Anda di halaman 1dari 9

Terapi Antibiotik Sistemik pada Perawatan Periodontitis

Abstrak
Periodontitis secara umum ditandai oleh adanya inflamasi pada jaringan penduduk gigi, yang
mengakibatkan terjadinya perpindahan epitel juctional ke arah apikal sepanjang permukaan akar
dan kerusakan yang progresif dari ligament periodontal dan tulang alveolar. Meskipun bakteri
yang terdapat dalam subgingiva dental biofilm merupakan etiologi utama dari periodontitis,
namun respon imun dari host memodulasi perkembangan kondisi baik menuju penyembuhan
maupun kerusakan. Karena sifat infeksius dari penyakit periodontitis dan hasil yang terbatas dari
terapi mekanik konvensional untuk perawatan dari bentuk-bentuk periodontitis (agresif dan
refraktori), maka penggunaan antibiotik diperlukan pada kasus-kasus tertentu. Artikel ini
memberikan pembaharuan mengenai terapi antibiotik sistemik yang digunakan dalam perawatan
periodontitis.
Penyakit periodontitis merupakan salah satu infeksi mikroba yang paling umum terjadi
pada orang dewasa. Penyakit inflamasi yang berasal dari bakteri ini mempengaruhi jaringanjaringan pendukung gigi. Ada 2 tipe penyakit periodontal : gingivitis dan periodontitis. Gingivitis
melibatkan peradangan pada batas unattached gingiva dan merupakan keadaan yang sering
terjadi dan bersifat reversibel. Sebaliknya, periodontitis ditandai dengan peradangan pada
jaringan periodontal, yang mengakibatkan terjadinya perpindahan epitel juctional ke arah apikal
sepanjang permukaan akar dan kerusakan yang progresif dari ligament periodontal dan tulang
alveolar. Periodontitis berlangsung pada fase eksaserbasi, remisi, dan latensi, sebuah fenomena
yang berkaitan erat dengan efektivitas dari respon imun host.
Klasifikasi penyakit periodontal telah berkembang dari tahun ke tahun. Dalam laporan
terbaru dari American Academy of Periodontology, dipublikasikan pada tahun 1999, berbagai
macam bentuk penyakit periodontal yang diklasifikasikan berdasarkan penyebab, tingkat
keparahan, dan lokasi penyakit.1 Sekarang para ahli mengelompokkan penyakit periodontitis
seperti generalisata dan lokalisata periodontitis kronis, generalisata dan lokalisata periodontitis
agresif, periodontitis yang berhubungan dengan penyakit sistemik, periodontitis yang berkaitan
dengan lesi endodontik, dan necrotizing ulcerative periodontitis. Dari pengelompokkan ini,
periodontitis kronis paling sering ditemukan pada populasi dewasa.

Penelitian epidemiologi telah menunjukkan bahwa 5% - 20% dari populasi Amerika


Utara menderita penyakit periodontitis generalisata yang parah.2 Prevalensi dari penyakit sangat
bervariasi dengan seks, latar belakang etnis, wilayah geografis, dan status sosial maupun
ekonomi. Selain itu, kondisi tertentu mungkin menjadi faktor predisposisi / menjadi faktor
pemberat dari penyakit periodontitis, termasuk akumulasi plak subgingival, merokok, dan
kondisi yang terkait dengan gangguan kekebalan tubuh (contoh : diabetes mellitus, AIDS). 3
Secara khusus, risiko periodontitis 2,5 6 kali lebih tinggi pada perokok daripada non perokok.4
Selanjutnya, perawatan periodontal sering terbukti kurang efektif pada pasien perokok.5
Akhirnya, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa periodontitis dapat merupakan faktor
risiko yang signifikan untuk gangguan sistemik lainnya, termasuk atherosclerosis, aspiration
pneumonia, dan preterm births.6,7
Etiologi Penyakit Periodontal
Lebih dari 500 spesies mikroba telah diidentifikasi terdapat dalam plak subgingiva,
dimana dianggap ekologi yang kompleks. 8 Dibawah pengaruh faktor-faktor lokal dan sistemik,
beberapa spesies bakteri pada subgingiva dental biofilm terdapat agen yang merupakan penyebab
utama penyakit periodontal. Akumulasi dan proliferasi dari bakteri pada poket periodontal
merupakan tahap awal dalam perkembangan lesi periodontal. Infeksi polimikrobial yang
melibatkan bakteri disebut patogen periodontal, kebanyakan bakteri gram negatif dan anaerob,
dimana bertindak sinergis. Di antara spesies ini, yang sangat berperan penting adalah
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia,
Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevo-tella intermedia, Prevotella nigrescens,
Campylobacter rectus, Eikenella corrodens dan Peptostreptococcus micros.9,10 Bakteri-bakteri
tersebut menghasilkan berbagai macam faktor virulen yang berkolonisasi pada subgingiva,
menolak mekanisme pertahanan dari host dan menyebabkan kerusakan jaringan periodontal (Gbr
1).11 Meskipun A. actinomycetemcomitans dikaitkan dengan lokalisata periodontitis agresif
(Gambar. 2a dan 2b), P. gingivalis dianggap merupakan agen etiologi utama dari periodontitis
kronis.9,12 Penelitian terbaru telah menunjukkan ada hubungan tertentu antara bakteri patogen
periodontal yang terlibat dalam proses perkembangan penyakit. Sebagai contoh adanya
hubungan yang sangat signifikan antara T. forsythia dan C. rectus pada kasus periodontitis
agresif.13 Socransky dan yang lain14 menunjukkan bahwa susunan kompleks dari bakteri P.

