Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Lewita Yulita

NIM

: 11-2013-288

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat diruang
Tanggal masuk
Tanggal Keluar

: Ny. O
: 80 Tahun
: Perempuan
: Menikah
: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Sukasari, Cibadak
: Keluarga
:
: poli saraf
: 23 Juni 2015
:

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga ya/tidak

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
1. Cefalgia

TandaTangan:
TandaTangan:

2. Trauma
3. Hematom
4. Hipertensi
1,2,3 = cidera kepala ringan
Masalah Tidak Aktif
1. Hiperkolesterolnemia
II. SUBJEKTIF

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anamnesis autoanamnesis dan alloanamnesis


Keluhan utama = Nyeri kepala setelah jatuh 10 hari SMRS
Onset : 10 hari SMRS
Lokasi : kepala bagian kanan
Faktor Memperberat : bila beraktifitas lama
Faktor Memperimgan : dengan istirahat
Kuantitas : mempengaruhi aktifitas sehari-hari
Kualitas : besarnya nyeri (8)
Kronologi:
Pasien datang ke poliklinik saraf RSBK dengan keluhan nyeri kepala (nyut-nyutan)
setelah jatuh terpeleset di depan rumah 10 hari SMRS. Anak pasien mengatakan setelah
jatuh pasien sempat pingsan 2 jam, mual dan muntah disangkal, kemudian pasien dibawa
oleh keluarga ke klinik terdekat untuk mendapat perawatan selama 2 hari. Saat dirawat di
klinik pasien mengatakan terdapat keluhan demam dan teraba benjolan di kepala atas
bagian kanan, setelah dilakukan perawatan diklinik pasien mengatakan keluhan nyeri
kepala berkurang, nyeri hanya dirasakan saat pasien beraktifitas terlalu lama.
4 hari SMRS pasien mengatakan keluhan nyeri kepala memberat dirasakan timbulnya
hampir setiap hari dan terus-menerus hingga membuat pasien lemas dan sulit tidur. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus(-)

Stroke (-)

Hipertensi (-)

Alergi obat (-)

10. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma kepala (-)

Hipertensi (+)

Diabetes mellitus (-)

Stroke (-)

Alergi obat (-)


11. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan


sekitarnya. Pasien mengaku tidak merokok maupun minum minuman beralkohol.

1.

III. OBJEKTIF

Status Presens
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada

: Compos Mentis (GCS 15 : E:4 M:5 V:6)


: 170/110 mmHg
: 88 kali/menit
: 27 kali/menit
:37,0C
: Normocephali, memar (+), benjolan (+), perdarahan (-)
: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.
: Bentukan dada normal, pergerakan rongga dada kiri-kanan
simetris, retraksi sela iga (-).
: BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-).
: SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik.
: Tidak dilakukan

Jantung
Paru
Perut
Alat kelamin

2. Status Psikitus
Cara berpikir
: baik
Perasaan hati
: cemas
Tingkah laku
: Wajar
Ingatan
: baik
Kecerdasan
: rata-rata

3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri Tekan
: (+) dikepala atas bagian kanan
Simetris
: Simetris kanan-kiri
Pulsasi
: Teraba pulsasi A.temporalis

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk

: duduk tenang, tidak tegang


: Bebas, dapat bergerak dengan baik
: (-)

C. Urat Syaraf Kepala

NI
Subjektif
Dengan Bahan
N II
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat Warna
Fundus Okuli
N III
Sela Mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil Besar

Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Melihat kembar
N IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas
N VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka
o N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kanan
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kanan
14 mm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, tepi rata
(+)
(+)
(+)
(-)
Kanan
(+) Normal

Kiri
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kiri
14 mm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat, tepi rata
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
(+) Normal

Normal
(-)
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
Normal
(-)
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Normal
(-)
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
Normal
(-)
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Tidak dilakukan
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Shwabach
NIX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

o NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
o N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
o N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

(+) Normal
Kanan
Tidak dilakukan
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
Kiri
Tidak dilakukan
(+) Normal
(+) Normal

Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(-)
(+) Normal

Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(-)
(+) Normal

Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi
: Dada kiri-kanan simetris, abdominaltorakal, gangguan pernafasan (-)
Duduk
: Tegak, tanpa sandaran
Bentuk Collumna Vertebralis
: Lurus, tidak ada deviasi
Pergerakan Collumna Vertebralis
: Positif, normal

Sensibilitas
Kanan
Kiri
Taktil
(+) Normal
(+) Normal
Nyeri
(+) Normal
(+) Normal
Thermi
(+) Normal
(+) Normal
Diskriminasi
(+) Normal
(+) Normal
Lokalisasi
(+) Normal
(+) Normal
Refleks
Refleks kulit perut atas
: (+) Normal
Refleks kulit perut bawah
: (+) Normal
Refleks kulit perut tengah
: (+) Normal
Refleks kremaster
: Tidak dilakukan

b. Anggota Gerak Atas

Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
Terbatas
(+) Normal
Kekuatan
+4
+4
Tonus
Normotonus
Normotonus

Atrofi

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Bisceps
Trisceps
Tromnner-Hoffman

c. Anggota Gerak Bawah

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis
Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles

(-)
Sensibilitas
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Refleks
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(-)
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kanan
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Motorik
sedikit terbatas
+4
Normotonus
Normotrofi
Sensibilitas
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kanan
Kiri
sedikit terbatas
+4
Normotonus
Normotrofi
Kanan
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal

Refleks Patologis

Babinski

: Negatif

Chaddock

: Negatif

Gordon

: Negatif

Oppenheim

: Negatif

Gonda

: Negatif

Schaefer

: Negatif

Pemeriksaan Tambahan

Kiri

Kiri

Kaku Kuduk

: Negatif

Laseque

: Negatif

Kernig

: Negatif

Brudzinski I

: Negatif

Brudzinski II

: Negatif

Brudzinski III

: Negatif

Brudzinski IV

: Negatif

Patrick Sign

: Negatif

Contra Patrick Sign

: Negatif

Lhermitte

: Negatif

Fungsi Cerebellum

Cara berjalan

: Tidak tampak kelainan

Test Romberg

: Negatif

Rebound Fenomena

: Negatif

Nistagmus test

: Negatif

Disartria

: Negatif

Atetosis

: Negatif

Dismetria

: Negatif

Disdiadokokinesia

: Negatif

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: Negatif

Miokloni

: Negatif

Khorea

: Negatif

Alat vegetative

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Pemeriksaan Tambahan Khusus

Valsava

: Negatif

Nafsiger

: Negatif

V. RINGKASAN

Subjektif

Seorang wanita uasia 80 tahun datang ke poliklinik saraf RSBK dengan keluhan
nyeri kepala (nyut-nyutan) setelah jatuh terpeleset di depan rumah 10 hari SMRS.
Setelah jatuh pasien sempat pingsan 2 jam, mual dan muntah disangkal, tidak
terdapat keluhan lupa ingatan baik sebelum maupun keadaan setelah pasien
terpeleset. Terdapat benjolan dikepala atas bagian kanan. Pasien memiliki riwayat
darah tinggi dan riwayat dislipidemia.

Objektif
-

Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E4V5M6)


Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Pernapasan
: 27x/menit
Suhu
: 37.0OC
Status Neurologis : Refleks Fisiologis : +/+/+/+

Ekstremitas : 5/5/4/4

Refleks Patologis : -/-

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa Klinik

: Cefalgia, Trauma, Hematom

Diagnosa Topik

: Hemisfer cerebri

Diagnosa Etiologik

: Cidera Kepala Ringan

Diagnosis Tambahan : Hipertensi grade II, Hiperkolesterolnemia

VII. RENCANA AWAL

Masalah
Assesment
Terapi

Non medikamentosa

: Nyeri kepala + Hipertensi


: CT scan cranii, Lab darah rutin, Dislipidemia

Bed rest

Medikamentosa
Captopril 3 x 12.5 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Vitamin B-complex 1 x 1
Aspilet 1 x 80 mg

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam
: dubia
Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia