Anda di halaman 1dari 38

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Marital
Suku
Agama
Alamat
No.RM
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

: Tn. M.S.
: Laki-Laki
: 75 tahun
: Sudah menikah
: Jawa
: Islam
: eltari II/VC
: 080423
: 14-08-2015
: 17-08-2015

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama
:lemah anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang
dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam
10.00. pasien tiba di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di
rasakan tiba-tiba saat sedang beristirahat. Pasien juga
mengalami kejang selama 5 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat stroke 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu
- Riwayat Hipertensi (+)
- Parkinson
-Riwayat DM (-) disangkal
Riwayat Pengobatan
-Citicolin
-CPG
-Vit b1
-THD
-Sifrol
Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Jamu-jamuan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi
: 130/90 mmHg
Nadi
: 60x/menit
Suhu
: 36,7C axilar
RR
: 20 x/menit

Kepala :
Bentuk
Mata
Sklera
Konjunctiva
Telinga/Hidung
Mulut
Leher
Bendungan vena
Deviasi Trakea
Nyeri Telan

: Bulat
: DBN
: ikterus (-/-)
: Anemis (-/-)
: Dyspneu (-)
: sianosis (-)
: Tidak didapatkan peningkatan
::-

Thoraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru-Paru :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Thrill tidak teraba
: Batas jantung normal
: S1 S2 tunggal reguler
: Gerak nafas simetris
: Tidak ditemukan deviasi
: Sonor
: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


- Emosi dan afek : Datar
- Proses berfikir
: TDE
- Kecerdasan
: TDE
- Pencerapan
: TDE
- Kemauan
: TDE
- Psikomotor
: TDE
- Ingatan
: TDE

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif
Kwantitatif
Pembicaraan
Disartria
Monoton
Scanning
Afasia : motorik
sensorik
amnestik/anomik

: Compos Mentis
: 15 (4/5/6)
:+
:::::-

Kepala
- Asimetris
- Sikap paksa
- Tortikolis
Muka
- Mask
- Myopatik
- Full Moon

::::+
::-

Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
:- Kernig
:- Brudzinski I
:- Brudzinski II
:- Brudzinski III
:- Brudzinski IV
:- Laseque Test
:-

2. Saraf Otak
N.I
- Hypo/Anosmia
- Parosmia
- Halusinasi

:
:
:

N.II
- Visus
:
- Lapang pandang :
- Melihat warna
:

Kanan
-

TDE
TDE
TDE

Kiri
-

N. III, IV, VI

Kanan
- Kedudukan bola mata
- Pergerakan bola mata
- Ke nasal
- Ke Lateral
- Ke temporal atas
- Ke bawah
- Ke atas
- Ke temporal bawah
- Pupil
- Bentuk
- Lebar
- Refleks cahaya

Kiri
: DBN
:
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
: bulat
: 2mm/2mm
: +/+

N. V
- Cabang motorik
- Otot massester
- Otot temporal

: SDE
: SDE

- Cabang sensorik
- Refleks kornea

: DBN

N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
: simetris
- Sudut mata
: simetris
- Sudut bibir
: asimetris
- Drooling
:- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
: DBN
- Menutup mata
: DBN
- Mencucu-bersiul
: SDE
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata
: TDE

N. VIII
- Vestibular
- Vertigo
- Nistagmus ke
- Tinitus aureum
- Tes kalori
- Kochlear
- Weber
- Rhinne
- Schwabach
- Tuli konduktif
- Tuli perseptif

:::: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE

N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara
: Biasa
- Kedudukan arcus pharynx
: SDE
- Kedudukan uvula
: SDE
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula
: SDE
- Menelan
: DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah
: TDE
- Refleks pallatum molle : TDE

N. XI
- Mengangkat bahu
- Memalingkan kepala
N.XII
Kedudukan lidah

: SDE
: SDE
: parese sinistra

3. EKSTREMITAS
Kanan

Kiri

Postur tubuh

Baik

Baik

Kekuatan otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(+)

(+)

Rigiditas

(+)

(+)

Postur tubuh

Baik

Baik

Kekuatan otot

Atrofi otot

Tonus otot

Normal

Normal

(-)

(-)

Ekstremitas atas

Tonus otot

Ekstremitas bawah

Gerak involunter

Refleks fisiologis
- BPR
: +/+
- TPR
: +/+
Refleks patologis
- Hoffman : -/- Tromner :-/- Enteroseptik
Reffered pain : -

- KPR : +/+
- APR : +/+

Motorik

5
4

4
3

Sensorik

+
+

+
+

Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaffer
Stransky
Mendel bechtrew
Rosolimo

: -/: -/: -/:-/: -/


: -/: -/: -/: -/-

4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi
: SDE
- Ekstensi
: SDE
- Rotasi
: SDE
- Lateral deviation : SDE
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk
: SDE
- Ekstensi
: SDE
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen
- Refleks interscapula
- Refleks gluteal
- Refleks anal

: DBN
: TDE
: TDE
: TDE

Columna

vertebralis

Kelainan lokal
Skoliosis

: (-)

Khyposis

: (-)

Khyposkoliosis

: (-)

Nyeri tekan/ketok lokal

: (-)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan

: SDE

Jari tangan-hidung

: SDE

Ibu jari kaki-jari tangan

: TDE

Tumit-lutut

: TDE

Pronasi-supinasi

: SDE

Station
Romberg test

: TDE

Tendem walking

: TDE

Berdiri dengan satu kaki

: TDE

Sistem Vegetatif
Miksi

: dbn

Defekasi

: dbn

Sekresi keringat

: dbn

RESUME
Telah diperiksa laki laki usia 75 tahun dengan keluhan
lemah anggota gerak sebelah kiri sejak jam 10.00. pasien tiba
di IGD pukul 12.45. lemah anggota gerak di rasakan tiba-tiba
saat sedang beristirahat. Pasien juga mengalami kejang
selama 5 menit. BAB (+) ,BAK (+). Riwayat Hipertensi (+),
R.stroke (+) 4 kali, terakhir 6 bulan yang lalu. Merokok (-).
Tensi

: 130/90 mmHg

Nadi

: 60x/menit

Suhu

: 36,7C axilar

RR

: 20 x/menit

GCS

: 4/5/6

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


- Emosi dan afek : Datar

Muka
- Mask

:+

Status Neurologik
N.Cranialis
N.VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
- Sudut mata
- Sudut bibir
- Drooling
N XII :
Kedudukan lidah

: simetris
: simetris
: parese sinistra
:: parese sinistra

Motorik

5
4

4
3

Sensorik

+
+

+
+

ASSESMENT
Diagnosa Klinis
:
- Double hemiparese dengan akut hemiparese sinistra
suspect CVA trombosis 5th attack
- Parkinson disease (sekunder)
- Observasi seizure suspect epilepsi simtomatik akut
Diagnosa Topis
:
Sub Korteks, basal ganglia, korteks.
Diagnosa Etiologi :
HT (+), CVA (+)

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

CVA Bleeding

PLANNING

Pemeriksaan penunjang :
- CT scan kepala
- Lab lengkap
- EKG
- EEG

Medikamentosa
Terapi Umum
- 6B
Terapi Khusus
- Antiplatelet
- Neuro protector
- Neuro tropik
- Levodopa
- Carbamazepine
- Phenytoin

Non-medikamentosa
- KIE
- Bed rest

PROGNOSA
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam


Ad Sanationam : dubia ad malam