BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
No. MR

: Ny. Erni Wiyana

: 46 tahun
: SMP
: IRT
: Islam
: Jawa
: Pekanbaru
: 813554

Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. Rudi Hartono

: 48 tahun
: SMP
: Wiraswasta(Dagang)
: Islam
: Jawa
: Pekanbaru

ANAMNESIS
Pasien rujukan RS.Awal Bros dengan G5P4A0 Inpartu Kala 1 fase aktif, UK 41
minggu, Janin tunggal hidup intra uterin, Preskep. Masuk via IGD RSUD AA
tanggal 30 Januari 2015 Jam 20.30 WIB.
Keluhan Utama:
Mules yang semakin sering dan kuat
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien hamil mengeluh mules sejak 1 hari SMRS, mules dirasakan menjalar

ke ari-ari dirasakan semakin sering dan kuat sejak 5 jam SMRS.

Mules disertai keluarnya lendir bercampur darah sejak 5 jam SMRS, keluar

air-air dari jalan lahir disangkal.

Pasien memeriksakan diri ke bidan, pasien kemudian dirujuk ke PKM karena

kehamilan lewat waktu.

Di PKM Rembang dilakukan pemeriksaan, didapatkan hasil: Pembukaan 6

cm, penurunan kepala Hodge II, ketuban utuh, portio tipis.

PKM Rembang merujuk kembali ke RS Awal Bros, namun karena kamar

perawatan penuh, pasien dirujuk ke RSAA.

Di RS Awal Bros, pasien tidak diperiksa.
Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 15/03/2014 TP 22/12/2014 ~ 42-43
minggu.

Gerak janin pertama kali dirasakan sejak kehamilan 4 bulan dan masih aktif

sampai saat ini

Pada saat hamil anak ke-4 pasien mengeluhkan tekanan darah tinggi, tetapi
pada saat tidak hamil pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. Pasien

memeriksakan tekanan darah di bidan pada saat kontrol kehamilan.

Keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, pandangan kabur disangkal.

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah di trimester I, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah
mengalami perdarahan dari kemaluan,tidak pernah demam.
Riwayat Hamil Tua :
Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan, dan demam.
Prenatal Care :
ANC diklinik Mer-C sebanyak 8x, teratur setiap bulan dari awal kehamilan. USG
dilakukan 1 kali, saat usia kehamilan 40 minggu, dikatakan kondisi Ibu dan Janin
baik dan letak kepala dibawah.

Riwayat Minum Obat :

Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan di Klinik Mer-C
berupa vitamin dan kalsium untuk tulang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah menderita hipertensi, tidak pernah menderita sakit diabetes
mellitus, asma dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung dalam
keluarga.
Riwayat Haid :
Menarche usia 14 tahun, tiap bulan haid, siklus 28 hari, selama 5-7 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.
Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan, saat usia 17 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:
I.
2001, Perempuan, berat lupa, sungsang, di bidan, sehat
II.
2002, Perempuan, berat lupa, sungsang, di bidan, sehat
III.
2003, Laki-laki, 2800gr, di bidan, normal, sehat.

IV.
V.

2008, Laki-laki, 3100gr, bidan, meninggal saat proses persalinan.

Hamil ini

Riwayat KB :
KB suntik 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 150 / 90 mmHg
Frek. Nadi
: 78 x / menit
Frek. Nafas
: 18 x / menit
Suhu
: 36,7 0C
Gizi:
TB
: 160 cm
BB
: 60 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 67 kg
IMT : 23,4 (normoweight)

Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal (wheezing (-), Ronchi (-))
Jantung: dalam batas normal (Murmur (-), Galop (-))
Abdomen
: Supel, Bising usus (+) Normal
Genitalia
: Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai
kanan dan kiri.
STATUS OBSTETRIKUS
Muka
Mammae:

: Kloasma Gravidarum tidak ada.

Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan
menegang

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae

Palpasi
Leopold I

gravidarum (+), linea nigra (+), sikatrik (-)

:
: Fundus uteri 3 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa

Leopold II

lunak, bulat dan tidak melenting.

: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian

Leopold III

kecil janin di sebelah kanan.

: Teraba massa bulat, keras, melenting

Leopold IV

: Bagian terbawah janin sudah masuk (4/5 bagian) PAP

TFU : 31 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 1,55
His
: 2x/10/50
Auskultasi
: DJJ : 155 x/ menit.
Genitalia
Inspeksi
Portio:
Konsistensi
Pembukaan
Penipisan
Arah sumbu
Descent
Denominator
Ketuban

(31-12) x 155 = 2790 gram

: vulva tenang, bloody show (-), keluar air-air (-)

: lunak
: 3 cm
: 75 %
: aksial
: Hodge I-II
: UUK lintang, kanan
: utuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin

: 12,21 gr/dL

Hematokrit

: 40,62 vol %

Leukosit

: 12.930 /ul

PLT

: 167.600 /ul

MCV

: 27,3 L pg

MVH

: 86,4 fL

MCHC

: 31,6 g/dL

Protein bakar (-)

