Anda di halaman 1dari 18

BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Trakeostomi adalah operasi membuat jalan udara melalui leher langsung ke
trakea untuk mengatasi asfiksi apabila ada gangguan pertukaran udara pernapasan.
Trakeostomi diindikasikan untuk membebaskan obstruksi jalan napas bagian atas,
melindungi trakea serta cabang-cabangnya terhadap aspirasi dan tertimbunnya
discharge

bronkus,

serta

pengobatan

terhadap

penyakit

(keadaan)

yang

mengakibatkan insufisiensi respirasi. Perawatan pasca trakeostomi besar pengaruhnya


terhadap kesuksesan tindakan dan tujuan akhir trakeostomi.
Perawatan pasca trakeostomi yang baik meliputi pengisapan discharge,
Pemeriksaan periodik kanul dalam, humidifikasi buatan, perawatan luka operasi,
pencegahan infeksi sekunder dan jika memakai kanul dengan balon (cuff) yang high
volume-low pressure cuff sangat penting agar tidak timbul komplikasi lebih lanjut.
Perawatan kanul trakea di rumah sakit dilakukan oleh paramedis yang terlatih dan
mengetahui komplikasi trakeostomi, yang dapat disebabkan oleh alatnya sendiri
maupun akibat perubahan anatomis dan fisiologis jalan napas pasca trakeostomi.
Selain itu, pasien juga harus mengetahui bagaimana cara membersihkan dan
mengganti kanul trakheostomi, agar pasien dapat secara mandiri menjaga kesehatan
tubuhnya, apabila pasien pulang dengan kanul trakhea masih terpasang. Dalam hal ini
peran perawat sangat penting sebagai educator dan role mode dalam perawatan
mandiri pasien trakheostomi. Oleh karena itu, pada makalah ini akan dijelaskan
berbagai macam hal mengenai trakheostomi.
1.2.
1.2.1.

Tujuan
Tujuan Umum
Mahasiswa dapat melakukan perawatan pada klien dengan trakheostomi

1.2.2.

Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi dan konsep trakeostomi
b. Mengetahui tujuan dan fungsi dari trakeostomi
c. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi
d.
e.
f.
g.

dilakukannya

prosedur

trakheostomi
Mengatahui apa saja pengkajian pada trakeostomi
Mengetahui perencanaan perawatan pada pasien trakeostomi
Mengetahui penatalaksanaan perawatan trakheostomi
Mengevaluasi serta mendokumentasikan perawatan trakeostomi
1

BAB II
KONSEP TEORITIS

2.1.

Anatomi Fisiologi Trakea


Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago.
Panjang trakea pada orang dewasa 10-12 cm. Trakea berawal dari kartilago krikoid
yang berbentuk cincin meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di
mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar
pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam
selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral.
Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua
hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah
jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal
yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.

Gambar Saluran pernapasan atas dan Trakea


2.2.
Trakeostomi
2.2.1. Pengertian
Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma atau lubang agar udara dapat
masuk ke paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas (Adams, 1997).
Trakeostomi adalah prosedur dimana dibuat lubang ke dalam trakea (Smeltzer
& Bare, 2002).
Trakeostomi adalah insisi operasi dimana memasukkan selang ke dalam
trakea agar klien dapat bernafas dengan lebih mudah dan mengeluarkan sekretnya.
Trakeostomi merupakan tindakan operatif yang memiliki tujuan membuat jalan
nafas baru pada trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada cincin trakea ke 2,3,4.
Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk
membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. Perbedaan kata-kata yang
dipergunakan dalam membedakan ostomy dan otomy tidak begitu jelas dalam
3

masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan
permanen atau tidaknya. Apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil
pembedahan yang tidak dijahit dapat sembuh dalam waktu satu minggu. Jika
dilakukan dekanulasi (misalnya kanula trakeostomi dilepaskan), lubang akan
menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. Sudut luka dari trakea yang dibuka
dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi
memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma
yang permanen dapat dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). Kata
trakeostomi dipergunakan, dengan kesepakatan, untuk semua jenis prosedur
pembedahan ini. Perkataan tersebut dianggap sebagai sinonim dari trakeotomi.

