Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG BERUPA ASET TETAP

PADA SEKOLAH/UNIT KERJA/PUSKESMAS/UPTD/DINAS/BADAN/KANTOR


NOMOR :........./......./........

Pada hari ini............ tanggal........bulan...... tahun ......, bertempat di ............... kami


yang bertanda tangan di bawah ini :
1

Nama

: ................(Eselon IV/VKetatausahaan)

NIP
Jabatan
Nama

:
:
: ................(Pengurus Barang)

NIP
Jabatan

:
:

.
2
.

Menyatakan telah melakukan pemeriksaan fisik barang berupa aset tetap dengan
hasil sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisah dari Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang berupa Aset Tetap ini dibuat untuk
bahan penyusunan laporan Barang Kuasa Pengguna Barang dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
..............................

Pengurus Barang
............................

Nama Lengkap
NIP. .....................

Nama Lengkap
NIP. .....................
Mengetahui,
...............................................

Nama Lengkap
NIP. .....................
LAMPIRAN
HASIL PEMERIKSAAN FISIK BARANG BERUPA ASET TETAP
PADA SEKOLAH/UNIT KERJA/PUSKESMAS/UPTD/DINAS/BADAN/KANTOR
NOMOR :........./......./........

No.

Nama
Barang

Kode
Barang

Kuantitas Barang
Menurut
Hasil
Laporan
Cek
Barang
Fisik
KPB

Kondisi
Selisih
Baik

Diisi nama jabatan Eselon IV/V


ketatausahaan di Unit Kerja ybs

Pengurus Barang
Unit Kerja ybs

Nama Lengkap
NIP. .....................

Nama Lengkap
NIP. .....................
Mengetahui,
Diisi Kepala Unit Kerja ybs,

Rusak
Ringan

Rusak
Berat

Nama Lengkap
NIP. .....................

Anda mungkin juga menyukai