gingivalis, T. denticola dan T. forsythia disebut Red Complex, dimana sangat berhubungan
aktif dengan fase penghancuran pada periodontitis kronis.
Meskipun kehadiran dari patogen periodontal sangat penting untuk terjadinya penyakit
periodontitis, organisme ini tidak memadai untuk kemajuan dari proses penyakit periodontitis.
Bahkan respon imun dari host dapat memodulasi perkembangan dari penyakit periodontitis ini
pada kehancuran maupun penyembuhan.15 Berbagai mediator inflamasi yang dihasilkan oleh selsel pertahanan tubuh biasanya memberikan kontribusi untuk homeostasis jaringan. Namun,
kelebihan dari mediator tertentu seperti interleukin-1, tumor nekrosis faktor alpha, dan
prostaglandin yang menyebabkan peradangan kronis yang persisten saat kerusakan jaringan. 16,17
Bahkan mediator ini dapat mengaktifkan satu / lebih faktor degenarasi jaringan, terutama
metalloproteinase matriks, plasminogen, dan protease serin polimorfonuklear, yang dapat
menyebabkan resorpsi tulang.18,19
Baru-baru ini dikatakan bahwa virus tertentu dari golongan Herpesviridae, termasuk
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus dan Herpes simplex virus dapat berperan sebagai penyebab
penyakit periodontal.20 Kehadiran virus ini pada lesi periodontal dapat menyebabkan kerusakan
jaringan melalui proses lisis yang terjadi pada sel struktural dan kekebalan tubuh. Namun,
penelitian tambahan diperlukan untuk memastikan keikutsertaan virus ini dalam pathogenesis
penyakit periodontal.
Defisiensi Imun

Interaksi Bakteri

Modifikasi dari keadaan lingkungan

Proliferasi dari bakteri patogen periodontal

Aksi dari faktor virulen

Peningkatan respon
inflamasi

Netralisasi mekanisme
pertahanan host
Kerusakan jaringan

Kerusakan jaringan

Periodontitis

Fig 2a : Radiografi panoramik yang


menunjukkan adanya periodontitis
lokalisata agresif pada pasien usia 13 tahun

Fig 2b : Lokalisata probing yang dalam


pada pasien yang sama menunjukkan
sedikitinya plak dan kalkulus

Terapi Mekanis
Debridemen biofilm gigi secara mekanis dan eliminasi faktor iritasi lokal merupakan
dasar dari terapi periodontal awal. Penelitian longitudinal telah membuktikan efektivitas dari
cara ini, seperti scalling dan root planning, menjaga kebersihan rongga mulut pasien, dan kontrol
secara teratur untuk menghilangkan deposit.21,22 Efektivitas perawatan ini ditandai dengan
hilangnya gejala klinis, berkurangnya / hilangnya pathogen periodontal, dan kembalinya flora
bakteri yang menguntungkan. Namun, protokol perawatan ini memiliki keterbatasan. Tidak
semua pasien dan sisi lain merespon dengan merata dan menguntungkan untuk terapi mekanik
konvensional. Pengurangan efektivitas dari perawatan ini dapat dikarenakan faktor-faktor pasien
yang terkait (lokal / umum), tingkat dan sifat kehilangan perlekatan, variasi anatomi lokal,
bentuk penyakit periodontal, maupun komposisi biofilm. Mengingat sifat infeksius dari penyakit
periodontal dan hasil yang terbatas dari perawatan mekanis konvensional ini, maka penggunaan
antibiotik dibenarkan untuk bentuk-bentuk periodontitis tertentu.
Pertimbangan Umum Untuk Terapi Antibiotik
Antibiotik dapat diberikan secara lokal (segera maupun terkontrol) atau sistemik.
Meskipun terapi antibiotik lokal terkontrol memberikan penurunan yang signifikan dalam hal
efek samping yang tidak diinginkan daripada pemberian sistemik, kelemahan utama dari bentuk

