PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 140697
Berhubungan dengan surat Saudara:--------------------------------------------------------------------------Nama: Sunaryo, Pangkat: AIPTU, NRP: 61120514, Jabatan: Kepala Kepolisian Sektor
Wonokromo, Alamat: Jalan Joyoboyo No. 1 Surabaya, No. Pol : B/097/X/2014/SPKT, Tanggal:
24 Oktober 2014, Perihal: PermintaanVisum et Repertum Jenazah, yang kami terima pada hari:
Jumat, tanggal 24 Oktober 2014 pukul 07.00 WIB.--------------------------------------------------------Maka kami:----------------------------- LA / AI / NS----------------------------------------------------------Sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Jumat tanggal 24 Oktober 2014
dan pemeriksaan bedah jenazah pada hari Jumat tanggal 14 November 2014 di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut
surat Saudara:----------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: SUMANTRI---------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 50 tahun---------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Tidak diketahui-------------------------------------------------------------------------------Jenazah ditemukan pada tanggal 24 oktober 2014kira-kira pukul 05.35 WIB di pinggir sungai
kalimas/ Rolak Wedok Jl. Raya Ngagel Surabaya. Jenazah tiba di Instalasi Forensik dan
Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada hari Jumat tanggal 24 Oktober 2014 pukul 05.35
WIB----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar: --------------------------------------------------------------------------------------------1.Jenazah jenis kelamin laki-laki, berat badan tujuh puluh delapan kilogram, panjang badan
seratus lima puluh enam sentimeter, kulit sawo matang, status gizi lebih.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.Pakaian (properti jenazah): ---------------------------------------------------------------------------------Baju kaos warna hitam lengan pendek tanpa merk dengan ukuran lebar lima puluh sentimeter
dan panjang enam puluh uda sentimeter, baju kaos dalam warna putih tanpa merek dengan
ukuran lebar empat puluh empat sentimeter dan panjang empat puluh delapan sentimeter,
celana dalam berwarna hitan dengan motif bergaris berukuran XL dan merek Calvin Klein.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.Jenazah dilengkapi dengan SPVR.Tidak ada label, Tidak ada segel----------------------------------4.Lebam mayat warna merah keunguan ditemukan pada seluruh area punggung, leher depan dan
belakang hilang pada penekanan. Kaku mayat lengkap, tidak ditemukan tanda-tanda
pembusukan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------------------1
KF 140650

a.Bentuk:
oval
simetris
---------------------------------------------------------------------------------------------------------b.Rambut: hitam beruban, panjang rata-rata sembilan sentimeter, rambut lurus
---------------------------------------------------------------------------------------------------------c.Dahi:
tidak
ditemukan
tanda
tanda
kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------d.Pipi: Kanan dan Kiri tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------e.Mata: ditemukan bintik bewarna merah pada selaput mata kiri dan kanan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------f.Hidung:
tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------g.Mulut:
tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------h.Gigi geligi: gigi seri dan gigi taring pada rahang sebelah kanan ada, gigi geraham depan
satu sisa akar, gigi geraham depan dua dan tiga ada, geraham belakang dua sisa akar.
gigi seri dan gigi taring pada rahang sebelah kiri ada, geraham depan satu sisa akar,
geraham depan dua dan geraham belakang satu ada, geraham belakang dua sisa akar,
dan geraham belakang tiga ada.rahang bawah kanan gigi lengkap, rahang bawah kiri gigi
seri satu dua, taring, dan geraham depan satu ada, geraham depan dua sisa akar, geraham
belakang
satu
dan
dua
ada,
geraham
belakang
tiga
sisa
akar.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6.Leher : Ditemukan lebam dileher depan dan belakang, hilang dengan penekanan. Tidak ada
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.Dada : Ditemukan lebam di dada depan atas, tidak ada kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----8.Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------------------9.Pinggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------10.Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------11.Anggota gerak atas: Kulit tangan kanan dan kiri keriput dan mengkerut serta berwarna pucat,
ujung-ujung kuku jari pucat. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------12.Anggota Gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------------- Kanan : ditemukan alur jerat di pergelangan kaki dengan ukuran diameter tigabelas
sentimeter, telapak kaki pucat, mengkerut dan pecah-pecah. Kuku-kuku jari pucat----.
Kiri : Ditemukan alur jerat dipergelangan kaki dengan ukuran empat belas sentimeter
telapak kaki pucat mengkerut dan pecah-pecah, kuku-kuku jari pucat. ------------------13.Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki telah dikhitan ,keluar cairan kekuningan -------------------14.Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------

