Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama

:Ayu Lestari Maduwu

NIM

:112015049

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr Yvone SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama:An. MF

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: 22 juli 2013

Umur: 2 tahun 2 bulan

Suku bangsa: Sunda

Agama: Islam

Pendidikan:-

Alamat: Jl Raya Sentu De Leiwinuteg

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 29 Septemer Jam 19.30 WIB
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang ke rumah sakit membawa anak laki-lakinya yang berusia 2 tahun 2 bulan
dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan mencret sudah lebih dari

Page | 1

5 kali sehari, dengan konsistensi cair dan berbusa seperti air cucian beras tanpa disertai darah dan
lendir dengan volume kurang lebih setengah gelas aqua tiap buang air besar. Pasien juga
mengalami mual dan muntah setiap makan dan minum. Muntahan berupa cairan. Orang tua
pasien mengaku telah memberi obat anti muntah domperidon tetapi tidak ada perbaikan.
Pasien juga disertai demam sejak tadi pagi. Demam tidak disertai menggigil, demam
menetap dengan suhu yang tidak terlalu tinggi.
Ibu pasien mengaku sebelumnya, anaknya mengkonsumsi jajanan es yang didapatkan
dari penjual keliling. Saat ini pasien tidak nafsu makan dan minum. Pasien mengatakan tidak ada
yang menderita penyakit serupa di tempat tinggalnya. Tidak ada riwayat alergi. Pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir : (-) Di bidan
(+) Rumah bersalin
(-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter
(+) Bidan
(-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan
: (+) Normal
(-) SC
Usia Kandungan
: (+) Cukup bulan
(-) Preterm
BB Lahir
: 2.900 gram
Panjang Badan Lahir : 49 cm
Komplikasi
: Tidak ada
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG
(+) DPT, 3 kali
(+) Hep. B, 3 kali (+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

(+) Polio, 4 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History)


Susu
: ASI, 4 kali/hari
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang
: Nafsu makan : berkurang.
Variasi
: bervariasi (makanan lunak)
Jumlah
: cukup. Mangkok piring porsi kecil
Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)
Menurut pengakuan ibu pasien dan pengamatan pemeriksa, pasien sudah mampu berjalan dan
berlari sendiri dengan baik, mampu menaiki anak tangga, mampu mengkombinasikan kata-kata

Page | 2

dan menjadi kalimat, mampu memakai pakaian sendiri serta makan sendiri menggunakan
sendok.
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Page | 3

Page | 4

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))


( -) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) Alergi lainnya

( - )Asma

(- ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - )Diare akut

(-) Diare kronis

( - ) Amoebiasis

( - )Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - )Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - )Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( -)Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - )Operasi

( - )Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

( - )Alergi

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Silsilah Keluarga :

Page | 5

: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-Personal History):


Pasien memiliki riwayat sosial personal baik. Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang
tuanya. Di rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari juga dapat
masuk ke dalam rumah. Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih dirumah berasal dari PAM.
Pasien tinggal di lingkungan perumahan ,sampah dibuang pada tempatnya dan lokasi perumahan tidak
banyak asap dan tidak berdebu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam (+) Demam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(- ) Trauma

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Sakit kepala

Mata
(-) Merah

(-)Nyeri

(-) Sekret

(-)Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-)Ketajaman penglihatan
Page | 6

Telinga
( - ) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
(-)Rhinonorhea
(-)Nyeri
(-)Sekret
(-)Trauma

(-)Tersumbat
(-)Gangguan penciuman
(-)Epistaksis
(-)Benda asing/foreign body

Mulut
(-)Bibir
(-)Gusi

(-)Lidah
(-)Mukosa

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(-)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru)
(-)Sesak napas (-)Mengi
(-)Batuk
(-)Batuk darah
(-)Nyeri dada
(-)Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(+)Mual
(+)Diare
(-)Nyeri epigastrium
(-)Tinja berdarah
(-)Benjolan

(+)Muntah
(-)Konstipasi
(-)Nyeri kolik
(-)Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat Kelamin


(-)Disuria
(-)Enuresi(mengompol)

(-)Hematuria

Saraf dan otot


(-)Riwayat Trauma

(-)Nyeri

(-)Bengkak

Ekstremitas
Page | 7

(-)Bengkak
(-)Nyeri

(-)Deformitas
(-)Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata
Berat badan tertinggi
Berat badan sekarang

: 17 kg
: 18 kg
: 16 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, mata
tidak cekung, keterangan lain (-)
Tanda-tanda vital :
T : 37,80 C