terapi ini adalah sifat perbaikan klinis yang sementara; dengan terapi terkontrol, bendungan
patogen periodontal tidak benar-benar dihilangkan, dan pembentukan kembali dari kolonisasi
dapat terjadi. Artikel ini berfokus pada indikasi untuk pengobatan antibiotik sistemik. Antibiotik
sistemik yang diberikan dapat menembus jaringan dan poket periodontal melalui serum. Di sana
mereka dapat mencapai mikroorganisme yang tidak dapat dijangkau dengan instrumen skeling
dan terapi antibiotik lokal. Terapi antibiotik sistemik juga memiliki potensi untuk menekan
bakteri patogen periodontal yang berkolonisasi pada celah-celah lidah yang dalam serta daerah
yang secara klinis tidak sakit yang berpotensi menyebabkan infeksi ulang kronis. Karena itu,
terapi antibiotik sistemik memberikan keuntungan dalam pemberantasan dan pencegahan infeksi
oleh bakteri patogen periodontal yang menyerang jaringan periodontal subepitel atau yang
berkolonisasi pada daerah extradental.
Dalam menentukan proses penyembuhan dengan menggunakan terapi antibiotik sistemik,
penting untuk mempertimbangkan potensi manfaat dan efek samping. Manfaat meliputi
perawatan pada pasien yang memiliki respon terbatas terhadap terapi mekanik konvensional dan
mereka dengan beberapa daerah sakit yang menunjukkan periodontitis refraktori. Potensi risiko
meliputi berkembangnya spesies bakteri yang resisten, munculnya infeksi oportunistik atau
infeksi jamur Pseudomonas, dan reaksi alergi.23,24
Beberapa penelitian telah mengevaluasi penggunaan antibiotik untuk menghentikan atau
mengurangi perkembangan periodontitis.25-29 Pemberian antibiotik sistemik menunjukkan
kenaikan yang signifikan lebih besar pada perlekatan dan pengurangan kedalaman poket
periodontal, terlepas dari metode awal probing atau modalitas terapi (terapi antibiotik sendiri,
dalam hubungannya dengan skeling dan root planing, atau dalam hubungannya dengan skeling
dan root planing ditambah terapi bedah). Namun manfaat terapi yang diobservasi secara klinis
signifikan hanya dalam situasi tertentu. Contoh kenaikan perlekatan yang lebih besar di antara
pasien dengan periodontitis agresif dibandingkan mereka dengan periodontitis kronis. Variasi
yang luas dalam dosis dan protokol telah dipelajari dimana sulit untuk secara jelas menentukan
jenis molekul dan dosis yang paling tepat. Mengingat sangat kurangnya data pembuktian,
praktisi harus mengacu pada rekomendasi yang mengenai indikasi dan protokol yang tepat.
Menurut American Academy of Periodontology, pasien yang mungkin akan memperoleh
manfaat dari antibiotik sistemik adalah mereka yang perawatan mekanik konvensional telah
terbukti tidak efektif (yaitu orang-orang dengan periodontitis refraktori), penderita infeksi

