TK 4204 KESELAMATAN PABRIK PROSES

Metal Dust Flash Fires dan Ledakan

Hidrogen di Hoeganaes Corporation
(Gallatin, Sumner County,
Tennessee, USA)
Dzaky Abdul Hanif - 13011082

Metal Dust Flash Fires dan Ledakan Hidrogen di

Hoeganaes
Corporation
(Gallatin,
Sumner
County,
Tennessee, USA)
- RINGKASAN KEJADIAN
Terjadi beberapa kali flash fire pada serbuk besi dan ledakan hidrogen,
insiden pertama mengakibatkan 2 orang tewas, insiden kedua menyebabkan
1 orang cidera dan insiden ketiga mengakibatkan 3 orang tewas dan 2 cidera

- DESKRIPSI PERUSAHAAN
Hoeganaes corporation merupakan perusahaan multinasional yang
memproduksi baja teratomisasi dan serbuk besi. Kantor pusat Hoeganaes
terletak di Cinnaminson, Burlington County, New Jersey, USA. Hoeganaes
corporation merupakan anak perusahaan GKN, sebuah perusahaan
multinasional asal Inggris yang bergerak di bidang pembuatan produk metal
untuk industri penerbangan dan otomotif. Fasilitas Hoeganaes Corporation
terletak di Gallatin dengan jumlah pekerja 200 orang dengan kapasitas
produksi 300.000 ton.

- DESKRIPSI PROSES
Hoeganaes Corporation menerima dan melelehkan potongan baja,
berbagai unsur ditambahkan ke dalam lelehan logam untuk memenuhi
spesifikasi kebutuhan konsumen. Salah satu produk yang dihasilkan
Hoeganaes Corporation adalah Ancorsteel 1000 TM yang merupakan 99% besi.
Lelehan besi didinginkan dan digiling hingga menjadi serbuk kasar yang
telah mengalami proses annealing yang cukup lama di dalam tungku untuk
membuat besi lebih elastis. Tungku yang digunakan disebut tungu band
karena terdapat conveyor belt atau band yang berjalan melewatinya.
Atmosfer hidrogen disediakan di dalam tungku band untuk menghilangkan
oksida dan mencegah oksidasi. Hidrogen di pasok ke pabrik oleh perusahaan
penyedia yang telah di kontrak, hidrogen dialirkan ke tungku melalui pipa
yang diletakkan pada parit di bawah lantai dan ditutup dengan pelat logam.
Dalam proses saat melalui tungku, serbuk besi kasar menjadi lapisan tebal
yang disebut cake. Cake kemudian dikirim menuju pemecah cake dan
dihancurkan menjadi serbuk besi halus yang berukuran 45 150 mikron.

- KRONOLOGI INSIDEN
31 Januari 2011

Serbuk logam yang diproduksi ditransfer melalui pabrik dengan beberapa

mekanisme diantaranya dengan screw conveyor dan bucket elevator. Bucket
elevator mempunyai kecenderungan untuk bergerak keluar jalur ketika belt
yang menarik bucket berad pada posisi yang salah. Saat terjadi off-track,
regangan pada motor akan meningkat hingga torsi terlalu besar yang
mengakibatkan motor berhenti bekerja. Pada 31 Januari 2011 sekitar pukul 5
pagi, operator pabrik mengetahui bahwa bucket elevator nomor 12
mengalami off-track dan mekanik bagian maintenance dan bagian elektrik
datang untung mengecek peralatan

Gambar 1. Ilustrasi Kejadian 31 Januari 2011

Menurut pengamatan mekanik, mereka tidak percaya bahwa belt
mengalami off-track sehingga mereka meminta pada operator di ruang
kendali untuk menghidupkan kembali motor. Ketika elevator dihidupkan
kembali, getaran dari peralatan menerbangkan serbuk halus logam ke udara
dan seketika muncul api dan membakar kedua mekanik tersebut. Ambulan
segera datang dan membawa kedua mekanik ke rumah sakit, namun
mekanik pertama meninggal 2 hari kemudian dan mekanik kedua meninggal
setelah 4 bulan karena luka bakar yang parah.
29 Maret 2011
Untuk proyek perbaikan tungku, engineer dan kontraktor mengganti
pemantik pada tungu band. Kedua pekerja tersebut mengalami kesulitan