RR : 22x/menitHR: 110x/menit

Anthropometrics :TB : 80 cm (< persentile 5)


BB: 16 Kg (< persentil 5)
BB/U = 0 SD- 2SD (gizi baik)
TB/U= < -3 SD (pendek)
BB/TB = 0-1 (gizi baik)
Lingkar kepala = 50 cm (normal)
Kulit
Kepala

: Teraba hangat, turgor kulit normal, tidak ada ruam


: Normocephali, warna rambut hitam, ubun-ubun tidak cekung, Ubun ubun
besar normal
Mata
: konjungtiva dan sklera tidak anemis dan tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak
cekung.
Telinga
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif
Hidung
: Tidak terdapat septum deviasi , tidak terdapat sekret di lubang hidung
Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis
Leher
: KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat caries dentis, bibir tidak
kering
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung:

:
: simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
: tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri , vokal fremitus normal
: Suara nafas vesikuler, ada wheezing dan tidak ada ronchi

Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat


Page | 8

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limpa
Ginjal

: datar, tidak terlihat adanya lesi


: tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal
: timpani di seluruh lapang perut.
: bising usus normoperistaltik
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: ballottement negatif

Alat kelamin : Tidak dilakukan


Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Eutrophy
Sendi : Normal
Kekuatan :
5/5

5/5

5/5

5/5

Edema :

_
_

_
_

Sensori :

Sianosis :

_
-

_
-

Akral tangan: hangat , nadi 110x/menit , capillary refill time <2 detik
Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasi tempat, waktu, orang

: Compos Mentis
:: Dalam batas normal

Refleks
Page | 9

Kanan

Kiri

1.Refleks Tendon
a. Bisep
b. KPR
c. APR
d. Triceps
2. Reflek primitive

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

3.Refleks patologis:

(-)

(-)

LABORATORIUM
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin

: 12,7 g/dl

Leukosit

: 12.200 sel/uL

Hematokrit

: 34,5 %

Trombosit

: 461.000 uL

Kimia Klinik
Elektrolit:
Natrium

: 139 mmol

Kalium

: 3,5

Clorida

: 103

Pemerisaan Feses : belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 2 bulan datang dibawa ibunya dengan keluhan
mencret sejak 1 hari yang lalu. Mencret sudah lebih dari 5 kali sehari, dengan konsistensi cair
dan berbusa tanpa disertai darah dan lendir. Mencret di sertai mual dan muntah setiap makan dan
minum. Muntahan berupa cairan. Pasien juga mulai mengeluh demam sejak tadi pagi. Demam

Page | 10

tidak disertai menggigil, demam menetap dengan suhu yang tidak terlalu tinggi. Pada
pemeriksaan fisik di dapatkan tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, suhu 37,8 0C,
pernapasan dalam batas normal, nadi dalam batas normal, mata tidak cekung, thorax dalam,
abdomen supel, turgor kembali cepat, akral hangat. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan
pemeriksaan darah hemoglobin normal, leukosit normal, hematocrit normal, trombositosis.
Pemeriksaan elektrolit natrium, kalium, dan clorida dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
Diare cair akut tanpa dehidrasi
Dasar diagnosis: mencret sudah lebih dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair, di sertai mual
dan muntah.
DIAGNOSIS BANDING
Diare cair akut tanpa dehidrasi et causa kholera
Dasar diagnosis deferensial: mencret lebih dari 5 kali sehari, dengan konsistensi cair dan berbusa
seperti air cucian beras, disertai mual dan muntah, serta demam yang tidak terlalu tinggi.
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Ranitidin 2 x 10 mg I.V
Ondansentron 3 x 1 mg I.V
L bio 2 x 1 sachet
Zinckid 1 x 10mg syrup
Paracetamol 1 x 120 mg syrup
Non medikamentosa:
Terapi rehidrasi untuk pencegahan: Ringer laktat 500 ml 20 TPM/K
Nutrisi: makanan lunak dengan rendah serat sedikit demi sedikit, hentikan bila muntah dan coba
beberapa saat kemudian.
Edukasi :
1. Meminta orangtua untuk menjaga kebersihan makan dan minuman yang di konsumsi,
tidak jajan sembarangan.

Page | 11

2. Meminta ibu untuk rajin memberikan minuman untuk anak. Menghindari untuk
mengkonsumsi minuman berwarna seperti syrup, susu.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
Pemeriksaan Kultur Tinja
Prognosis :
ad vitam
: dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

Page | 12