Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama

:Rufina Rettu

NIM

:112014085

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr Yorisye Septiana SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama:An. MSA

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: 10 April 2014

Umur:11 bulan

Suku bangsa:Sunda

Agama: Islam

Pendidikan:-

Alamat: Cimandala

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 11 Maret 2015 Jam 11.30 WIB
Keluhan Utama:
Batuk sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang ke rumah sakit membawa anak laki-lakinya yang berusia 11 bulan
dengan keluhan batuk sejak 7 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih sebanyak satu

Page | 1

sendok teh setiap kali batuk. Batuk dirasakan terutama saat pagi hari. Saat batuk pasien
merasakan sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi posisi dan tidak dipengaruhi aktifitas.
Pasien juga mengeluh ada cairan putih di kedua lubang hidung. Pasien juga mengeluh adanya
perubahan suara. Riwayat demam dan muntah disangkal. Riwayat buang air besar 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak tidak ada darah tidak ada lendir .Riwayat buang air kecil 7 kali sehari
berwarna kuning.
Lima hari SMRS pasien mulai mengeluh demam yang naik turun. Demam terutama
dirasakan saat malam hari.Demam diukur orang tua anak setinggi 380C. Pasien tidak mual, tidak
muntah. Riwayat buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan, tidak ada merah-merah di kulit,tidak ada
darah keluar dari hidung.
Tiga hari SMRS pasien masih demam, batuk disertai sesak nafas tiap kali batuk, pilek dan
pasien mulai tidak nafsu makan sehingga lemas.
Satu hari SMRS pasien mengeluh batuk pilek disertai sesak dan demam yang semakin berat dan
pasien tidak nafsu makan. Pasien hanya mau minum ASI dua kali sehari dan sedikit-sedikit , pasien tidak
ingin makan makanan tambahan.Pasien sering mengeluh batuk pilek sejak 3 bulan yang lalu. Pasien

mengatakan tidak ada yang menderita penyakit serupa di tempat tinggalnya.


Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir : (-) Di bidan
(+) Rumah bersalin
(-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter
(+) Bidan
(-) Dukun
(-) Lain-lain
Persalinan
: (+) Normal
(-) SC
Usia Kandungan
: (+) Cukup bulan
(-) Preterm
BB Lahir
: 2.900 gram
Panjang Badan Lahir : 49 cm
Komplikasi
: Tidak ada
Riwayat Imunisasi :
(+) BCG
(+) DPT, 3 kali
(+) Hep. B, 3 kali (+) Campak.
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

(+) Polio, 4 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History)


Susu
: ASI, 4 kali/hari
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang
: Nafsu makan : berkurang.
Page | 2

Variasi
: bervariasi (makanan lunak)
Jumlah
: cukup. Mangkok piring porsi kecil
Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)
Pasien sudah bisa tengkurap saat usia 5 bulan. Dan pasien sudah bisa mengucapkan kata papa
mama saat usia 10 bulan. Anak sudah bisa duduk sendiri.
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))


( -) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) Alergi lainnya

( - )Asma

(- ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - )Diare akut

(-) Diare kronis

( - ) Amoebiasis

( - )Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - )Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - )Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( -)Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - )Operasi

( - )Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

( + )Alergi

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan
pasien

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Page | 3

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Silsilah Keluarga :

: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-Personal History):


Pasien memiliki riwayat sosial personal baik. Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang
tuanya. Di rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari juga dapat
masuk ke dalam rumah. Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih dirumah berasal dari PAM.
Pasien tinggal di lingkungan perumahan ,sampah dibuang pada tempatnya dan lokasi perumahan tidak
banyak asap dan tidak berdebu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam (+) Demam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
Page | 4

(- ) Trauma

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Sakit kepala

Mata
(-) Merah

(-)Nyeri

(-) Sekret

(-)Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung
(-)Rhinonorhea
(-)Nyeri
(+)Sekret
(-)Trauma

(+)Tersumbat
(-)Gangguan penciuman
(-)Epistaksis
(-)Benda asing/foreign body

Mulut
(-)Bibir
(-)Gusi

(-)Lidah
(-)Mukosa

Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan

(+)Perubahan suara

Leher
(-)Benjolan

(-)Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru)
(+)Sesak napas
(-)Mengi
(+)Batuk
(-)Batuk darah
(-)Nyeri dada
(-)Berdebar-debar
Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Mual
(-)Diare
(-)Nyeri epigastrium
(-)Tinja berdarah

(-)Muntah
(-)Konstipasi
(-)Nyeri kolik
(-)Tinja berwarna dempul
Page | 5

(-)Benjolan
Saluran kemih/Alat Kelamin
(-)Disuria
(-)Enuresi(mengompol)