Protein stick (-)
Protein lab (-)
DIAGNOSIS KERJA
G5P4A0H3 Hamil 39-40 minggu, inpartu kala I fase laten, HDK
Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup.
TERAPI / SIKAP
1. Hemodinamik ibu dan janin stabil
- Observasi KU, TTV, his, DJJ/jam

2. Rencana Persalinan: Rencana awal partus pervaginam

3. Pantau Kesejahteraan Janin
- CTG Kategori I: Nilai ulang kemajuan persalinan/ 4 jam 00.30
- CTG Kategori II-III: Terminasi Cito Perabdominam
4. Kontrol Tekanan Darah: Metildopa 3x500 mg jika TD>140/90 mmHg
5. Observasi tanda-tanda perburukan HDK
-Cek proteinuria/jam
RENCANA
Partus pervaginam
PROGNOSIS :
Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal
31 Januari
2015
(Camar II)

Jam
00.30 WIB

Laporan Proses Persalinan

Menerima hasil CTG:

Frekuensi dasar 135 dpm
Variabilitas 5-25 dpm
Akselerasi 2x/10
Deselarisasi tidak ada
Gerakan janin 2x/10
His 2x/10
Kesan: Kategori I
S: Mules (+), keluar air-air (-), keluar lendir darah (-), gerakan janin
aktif.
O: KU baik, kesadaran CM, TD 140/90 mmHg, N 78x/menit, RR
18x/menit, Suhu 36,7C.
Status generalis dalam batas normal.
Status obstetrikus:
TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus (31 cm), djj 155 dpm,
his 2x/10/40. VT: porsio lunak, axial, pembukaan 6 cm, selaput

ketuban utuh, kepala hodge I-II, UUK kiri depan.

A: G5P4A0H3 Hamil 39-40 mggu, inpartu kala I Fase Aktif, HDK. Janin
Presentasi Kepala Tunggal Hidup
P:
1. Hemodinamik ibu dan janin stabil
Observasi KU, TTV, his, DJJ/30 menit
Observasi tanda fetal distres
2. Rencana awal persalinan pervaginam nilai ulang kemajuan
persalinan/4 jam(04.30)
31 Januari
2015
(Camar II)

03.00 WIB

S: Keluar air-air (+) jernih, Ibu ingin meneran

O:
Keadaan umum: Baik. Kesadaran : CM
Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu
His : 4x/10/45

: 140 /90 mmHg

: 84 x / menit
: 18 x / menit
: 36.5 0C

DJJ : 145 x/ menit

VT :
Portio
Arah sumbu
Pembukaan
Selaput ketuban
Terbawah
Penurunan

: Tipis
: anterior
: lengkap
: (-) sisa jernih
: Kepala
: Hodge III-IV

Penunjuk

: uuk depan

A: G5P4A0H3 gravid 39-40 minggu, inpartu kala II. Janin tunggal

hidup intra uterine letak memanjang presentasi kepala.
P:
Hemodinamik ibu dan janin stabil: Observasi KU, TTV, his, DJJ.
Pantau tanda-tanda fetal distress.
Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his.

Urutan persalinan

Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

(Kala II)

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,

cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di

vulva. Perineum menegang, tampak suboksiput dibawah simpisis,
dengan suboksiput sebagai hipomochlion. Lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan
kiri menekan kepala bayi di pubis). Kepala mengadakan defleksi
maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka dan
seluruh kepala.

Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa.

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala (biparietal)
kemudian dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah
luar hingga bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian
dilakukan penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk
melahirkan bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian

dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari

jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang
akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.
03.45 WIB

Lahir spontan bayi laki-laki, lahir langsung menagis. BB 2800 gram,

PB 46 cm, APGAR skor 8/9.
D/ : P5A0H5 post partus spontan pervaginam, HDK

Urutan persalinan

Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

(Kala III)

disuntik dibagian paha.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM di paha ibu.
Tali pusat yang diklem 5 cm dari vulva sembari tangan kiri
diletakkan di atas perut ibu (corpus uteri), penekanan arah dorso
kranial. Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.
Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap
dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah
plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan
memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam
dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.

Setelah itu kemudian dilakukan pemeriksaan keutuhan dari

plasenta. Pasenta dan selaput ketuban lengkap.

Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam

03.50 WIB

150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),

Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, tidak terdapat ruptur
perineum.
Diagnosis : P5A0H5 post partus spontan pervaginam, HDK.
Penatalaksanaan:
IVFD RL + drip oxytocin 5 IU.
Observasi kala IV
Jam
Ke
1

Waktu

Tekanan

Nadi

RR

Suhu

TFU

Kontraksi

04.05
04.20
04.35
04.50

Darah
140/90
140/90
140/90
130/90

82
82
80
80

22
22
20
22

37,5

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Uterus
Kuat
Kuat
Kuat
Kuat

Diuresis
100 cc
-

Perdarahan
minimal
minimal
minimal
-

05.20
06.00

130/90
130/90

82
80

20
18

36.1

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat

Kuat
Kuat

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

( dr. Ruza P.Rustam, SpOG )

Mahasiswa,

( Vidya Nur Fakhriany )

LAPORAN PARTUS

OLEH:
Vidya Nur Fakhriany
0808151222

Pembimbing :
dr. Ruza P.Rustam, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2015