Gambar Trakeostomi

2.2.2. Klasifikasi
Menurut lama penggunaannya, trakeosomi dibagi menjadi penggunaan
permanen dan penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya,
trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak
ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya
tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dengan
persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif (persiapan sarana
cukup) yang dapat dilakukan secara baik (Soetjipto, Mangunkusomu, 2001).
2.2.3. Jenis Pipa Trakeostomi
a. Cuffed Tubes
4

Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil


risiko timbulnya aspirasi.

b. Uncuffed Tubes
Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak
mempunyai risiko aspirasi.

c. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)


Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga
kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi
obstruksi.

d. Silver Negus Tubes


5

Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang.
Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.

b. Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya,
sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain
itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara
( Kennenth, 2004).

2.2.4. Tujuan & Fungsi


a. Tujuan
Adapun tujuan dari perawatan trakeostomi adalah sebagai berikut :
-

Mencegah obstruksi jalan nafas atas

Sarana untuk mengangkat sekret

Meningkatkan kerja paru.

b. Fungsi
Fungsi dilakukannya tindakan trakeostomi antara lain adalah :
-

Trakeostomi dilakukan agar secret di dalam saluran pernapasan dapat


dipindahkan secara efektif sebelum pernapasan pasien rusak

Mengurangi jumlah ruang hampa dalam traktus trakheobronkial 70


sampai 100 ml. Penurunan ruang hampa dapat berubah ubah dari 10%
sampai 50% tergantung pada ruang hampa fisiologik tiap individu

Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya


mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara
6

sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi


alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar
(paling sedikit pipa 7)
-

Proteksi terhadap aspirasi

Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat


penting pada pasien dengan gangguan pernafasan

Memungkinkan jalan masuk langsung ke trakhea untuk pembersihan

Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus


respiratorius

Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan sekret ke


perifer oleh tekanan negatif intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi
batuk yang normal

Untuk memberikan jalan napas yang efektif ketika bengkak saluran


napas terjadi, misalnya setelah operasi pada leher.

1.2.4.

Indikasi & Kontraindikasi Trakheostomi


a. Indikasi
Indikasi trakeostomi termasuk:
- Mengatasi obstruksi jalan nafas atas seperti laring
- Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas bagian atas
seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya
stoma maka seluruh seluruh oksigen yang dihirupkan akan masuk ke
dalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna
-

pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang


Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak
dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien

dalam koma.
Untuk memasang respirator (alat bantu pernafasan)
Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai

fasilitas untuk bronkoskopi


Cedera parah pada wajah dan leher
Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga
mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi (Robert, 1997).

Gambar : Indikasi tindakan trakeostomi untuk mengatasi obstruksi jalan nafas


b.Kontraindikasi
Infeksi pada tempat pemasangan, dan gangguan pembekuan darah yang
tidak terkontrol, misalnya seperti hemofili.
1.2.5.

1.2.6.

Pengkajian
1. Status pernapasan (Vital Sign)
2. Batuk
3. Sekresi
4. Suara napas
5. Hygiene oral dan Canula
6. Adanya emphisema cutis
7. Adanya perdarahan
8. Kepatenan jalan napas
9. Ikatan canula
10. Tanda-tanda infeksi disekitar canula
11. Hidrasi
12. Ekspansi dinding dada
Persiapan Alat dan Bahan
a. Set steril
Kit perawatan trakeostomi :

Mangkuk

Swab berujung kapas

Pembersih pipa

Sikat pembersih yang mengiritasi

Ikatan trakeostomi

Kassa minimal 3
Peralatan pengisap :
-

Mesin pengisap

Kateter pengisap (ukuran harus lumen trakea, dewasa 14-16 fr)

Sepasang sarung tangan steril

Pinset anatomis dan sirugis

Gunting perban

b. Set bersih
Salin normal
Cairan Hidrogen peroksida (H2O2)
Sepasang sarung tangan tidak steril
Handuk/penutup tahan air/perlak
Goggles atau kacamata pelindung / pelindung wajah
Masker wajah
Skort atau apron pelindung (jika perlu)
Salin irigasi (selang isi ulang atau spuit berisi ukuran 3-5 atau 10 ml)
Hemostat (clamp penjepit)
Obturator (harus tersedia pada kasus selang berubah posisi)

Nerbekken/bengkok
1.2.7.

Persiapan Pasien
- Pasien diberi tahu tentang tindakan yang akan dilaksanakan
- Mengatur posisi yang nyaman

1.2.8.

Implementasi
Perawatan trakeostomi meliputi (Novialdi, Surya, 2011):
Pembersihan secret atau biasa disebut trakeobronkial toilet
Membersihkan anak kanul
Mengganti balutan
Humidifikasi untuk menjaga kelembapan
Tujuan Perawatan Trakeostomi:

Untuk mencegah sumbatan pipa trakeostomi (Pluging)


Untuk mencegah infeksi
Meningkatkan fungsi pernafasan (ventilasi dan oksigenasi)
Bronkial toilet yang efektif
Mencegah pipa tercabut
a. Prosedur Trakeobronkial Toilet
1. Jelaskan prosedur pada klien & keluarga sebelum memulai dan berikan
ketenangan selama pengisapan.
2. Siapkan alat-alat yang diperlukan
3. Cuci tangan
4. Hidupkan mesin suction (portable atau wall dengan tekanan sesuai
kebutuhan)
5. Buka kit kateter pengisap
6. Isi kom dengan normal salin
7. Ventilasi klien dengan bagian resusitasi manual dan aliran oksigen yang
tinggi.
8. Kenakan sarung tangan pada kedua tangan (steril)
9. Ambil kateter pengisap dengan tangan non dominan dan hubungkan ke
pengisap
10. Masukkan selang kateter sampai pada karina tanpa memberikan isapan,
untuk menstimulasi reflek batuk.
11. Beri isapan sambil menarik kateter, memutar kateter dengan perlahan 360
derajat tanpa menyentuh lapisan mucus saluran napas (lakukan pengisapan
maksimal 10-15 detik karena pasien dapat hipoksia).
12. Reoksigenasikan dan inflasikan paru pasien selama beberapa kali nafas.
13. Ulangi 4 langkah sebelumnya sampai jalan nafas bersih.
14. Bilas kateter dg normal salin antara tindakan pengisapan
10

15. Hisap kavitas orofaring setelah menyelesaikan pengisapan trakea


16. Bilas selang pengisap
17. Buang kateter, sarung tangan ke dalam tempat pembuangan kotor.

b. Prosedur Membersihkan Anak Kanul


1. Jika pembersihan anak kanul dilakukan setelah pengisapan, biarkan kateter
pengisap tetap melingkari tangan steril dan lanjutkan ke langkah 4. Jika
pengisapan tidak diperlukan, susun peralatan perawatan trakeostomi.
2. Buka kit perawatan trakeostomi dan sebarkan kemasan di meja samping
tempat tidur pasien.
3. Pertahankan strelitas, tempatkan mangkuk dan nampan serta suplai dalam
lokasi terpisah di atas kertas.
4. Buka salin tangan steril dan botol peroksida dan isi lebih dulu mangkuk
dengan peroksida dan salin dalam jumlah yang sama (jangan mentuhkan
wadah pada mangkuk)
5. Isi mangkuk kedua dengan salin
6. Gunakan sarung tangan steril
7. Tempatkan swab berujung kapas dalam campuran cairan peroksida dan
letakkan nampan perawatan trakeostomi.
8. Ambil kassa steril dengan jari tangan yang steril.
11