dalam menyambungkan kembali saluran gas alam setelah mengganti

pemantik. Saat menggunakan palu untuk memaksa sambungan gas
terpasang, sejumlah besar serbuk besi yang mudah terbakar menyebar di
atasnya dan seketika timbul api yang membakar engineer. Ia melompat dan
jatuh dari tangga, untuk melepaskan diri dari bola api. Setelah api berhasil
dipadamkan, engineer mengalami luka bakar di sekujur tubuh dan wajah
serta luka karena jatuh saat melompat.

Gambar 2. Ilustrasi Kejadian 29 Maret 2011

27 Mei 2011
Pada tanggal 27 Mei 2011 sekitar pukul 6 pagi, operator yang berada
di dekat tungku band nomor 1 mendengar bunyi desis yang mereka
identifikasi sebagai tanda kebocoran gas. kebocoran diduga berasal dari pipa
yang terletak di parit di bawah lantai, di bawah tungu band, yang merupakan
pipa-pipa gas hidrogen, nitrogen dan air pendingin. Operator kemudian
menginformasikan kebocoran kepada departemen maintenance, kemudian 6
orang mekanik dikirim untuk memperbaiki kebocoran. Kemudian mekanik
mencari sumber kebocoran. Meskipun mekanik mengetahui bahwa pipa
hidrogen juga terletak pada parit yang sama, mereka menduga bahwa
kebocoran berasal dari pipa nitrogen karena baru-baru ini terjadi kebocoran
pipa gas nitrogen di lokasi lain di pabrik. Penutup parit ternyata cukup sulit
dipindahkan tanpa bantuan alat. Dengan menggunakan crane, mereka dapat

membuka beberapa penutup parit. Mereka memperkirakan kebcoran berasal

dari bagian paling selatan dari tutup parit yang tidak dapat dijangakau oleh
crane. Kemudian pada pukul 6.30 pagi petugas maintenance menggunakan
forklift yang dilengkapi dengan rantai dan forks untuk membuka tutup parit.
Sesaat setelah tutup pertama terangkat, terjadi gesekan yang menimbulkan
percikan api dan diikuti dengan ledakan yang sangat besar. Ledakan
hidrogen yang diikuti dengan flash fire pada serbuk besi mengakibatkan dua
mekanik dan satu operator yang berdiri tepat di dekat lokasi kebocoran
meninggal dunia, 2 orang meninggal setelah satu minggu dan satu orang
lagi meninggal setelah hampir 7 minggu, sedangkan 2 orang pekerja yang
berada di dekat forklift mengalami cidera.

Gambar 3. Ilustrasi Kejadian 27 Mei 2011

- ANALISIS INSIDEN
Untuk mengetahui apakah serbuk logam yang terdapat di pabrik
merupakan serbuk yang mudah terbakar atau tidak dilakukan analisis serbuk
dengan metode 20-L tes dan 1-m 3 tes, Dari hasil analisis terhadap serbuk
logam diperoleh data sebagai berikut

Meskipun serbuk yang terdapat di pabrik mempunyai potensi ledakan

yang lebih kecil dibandingkan dengan serbuk lainnya namun dengan nilai K st
yang kecil dapat memicu terjadi flash fire yang dapat mengakibatkan
kematian dan cidera parah. Untuk investigasi lebih lanjut dilakukan analisis
terhadap minimum ignition energy (MIE) dari serbuk dengan hasil sebagai
berikut.

