengerti dan mengikuti masalah emosional dalam merawat anak yang memiliki
kelainan serta menyediakan wadah untuk membantu mereka dalam menjalani hidup.6
Syarat seorang pasien untuk di rujuk ke genetik konselor adalah. Keluarga atau pasangan
yang memiliki:

Pernah melahirkan bayi dengan kelainan kongenitas atau kelainan genetik


Riwayat keluarga dengan kelainan turunan
Riwayat keluarga dengan retardasi mental dan gangguan pertumbuhan
Anak dengan perawakan pendek, memiliki gangguan pertumbuhan atau sindorm

overgrowth
Anak dengan kelainan kromosom
Riwayat infertilitas atau keguguran berkali kali
Riwayat keluarga dengan keganasan
Kehamilan pada usia 35 tahun dan diatasnya.

Tahap pertama dalam konsultasi, terdiri dari pencatatan riwayat keluarga dengan
pembuatan pedigree untuk 3 generasi. Konselor akan membuat pedigree tersebut dengan
informasi yang diberikan oleh pasien, misalnya seperti kematian neonatus yang tidak
diketahui penyebabnya, abortus berulang. Konselor dapat membutuhkan rekam medis atau
hasil otopsi dari keluarga yang dicurigai.6
Konselor harus memberikan perhatian lebih kepada ibu hamil ketika sedang memberikan
evaluasi kepada bayi yang baru lahir atau pada anak batita. Pertanyaan seputar riwayat
fertilitas ibu, penyakit yang diderita selama masa kehamilan, kemungkinan terpapar dengan
bahan teratogen pada pekerjaan atau di dalam rumah, atau penyakit lain yang sudah ada
sebelum kehamilan. Pemeriksaan ini akan memberikan indikasi dari mana kelainan tersebut
mungkin diturunkan. 6
Prognosis
Dubia at malam.
Kesimpulan

Tidak ada terapi yang berarti untuk membantu pengobatan pada trisomi 13, biasanya yang
dapat dilakukan adalah membantu supaya bayi dapat merasa senyaman mungkin. Hal yang
dapat menghindari untuk memiliki anak dengan kelaian trisomi 13 adalah tidak hamil diatas
usia 35 tahun untuk perempuan. Jika dalam keluarga memiliki riwayat trisomi 13 atau pernah
memiliki anak dengan trisomi 13, sebaiknya untuk memiliki anak selanjutnya perlu
melakukan konsutasi genetik. Pada pasangan yang telah memiliki anak dengan trisomi 13
harus didampingi oleh seorang genetik konselor, sehingga pasangan tersebut dapat
mengetahui bagaimana seharusnya merawat anak yang memiliki kelaian tersebut, dan untuk
meminimalisir kemungkinan memiliki anak selanjutnya dengan kelainan serupa.

Daftar Pustaka
1. Norwitz E, Schorge J. At a glance obstetri & ginekologi. Ed 2. Jakarta:
Erlangga;2012. h.8-9.
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesahatan Bates;
Alih bahasa: wahyuningsih; Editor: Ester M, Kapoh RP. Ed.5. Jakarta:
EGC;2012.h.355-64.
3. Rasad S. Radiologi diagnostik. Editor: Ekayuda I. Ed.2. Jakarta: FKUI;2011. h.319
-21
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetri
Williams. Ahli bahasa: Pendit BU, dkk. Editor: Setia R, dkk. Ed.23, Vol.1. Jakarta :
EGC ;2013. h. 281-98.
5. Barlow-Stewart K. The center for genetics Education.(2012).Fact sheet 29. Available
from : http://www.genetics.edu.au/Publications-and-Resources/Genetics-FactSheets/FactSheet29PatauSyndrome.pdf . Accessed: September 2014.
6. Phillips SE. Encyclopedia of life science.(2001).Genetic counseling. Available from:
http://web.udl.es/usuaris/e4650869/docencia/GenClin/content/recursos_classe_(pdf)/r
evisionsPDF/GeneticCounsel-.pdf . Accessed: September 2014.