9. Stabilkan lempeng leher dengan tangan tidak steril (minta bantuan untuk
melakukannya).
10. Dengan tangan steril, gunakan kassa untuk memutar kanul berlawanan
dengan arah jarum jam sampai penjepit tidak terkunci.
11. Dengan perlahan geser kanul dengan menggunakan bagian lengkung luar
dan dalam.
12. Tempatkan kanul di dalam mangkuk berisi campuran cairan peroksida.
13. Buang kassa.
14. Buka kateter dan bagian terluar kanul pengisap dari trakeostomi.
15. Minta klien bernapas dalam dari bahan collar trakeostomi untuk
memberikan oksigen 100 %.
16. Lepaskan sambungan kateter pengisap dari slang pengisap dan singkirkan
sarung tangan steril serta kateter.
17. Lepaskan balutan trakeostomi.
18. Dengan menggunakan antalan kassa, usap sekresi dan krusta dari sekitar
slang trakeostomi.
19. Gunakan swab lembab untuk membersihkan area dibawah lempengan
leher pada sisi insersi.
20. Singkirkan sarung tangan.
21. Gunakan sarung tangan steril
22. Ambil kanul bagain dalam dan gosok dengan perlahan menggunakan sikat
pembersih, aliri dengan campuran perosida dan ilas dalam mangkuk berisi
salin steril.
23. Tempatkan kanula dalam kassa steril dan keringkan dengan seksama,
gunakan pembersih pipa kering untuk menghilangkan lembab yang tersisa
dari lumen.
24. Geser bagian dalam kanula keluar kanula (pertahankan sterilisasi bagian
dalam kanula) dengan gerakan melengkung kebawah dan kedalam secara
lembut, dan putar bagian dalam kanula dari satu sisi ke sisi lain dengan
jari.
25. Pegang kuat lempeng leher dengan tangan lain dan putar bagian dalam
kanulasearah jarum jam sampai jepitan (kunci) terasa dan titik-titik pada
posisi sejajar.
26. Jika penggantian balutan atau ikatan tidak dilakukan buang material cuci
tangan dan bantu klien ke posisi nyaman.
c. Prosedur Mengganti Balutan
1. Minta asisten memegang trakeostomi pada lempeng leher saat anda
mengklem ikatan trakeostomi dan melepaskannya.

12

2. Selipkan ujung ikatan yang baru melalui pemegang ikatan pada lempeng
leher dan buat simpul kubus 2-3 inci dari lempeng leher.
3. Tempatkan ikatan melingkari bagian belakang leher klien dan ulangi
langkah diatas dengan ujung ikatan yang lain, potong kelebihan ikatan
4. Berikan balutan trakeostomi.
5. Pegang ujung balutan trakeostomi (buka kassa dan lipat menjadi bentuk
V).
6. Dengan perlahan angkat lempeng leher dan geser ujung balutan dibawah
lempeng dan ikat.
7. Tarik ujung lain dari balutan dibawah lempeng leher dan ikat.
8. Geser kedua ujung keatas mendekati leher, dengan menggunakan gerakan
bergeser, perlahan, sampai bagian tengah balutan (kassa) berada dibawah
lempeng leher.
9. Bantu pasien ke posisi yang nyaman.
10. Singkirkan material dan cuci tangan.

d. Humidifikasi
Humidifikasi adalah proses penambahan air ke dalam gas. Suhu adalah
faktor yang paling penting dalam mempengaruhi jumlah uap air yang dapat
dikandung gas. Presentase air dalam gas, terkait dengan kapasitasnya untuk
mengangkut air, merupakan klembaban relative. Udara atau oksigen dengan
kelembaban relative yang tinggimembuat jalan nafas tetap lembab dan
membantu melepaskan sekresi dan dikeluarkan dari paru.
Humidifikasi diperlukan bagi klien yang menerima terapi oksigen. Oksigen
yang dimasukkan kedalam jalan nafas bagian atas dapat dilembabkan dengan
menginsersi kateter ke dlaam air sehingga menghasilkan udara(bubbling).
Umumnya humdifikasi ditambahkan saat kecepatan aliran oksigen melebihi
4L/menit.
Untuk pemasangan alat pelembab, hal yang perlu diperhatikan perawat
adalah memastikan bahwa alat tersebut menggunakan salin steril untuk
inhalasi dan bahwa larutan diganti sesuai prosedur. Humidifikasi dapat
menjadi sumber infeksi nosokomial pada klien karena lingkungan yang
lembab mendukung prtumbuhan mikroorganisme patogen.

13

Dengan adanya trakeostomi, fungsi humidifikasi yang sebelumnya


dilakukan

oleh

saluran

napas

bagian

atas

menghilang.

Untuk

itu

menggantikannya perlu dilakukan humidifikasi buatan. Cara-cara untuk


humidifikasi udara inspirasi di antaranya ialah :
a. Condensor humidifier. Alat ini dipasang pada kanul trakea. Pada waktu
ekspirasi, uap air mengembun pada lempeng-lempeng metal dari
kondensor.

Kekurangan

alat

ini

ialah

jika

terjadi

penimbunan discharge pada alat tersebut fungsinya akan berkurang. Alat


ini harus diganti setiap 3 jam.
b. Dengan melewatkan udara inspirasi melalui reservoir berisi air yang
secara

teratur dipanaskan dengan termostat. Alat ini relatif lebih efisien.