periodontal akut (nekrosis penyakit periodontal dan abses periodontal) atau periodontitis agresif,
dan pasien kondisi medis tertentu.30 Pasien merokok juga bisa mendapatkan keuntungan dari
terapi antibiotik sistemik dalam hubungannya dengan perawatan mekanik konvensional.25
Selanjutnya periodontitis yang disebabkan oleh A. actinomycetemcomitans sering memerlukan
pengobatan antibiotik karena bakteri ini ditemukan pada semua permukaan mukosa rongga
mulut31 dan mampu menyerang semua jaringan lunak. 32 Karena bakteri ini dapat dengan cepat
berkolonisasi kembali pada poket periodontal setelah terapi mekanik yang tanpa disertai
pemberian antibiotik.33 Hal ini seiring dengan berkembangnya rekomendasi dari The French
Health Products Safety Agency.34 Namun, harus diingat bahwa efektivitas pengobatan antibiotik
tidak dapat dijamin. Hal ini mungkin berkaitan dengan kenyataan bahwa bentuk klinis yang sama
dari periodontitis dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang berbeda pada pasien yang
berbeda.
Pemilihan Antibiotik
Pemilihan antibiotik dalam praktek klinis mungkin didasarkan pada analisis sampel
mikrobiologi yang diperoleh dari daerah yang terkena.30 Namun, cara ini sering kali terbatas pada
kasus-kasus yang telah terbukti sulit diobati, karena analisis tersebut bisa mahal dan secara teknis
sulit. Oleh karena itu, lebih sering pemilihan antibiotik bersifat empiris dan berdasarkan tandatanda klinis. Antibiotik yang paling sering diresepkan untuk periodontitis disajikan pada Tabel 1.
terapi antibiotik sistemik untuk perawatan periodontal biasanya melibatkan monoterapi
berdasarkan -laktam (amoksisilin dengan atau tanpa asam klavulanat), metronidazol, tetrasiklin
(tetrasiklin, doksisiklin, minocycline), klindamisin dan ciprofloxacin.29
Tabel 1 Terapi antibiotik yang sering diberikan untuk perawatan periodontitis agresif &
refraktori
Antibiotik
Metronidazole
Doxycyline / minocycline
Clindamycine
Ciprofloxacine
Metronidazole + Amoxicillin
Metronidazole + Ciprofloxacin
Keterangan :
q.d : sehari sekali

Dosis (Dewasa)
500 mg t.i.d untuk 8 hari
100 200 mg q.d untuk 21 hari
300 mg t.i.d untuk 8 hari
500 mg b.i.d untuk 8 hari (masing-masing)
250 mg t.i.d untuk 8 hari (masing-masing)
500 mg b.i.d untuk 8 hari (masing-masing)

b.i.d : dua kali sehari

t.i.d : tiga kali sehari

-laktam, termasuk amoksisilin adalah obat spektrum luas yang sering diberikan pada
pasien periodontis untuk mengobati abses periodontal. Antibiotik ini memiliki distribusi jaringan
yang sangat baik namun konsentrasi relatif rendah pada crevicular fluid. Mengingat bahwa
beberapa patogen periodontal menghasilkan -laktamase yang dapat menginaktivasi -laktam, 35
kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat harus dipertimbangkan dengan cermat.
Metronidazol, dengan aktivitas spektrum sempit terutama menargetkan bakteri anaerob
secara ketat, telah dilaporkan dalam beberapa penelitian sebagai agen yang efektif untuk
mengobati periodontitis refraktori dimana melibatkan P. gingivalis dan / atau P. intermedia.36 Hal
ini memungkinkan untuk pencapaian konsentrasi antibakteri yang efektif di dalam jaringan
gingiva dan crevicular fluid. Pemberian metronidazole secara oral tampaknya memiliki dampak
yang kecil pada mikroflora dalam mulut dan usus.37
Tetrasiklin, termasuk doxycycline dan minocycline, aktif terhadap patogen periodontal
penting seperti A. actinomycetemcomitans; mereka juga memiliki sifat anti-kolagenase dan dapat
mengurangi kerusakan jaringan dan resorpsi tulang. 38 Meskipun tetrasiklin yang diberikan secara
sistemik mencapai konsentrasi yang relatif tinggi dalam crevicular fluid, berbagai variasi pada
pasien telah diamati.39 Perbedaan-perbedaan ini mungkin menjelaskan adanya perbedaan yang
diamati dalam respon klinis dengan pemberian tetrasiklin secara sistemik. Tetrasiklin
diindikasikan untuk infeksi periodontal dimana pathogen yang dominan adalah A.
actinomycetemcomitans; efektivitas mereka lebih terbatas dalam menangani kerusakan
periodontal yang disebabkan oleh infeksi campuran.
Klindamisin efektif terhadap bakteri cocci gram positif dan batang anaerob gram negatif,
tetapi memiliki dampak yang sangat kecil pada A. actinomycetemcomitans.40 Antibiotik ini juga
efektif dalam pengobatan periodontitis refraktori. Namun, klindamisin harus diberikan dengan
hati-hati karena memiliki risiko pertumbuhan berlebih dari Clostridium difficile, yang dapat
mengakibatkan pseudomembranous colitis.30
Ciprofloxacin

efektif

terhadap

beberapa

patogen

periodontal,

termasuk

A.