Analisis terhadap sumber pemantik salah satunya diduga disebabkan

oleh percikan yang muncul saat memindahkan tutup parit, hal ini masuk akal
mengingat MIE dari hidrogen adalah sebesar 0,02 mJ dan energi yang
dihasilkan oleh percikan akibat gesekan logam dapat menghasilkan energi
lebih dari 1 mJ. Untuk kasus munculnya flash fire akibat serbuk besi diduga
berasal dari listrik pada motor, karena ditemukan kabel yang tidak
terlindungi dan tidak tersambung dengan baik dengan sambungan pada
motor, selain itu, menurut saksi terdengar bunyi listrik saat kejadian.
Dari analisis bentuk bangunan pabrik, fasilitas Hoeganaes Corporation
di Gallatin dibangun pada tahun 1980an dan tidak di rancang untuk
mengatasi akumulasi serbuk logam yang signifikan selain itu tidak terdapat

prosedur perawatan dan peralatan untuk melakukan pembersihan yang baik

karena serbuk logam terdispersi dengan baik dengan oksigen di udara
membentuk campuran yang sangat mudah meledak. Hoeganaes Corporation
juga tidak memitigasi bahaya dari serbuk logam. Peralatan yang kurang
sesuai juga menyebabkan banyaknya serbuk logam yang tersebar keluar,
alat pengumpul serbuk yang tidak dapat diandalkan juga menyebabkan
terakumulasinya serbuk besi dalam jumlah besar bahkan dapat menutupi
berbagai permukaan di pabrik hingga setebal 4 inci.
Parit yang terdapat di Hoeganaes Corporation mengakomodasi pipa
nitrogen, hidrogen dan udara untuk tungku, selain itu parit juga berfungsi
sebagai saluran pembuangan air pendingin yang telah digunakan, sehingga
air yang mengalir memiliki temperatur cukup tinggi dan kontak langsung
dengan pipa.

Gambar 4. Pemasangan Pipa Pada Parit

Hoeganaes Corporation juga tidak melakukan pemeriksaan secara rutin
pada pipa, selain itu Hoeganaes Corporation juga tidak memiliki prosedur
atau protokol memitigasi kebocoran gas dan pekerja diperbolehkan
melakukan investigasi tanpa melakukan uji atmosfer untuk menentukan
konsentrasi gas yang mudah meledak.

- REKOMENDASI
Untuk mencegah terjadi kejadian serupa dan potensi kecelakaan lainnya,
Hoeganaes Corporation diharapkan melakukan audit independen secara
berkala pada pabrik Hoeganaes Corporation di Gallatin dengan memenuhi
standar dari National Fire Protection Association (NFPA), dengan bantuan
ahli. Beberapa standar NFPA yang harus diimplementasikan adalah :
1. NFPA 484, mengenai standar untuk logam mudah terbakar, serbuk
logam dan debu logam

2. NFPA 499, rekomendasi praktek untuk klasifikasi debu mudah terbakar

dan lokasi berbahaya untuk penempatan instalasi listrik pada daerah
proses kimia
3. NFPA 497, rekomendasi praktek untuk klasifikasi cairan mudah
terbakar, gas atau uap dan lokasi berbahaya untuk penempatan
instalasi listrik pada daerah proses kimia
4. NFPA 2, undang-undang teknologi hidrogen
5. NFPA 2113, standar dan pemilihan, perawatan, penggunaan dan
perbaikan flame-resistant garments untuk perlindungan dari flash fire
terhadap pekerja industri
Selain memenuhi standar NFPA, Hoeganaes Corporation juga harus
mengembangkan pelatihan mengenai bahaya debu mudah terbakar dan
spesifik terhadap debu logam yang terdapat di pabrik kepada seluruh
pekerja dan kontraktor secara berkala. Implementasi perbaikan dan deteksi
kebocoran secara berkala serta mempersiapkan mitigasi prosedur untuk
seluruh pipa gas mudah terbakar dan alat proses gas.

Hoeganaes Corporation juga diharapkan menerapkan near-miss reporting

dan kebijakan investigasi meliputi :
1. Memastikan seluruh pekerja melaporkan semua kejadian near-miss dan
dan gangguan operasional (seperti akumulasi debu yang cukup
signifikan, percikan api kecil atau kondisi operasi yang tidak aman)
yang dapat menciderai pekerja
2. Memastikan laporan kejadian near-miss ditindak lanjuti dengan investigasi
yang dibutuhkan dan hasilnya disebarkan secara tepat di pabrik

3. Menetapkan peran dan tanggung jawab untuk manajemen, eksekusi dan

resolusi dari rekomendasi investigasi kejadian near-miss

4. Memastikan pelaporan near-miss berlangsung setiap waktu (termasuk

malam, akhir minggu dan liburan)