Flavianus R.lwayan (112015022)
Flavianus R.lwayan (112015022)
Tanda Tangan
..
I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Hari/Tanggal: Minggu 27 September 2015 Jam: 18.55
Keluhan utama:
Demam tinggi sejak 7 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien wanita 20 tahun datang ke IGD RS FMC dengan keluhan demam sejak 7 hari
SMRS. 7 hari SMRS, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, muncul mendadak. Pasien merasa
demamnya menetap dan dirasakan terus menerus tetapi lebih tinggi pada sore hari. Demam yang
dirasakan pasien tidak disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluh pusing, lemas dan nafsu makan
menurun. Pasien hanya mau makan beberapa suap dan minum air. Mual muntah disangkal
pasien. BAK dan BAB tidak dikeluhkan dan diakui normal. Pasien mengaku tidak mengalami
tanda perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit.
3 hari SMRS, demam dirasakan semakin memburuk oleh pasien, terutama pada sore
hingga malam hari. Demam mulai disertai batuk dan pilek, sekret bening dari hidung tanpa darah
dan tidak ada rasa gatal di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun karena
kembung dan rasa tidak nyaman di perut. Nyeri ulu hati disangkal pasien. Pasien mengaku mual
muntah terutama selesai makan, berisi makanan dengan volume tiap kali muntah kira-kira
seperempat gelas air mineral tanpa disertai darah. Pasien mengaku sudah mengkonsumsi panadol
dan vitamin, tapi demam dan pilek tidak kunjung berkurang. Pasien juga mengeluhkan demam
disertai pegal otot serta sakit kepala puyeng seperti ditusuk-tusuk. Menurut pasien BAB dan
BAK lancar dan normal tidak ada masalah
1 hari SMRS, pasien mengatakan demam yang dirasakannya semakin tinggi dan pegal
otot semakin memburuk. Mual dan muntah sudah mulai berkurang dibandingkan 3 hari
sebelumnya. Pusing juga diakui pasien lebih berkurang tetapi badan lemas-lemas sehingga
pasien datang ke IGD RS FMC.
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS karena menderita demam tifoid kira-kira 2
tahun yang lalu. Tidak ada komplikasi akibat demam tifoid. Riwayat penyakit lambung dan
saluran pencernaan disangkal pasien. Riwayat bepergian ke luar kota juga disangkal pasien.
Pasien mengaku di sekitar tempat tinggalnya tidak ada yang menderita sakit yang sama atau
demam untuk waktu yang lama. Riwayat makan di luar rumah diakui sangat sering, karena
pasien sangat suka jajan dan makan. Pasien mengetahui adanya riwayat alergi obat, yaitu
penisilin dan sulfa. Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan obat-obatan terlarang disangkal
pasien. Riwayat imunisasi lengkap. Pada keluarga pasien, riwayat DM dan hipertensi disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(+) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(+) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Tidak diketahui
Tidak diketahui
-
(Tahun)
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
76
74
53
50
25
Ya
Tidak
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut
(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis
(-) Makula
(-) Petechie
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus
Telinga
(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(+) Sekret
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput
(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain
(-) Perdarahan
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi (Kg)
: 56 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: tidak diketahui
Variasi / Hari
: nasi putih, daging ayam, sayur, telur
Nafsu makan
: menurun
Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(-) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
(-)Akademi
: kuning langsat
: tidak ada
: lebat
: febris
: umum (+)
: normal
: tidak ada
Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema
: tidak ada
: tidak ada
: tidak terlihat
: lembab
: tidak berkurang
: tidak ada
: tidak ada
:
:
tidak
teraba
membesar
tidak teraba
membesar
Lipat paha
Leher
Ketiak
Kepala
Ekspresi wajah
Rambut
: gelisah
: lebat
Simetri muka
Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae
: tidak ada
Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan
Mulut
: tidak ada
: lapang
: ada
: tidak ada
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
Kanan
Kiri
dinamis
simetris saat statis dan
dinamis
simetris saat statis dan
Kanan
dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang
dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang
Kiri
paru
paru
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
Kanan
Kiri
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)
Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: tidak dilakukan
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
Kiri
normotonus
eutrofi
tidak ada kelainan
aktif
+5
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
Kanan
: tidak ada
: tidak ada
: normotonus, eutrofi
: normal
: aktif
: +5
: tidak ada
: tidak ada
Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
Kanan
Kiri
++
++
++
++
++
++
-
++
++
++
++
++
++
-
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah normal, suhu
meningkat (febris), nadi dalam batas normal, takipneau, lidah kotor(-), nyeri tekan
epigastrium(-), bising usus menurun.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukan gambaran leukopeni, Hb dan
Ht dalam batas normal, uji tubex TF +4.
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Demam Tifoid
2. Rhinitis simpleks (common cold)
VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya keluhan demam yang perlahan naik, lebih
terasa pada waktu malam hari, nyeri otot, mual muntah dan rasa tidak nyaman di perut
dari pemeriksaan fisik, serta leukopenia dan tubex TF +4 pada hasil laboratorium. Namun
kelainan ini juga masih mungkin merupakan demam dengue, atau DBD.
Rencana diagnostik:
Rencana pengobatan:
Multivitamin tab 1 x 1
Ondansentron tab 2 x 3 mg
Pantoprazol tab 2 x 20 mg
Rencana edukasi:
Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.
Kultur sputum/sekret untuk mengetahui apakah ada kuman lain penyebab infeksi.
RO thorax PA.
Rencana pengobatan:
Rencana edukasi:
Ad vitam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
: ad bonam