(-)Hematuria

Saraf dan otot


(-)Riwayat Trauma

(-)Nyeri

Ekstremitas
(-)Bengkak
(-)Nyeri

(-)Deformitas
(-)Sianosis

(-)Bengkak

Berat Badan
Berat badan rata-rata
Berat badan tertinggi
Berat badan sekarang

: 9 kg
: 11 kg
: turun menjadi 9,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak
keterangan lain (-)
Tanda-tanda vital :

sakit

T : 380 C

sedang,

kesadaran

compos

mentis,

RR : 25x/menit HR: 115x/menit

Anthropometrics :TB : 71 cm (< persentile 5)


BB: 9,5 Kg (< persentil 5)
BB/U = 0 SD- 2SD (gizi baik)
PB/U= < -3 SD (pendek)
BB/PB = 0-1 (gizi baik)
Lingkar kepala = 47 cm (normal)
Kulit
Kepala

: Teraba hangat, turgor kulit normal, tidak ada ruam


: Normocephali, warna rambut hitam, ubun-ubun tidak cekung, Ubun ubun
besar normal
Mata
: konjungtiva dan sklera tidak anemis dan tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak
cekung.
Telinga
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif
Hidung
: Tidak terdapat septum deviasi , terdapat sekret di lubang hidung
Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis
Leher
: KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat caries dentis, bibir tidak
kering

Page | 6

Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung:

:
: simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
: tidak ditemukan massa di paru kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri , vokal fremitus normal
: Suara nafas vesikuler, ada wheezing dan tidak ada ronchi

Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limpa
Ginjal

: datar, tidak terlihat adanya lesi


: tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal
: timpani di seluruh lapang perut.
: bising usus normoperistaltik
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: ballottement negatif

Alat kelamin : Tidak dilakukan


Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normotonus
Massa : Eutrophy
Sendi : Normal
Kekuatan :
5/5

5/5

5/5

5/5

Edema :

_
_

_
_

Sensori :

Sianosis :

_
-

_
Page | 7

Akral tangan: hangat , nadi 115x/menit , capillary refill time <2 detik
Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasi tempat, waktu, orang

: Compos Mentis
:: Dalam batas normal

Refleks
Kanan

Kiri

1.Refleks Tendon
a. Bisep
b. KPR
c. APR
d. Triceps
2. Reflek primitive

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

3.Refleks patologis:

(-)

(-)

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 11 Maret 2015 jam 12.00
Hb

:9,4 g/dl

Leukosit

:13.800 sel/uL

Ht

:30,2 %

Trombosit

:380.000 uL

Rontgen toraks : tidak dilakukan


RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Seorang anak laki-laki berusia 11 bulan datang dibawa ibunya dengan keluhan batuk
sejak 7 hari SMRS. Batuk disertai dahak berwarna putih sebanyak satu sendok teh setiap batuk.
Saat batuk pasien juga mengeluh sesak nafas. Lima hari SMRS pasien mengalami naik turun
terutama saat malam hari. Tidak ada riwayat merah merah di kulit dan tidak ada darah keluar
dari hidung. Tiga hari SMRS pasien masih demam, batuk disertai sesak nafas tiap kali batuk, pilek dan
pasien mulai tidak nafsu makan sehingga lemas. Satu hari SMRS pasien mengeluh batuk pilek disertai
Page | 8

sesak dan demam yang semakin berat dan pasien tidak nafsu makan. Pasien hanya mau minum ASI tetapi
hanya dua kali sehari dan sedikit-sedikit, pasien tidak ingin makan makanan tambahan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 380C , nafas 25 kali/menit , nadi 115 kali/menit,
tidak ada retraksi sela iga , pada auskultasi terdengar wheezing.
DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis
Dasar diagnosis: Sering terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun , terdapat keluhan demam dan
batuk . Pada auskultasi terdapat wheezing. Terdapat leukositosis ringan 13.800 sel/uL
DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
Dasar diagnosis deferensial: Terdapat demam, nafsu makan menurun, batuk, sputum. Tetapi tidak
terdapat nafas cuping hidung, tidak ada sianosis.

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
R/ Amoxyl paed. Drops 125mg/1,25 ml 10 ml Fl No.1
S 3 dd 1,25 ml
-------------------------------#-----------------------------------R/ Tempra paed .drops 80 mg/0,8 ml 10 ml Fl No.1
S3 dd 0,8 ml
---------------------------#----------------------------------------Non medikamentosa:
1. Tirah baring
Edukasi :
Istirahat, banyak minum air putih, menghindari kelelahan, mengonsumsi makanan bergizi,hindari
debu dan asap rokok, zat kimia yang merangsang.
Rencana pemeriksaan lanjutan :
Rontgen toraks
Page | 9

Prognosis :
ad vitam
: dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

Page | 10