Bila penderita bernafas spontan, campuran gas ditiupkan melalui suatu Tpiece atau melalui kotak plastik yang dilubangi.
c. Dengan menambahkan tetesan-tetesan air yang halus pada udara inspirasi.
Efektifitas tetesan ini tergantung pada jumlah tetesan dan kelembaban
relatif udara inspirasi.
d. Secara sederhana humidifikasi dapat dikerjakan dengan menaruh lembaran
kasa yang telah dibasahi di depan mulut kanul. Kasa tersebut diikatkan
pada leher dan harus diganti sesering mungkin
1.2.9.

Evaluasi
a. Dx: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya
benda asing dalam saluran pernapasan
S:
-

Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan tidak lagi sesak

napas
Klien mengatakan tidak nyeri lagi pada daerah tenggorokan

Klien tampak bergairah


Klien tampak tidak kesulitan bernapas
Klien tampak tidak gelisah lagi
Takipnea tidak ada
pernapasan normal
Klien tampak tidak lagi menahan rasa sakit /nyeri pada

tenggorokan.
Klien tidak kesulitan bernapas
Tidak ada pucat

O:

A:
14

Masalah teratasi
Batuk berdahak berkurang, napas normal, nyeri di tenggorokan
tidak ada lagi, ronchi dan wheezing tidak terdengar

P:
-

Intervensi di hentikan.

b. Dx: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan


trakeostomi
S:
- Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada tenggorokan
- Klien mengatakan tidak kesulitan berbicara lagi
O:
-

Tidak ada infeksi pada trakea


Tidak ada edema pada laring
Tidak ada pembesaran jaringan pada daerah laring

Masalah teratasi
Interaksi social klien berkembang

A:

P:
- Intervensi di hentikan
c. Dx: Resiko infeksi berhubungan dengan pembuatan saluran nafas baru dari
mekanisme pertahanan respirasi.
S:
-

Pasien mengatakan tidak lemah lagi


rasa nyaman dalam bernafas

tidak ada infeksi pada trakea


Pasien tampak segar
Tidak ada pembekakan pada laring

Masalah teratasi tidak ada tanda-tanda infeksi

intervensi di hentikan

O:

A:
P:

d. Dx:

Gangguan

citra

tubuh

berhubungan

dengan

terpasangnya

trakheostomy tube3
15

S:
-

Klien mengatakan kepercayaan dirinya kembali

Klien tampak bergairah


Klien tampak sikap kooperatif meningkat
Klien tampak tidak gelisah lagi
pernapasan normal
Tidakadapucat

Masalah teratasi
Klien tidak ada lagi merasa harga dirinya rendah

Intervensi di hentikan.

O:

A:

P:

16

BAB III
PENUTUP
3.1.

Kesimpulan
Trakeostomi berasal dari bahasa Yunani trachea yang berarti pipa utama
jalan napas dan tomein yang berarti sayatan. Trakeostomi adalah operasi
membuat jalan udara melalui leher langsung ke trakea untuk mengatasi kaadaan
yang timbul karena kekurangan oksigen dalam pernapasan (asfiksi). Perawatan
trakeostomi bertujuan untuk membersihkan sekresi dari jalan napas,
memudahkan penyembuhan trakeostomi, meminimalkan trauma trakea/nekrosis
dan untuk mencegah infeksi.

3.2. Saran
Setelah membaca makalah kami ini, kami berharap kepada pembaca,
khususnya pada mahasiswa keperawatan dapat lebih memahami lebih dalam
mengenai perawatan trakeostomi.

17

DAFTAR PUSTAKA
Davis, FA. Understanding Respiratory System. 2007.
Doenges, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. 2000. Jakarta: EGC.
Smeltzer, C. Suzanne dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
EGC: Jakarta.
Somantri, Irman. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. 2008. Jakarta: Salemba Medika.
Adams G.C dan George, L. 1997. Hidung, Anatomi Fisiologi dan Fisiologi Terapan. Buku
Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC
Novialdi dan Azani, Surya. 2011. Hidung Telinga Tenggorokan Bedah Kepala Leher (THTKL). Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Robert H, Maisel. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC
Anymous. Trakeostomi. Universitas Sumatera Utara. Available: www. Repository.usu.ac.id.
di akses pada tanggal 30 September 2015 pukul 10:40 PM

18