actinomycetemcomitans.41 Antibiotik ini efektif menembus jaringan periodontal yang terinfeksi


dan dapat mencapai konsentrasi yang lebih tinggi dalam crevicular fluid dibandingkan serum.
Karena host dari lesi periodontal terdiri dari berbagai macam bakteri patogen periodontal,
telah menjadi semakin umum untuk mengobati periodontitis agresif dengan kombinasi

antibiotik.26 Keuntungan dari campuran antibiotik yaitu aktivitas spektrum yang diperluas dan
dalam beberapa kasus memiliki efek sinergis. Seperti kombinasi metronidazole dan amoksisilin
untuk infeksi A. actinomycetemcomitans dan metronidazol dan ciprofloxacin untuk infeksi
periodontal campuran atau untuk pasien yang alergi terhadap amoksisilin. Dalam penelitian
terbaru, Guerrero dan teman-temannya 42 membuktikan bahwa pemberian antibiotik sistemik dari
kombinasi metronidazole dan amoksisilin, dalam hubungannya dengan perawatan nonsurgical
periodontitis agresif, secara signifikan meningkatkan hasil klinis dalam jangka waktu 6 bulan.
Metronidazole dikombinasikan dengan amoksisilin atau ciprofloxacin menunjukkan efek sinergis
terhadap A. actinomycetemcomitans.43 Sebaliknya, efek antagonis dapat terjadi antara antibiotik
tertentu, misalnya, tetrasiklin dan beberapa -lactams.44
Terapi Lainnya
Beberapa penelitian telah dikhususkan untuk penggunaan agen sistemik modulator dari
host-respon seperti obat anti-inflamasi non steroid45,46 dan obat subantimicrobial dari
doxycycline.47,48 The US Food and Drug Administration baru-baru ini menyetujui penggunaan
kapsul sistemik dari doxycycline hyclate (seperti Periostat;. CollaGenex Pharmaceuticals, Inc.,
Newton, Penn), inhibitor matrix metaloproteinase, sebagai terapi tambahan untuk skeling dan
root planing dalam perawatan periodontitis. Beberapa penelitian47,48 telah menunjukkan beberapa
manfaat yang terkait dengan penggunaan obat subantimicrobial dari doxycycline, tetapi masih
dipertanyakan, dan penggunaan terapi ini pada skeling dalam wilayah besar untuk perawatan
periodontitis kronis belum terjamin.
Selain untuk penyembuhan, terapi antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk pasien
yang sedang menjalani prosedur periodontal dan yang memiliki risiko infeksi lokal atau umum
(misalnya, pasien transplantasi atau cangkok, pasien immunocompromised, pasien dengan
patologi sistemik seperti diabetes atau arthritis), serta pasien berisiko terinfeksi focal (misalnya,
pasien pada risiko endokarditis atau pasien dengan protesa artikular).
Rekomendasi ini berlaku untuk semua jenis periodontal surgery, penempatan implan, skeling dan
root planing, probing poket periodontal, pemasangan dari fiber atau benang yang mengandung
antibiotik ke dalam poket periodontal, dan setiap pembersihan profilaksis yang sekiranya
menyebabkan perdarahan.49 Antara pasien yang sehat, tidak ada bukti yang cukup untuk

mendukung hipotesis bahwa terapi antibiotik profilaksis akan mengurangi risiko infeksi pasca
operasi.
Kesimpulan
Dalam kasus tertentu, sifat infeksius dari penyakit periodontal membenarkan penggunaan
antibiotik sebagai strategi terapi. Pasien yang mungkin memperoleh manfaat dari antibiotik
adalah mereka dengan respon yang terbatas untuk pengobatan mekanik konvensional, penderita
infeksi periodontal akut atau periodontitis agresif, dan pasien dengan gangguan medis. Antibiotik
sistemik diberikan agar dapat mencapai mikroorganisme yang tidak dapat dijangkau dengan
instrumen skeling atau terapi antibiotik lokal. Cara utama dalam terapi antibiotik sistemik untuk
perawatan periodontal didasarkan pada monoterapi, meskipun kombinasi antibiotik menjadi
lebih umum. Antibiotik yang paling sering digunakan adalah metronidazole, tetracycline,
clindamycin, ciprofloxacin dan amoxicillin. Ketika memutuskan apakah akan menggunakan
antibiotik dalam penyembuhan, hal yang terpenting adalah mempertimbangkan manfaat dan efek
samping yang tidak diinginkan. Potensi risiko yang terkait dengan terapi antibiotik sistemik
dapat diketahui, terutama yang melibatkan munculnya infeksi oportunistik mycetic dan bakteri
yang resisten. Perkembangan resistensi terhadap antibiotik oleh bakteri dalam mulut akan
dibahas pada artikel selanjutnya.