Pemeriksaan dalam: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Rongga kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit : Tebal kulit kepala nol koma satu sentimeter, tebal lemak nol koma
tiga sentimeter, tebal otot kepala nol koma dua sentimeter,tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda
kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------b.Tengkorak : Atap dan dasar tengkorak utuh, tidak ada kelainan dan tanda tanda kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Selaput tebal otak : Utuh, Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------2
KF 140650

d. Otak: Berat otak seribu seratus limapuluh gram, warna kecoklatan, perabaan lunak.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Lidah: Perabaan kenyal. Warna merah keunguan. Tidak ada kelainan. ---------------------------3. Leher: tebal otot leher nol koma tiga sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan pada jaringan bawah kulit leher, otot-otot leher dan kelenjar gondok
4. Batang tenggorok: Ditemukan cairan dan lendir berwarna merah.Cincin tulang rawan utuh,
selaput
lendir
pucat
5. Batang kerongkongan: ditemukan batu dan pasir, selaput lendir pucat. ---------------------------6. Rongga dada :-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit : Tebal kulit nol koma satu sentimeter .Tebal otot dada nol koma
stu sentimeter, tebal lemak satu koma lima sentimeter, tulang dada tidak ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Isi rongga dada:
Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Sekat
rongga
dada
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Setinggi celah antar tulang iga ke empat. Tidak ditemukan kelainan. ..........- Kiri : Setinggi celah antar tulang iga ke lima. Tidak ditemukan kelainan. ...................
d. Jantung
:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Ditemukan sedikit cairan berwarna merah tua sebanyak dua koma lima milliliter yang
mengisi rongga jantung Berat jantung empat ratus gram ,. Ditutupi lemak dengan ukuran
panjang limabelas sentimeter lebar tiga belas sentimeter dan tebal empat sentimeter.
Terdapat penyumbatan pada pembuluh darah jantung seluas empat puluh persen..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Paru-paru
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Teraba padat kenyal seperti spons Berat empat ratus tiga puluh gram gram,
ukuran ukuran tujuh belas kali dua puluh lima kali dua koma lima sentimeter ,
berwarna hitam----------------- ------------------------------------------------------------------- Kiri :berat empat ratus empat pilih gram, ukuran dua puluh dua kali lima belas kali tiga
sentimeter, konsistensi padat kenyal seperti spons, warna merah kehitaman. Ditemukan
benda asing berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter. --------7.Rongga perut :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit perut : Tebal lemak dua sentimeter, tebal kulit nol koma dua
sentimeter, tebal otot satu koma delapan sentimeter. Tirai usus menutupi seluruh rongga
perut
---------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Hati : Berat seribu enam ratus tiga puluh gram,ukuran dua puluh delapan kali dua puluh
satu sentimeter dengan tebal lima sentimeter, warna merah kehitaman, perabaan padat
kenyal, permukaan licin dan rata, tepi tumpul. Pada irisan tidak ditemukan kelainan.
Kantung empedu ukuran sebelas kali empat sentimeter berisi cairan kekuningan, selaput
lendir
seperti
beludru,
saluran
empedu
tidak
tersumbat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan lunak, permukaan rata,, konsistensi padat
kenyal berat delapan puluh gram.ukuran sepuluh kali tujuh sentimeter. Pada irisan tidak
ditemukan
kelainan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3
KF 140650

d. Lambung : berisi cairan merah kecoklatan dan pasir, Selaput lendir lambung kemerahan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Usus halus : panjang empat ratus dua puluh satu sentimeter, selaput lendir pucat, tidak
ditemukan
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Usus besar: panjang Sembilan puluh lima sentimeter. Isi kotoran, selaput lendir pucat,
tidak
ditemukan
kelainan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------g. Ginjal:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan: Berat seratus enam puluh gram, permukaan licin, konsistensi padat kenyal,
warna
kemerahan.,
kapsul
berlemak
dan
berwarna
kuning
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Kiri : Ditemukan kista berwarna merah kecoklatan di pembuluh darah ginjal berat
seratus delapan puluh gram, permukaan licin, konsistensi padat kenyal, warna
kemerahan,
kapsul
berlemak.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Kandung seni : Permukaan licin, selaput lendir kemerahan,isi kosong.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------i. Buah pelir kanan dan kiri: Berat dua puluh gram, bentuk bulat lonjong, permukaan licin,
warna
putih
keabu-abuan,
perabaan
lunak.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Tambahan:
Getah
paru
negatif.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- PA
paru
:
masih
menunggu
hasil
pemeriksaan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1.

Jenazah berjenis kelamin laki-laki, usia kurang lebih lima puluh tahun, berat badan lima
puluh satu kilogram, panjang badan seratus enam puluh empat sentimeter, warna kulit sawo
matang dan status gizi cukup. ---------------------------------------------------------------------------------2.
Pada pemeriksaan luar : -----------------------------------------------------------------------------------a. Ditemukan Tanda - tanda mati lemas -------------------------------------------------------------b
Tidak
ditemukan
tanda

tanda
kekerasan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.
Pada pemeriksaan dalam ditemukan : -------------------------------------------------------------------a.- Perlekatan seluruh paru kanan yang lazim dijumpai pada keadaan infeksi lama ( kronis)...
b.- Tanda tanda mati lemas. --------------------------------------------------------------------------c.- Resapan darah di tirai penggantung usus. --------------------------------------------------------4.
Sebab kematian tidak bisa diketahui karena masih menunggu hasil pemeriksaan
histopatologi..-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,
4
KF 140650

LA / AI / NS

5
KF 140650